Na debatida questão da génese do delirio, Buccola hesita em affirmar com Krafft-Ebing a constante prioridade das idéas sobre as allucinações, do desvio conceptual sobre os erros sensoriaes. «A génese do delirio, escreve, não é em todos os casos nitidamente delimitada e não sabemos definitivamente se as allucinações precedem ou succedem sempre o desenvolvimento das idéas delirantes e se estes devem considerar-se tentativas de interpretação ou antes, á maneira de Samt, productos da vida psychica inconsciente»[1]. Quanto ao especial terreno sobre que assentam os delirios systematisados, é Buccola decisivo, affirmando com Weiss que elles traduzem uma invalidade mental; e este modo de vêr, apoia-o Buccola sobre o criterio etiologico, vista a preponderancia da hereditariedade na loucura systematisada, e ainda no prognostico, porque a doença é, maioria dos casos, estereotypada e insusceptivel de cura, comquanto capaz de remissões.
[1] Buccola, Sui delirii sistematisati, in Rivista di Freniatria, vol. VII.
O estudo de Buccola, que fizera na Allemanha o seu noviciado psychiatrico, foi para a sciencia italiana, adormecida sobre os conceitos francezes, a denuncía de um mundo novo a explorar. E desde logo, com effeito, um fecundo movimento de inquerito aos delirios systematisados surgiu e se affirmou por estudos de uma profundidade e originalidade imprevistas.
Pondo de parte todos os trabalhos (e são numerosos) que se limitam, como o de Buccola, a expôr ou a commentar as idéas germanicas, faltaremos sómente dos que, pela novidade dos seus pontos de vista, implicam modificações evolutivas no conceito da Paranoia. N'esta ordem de idéas são a mencionar, sobretudo, as memorias de Tanzi e Riva e de Tonnini.
O trabalho dos dois primeiros escriptores é dos mais importantes e, como vae vêr-se, dos mais originaes.
Para estes auctores Paranoia e delirio systematisado são conceitos diferentes, noções que importa não confundir: o delirio systematisado é um syndroma clinico, um grupo symptomatico apenas, ao passo que a Paranoia representa uma constituição morbida, que o atavismo explica. Exteriorisando-se as mais das vezes por um delirio systematisado, a Paranoia póde, todavia, existir sem elle; d'aqui a variedade que os auctores denominam Paranoia indifferente, isto é, desacompanhada de delirio.
O que é então a Paranoia, segundo Tanzi e Riva? De dois modos a definem e fazem comprehender estes auctores: descriptivamente, pela menção dos seus symptomas, da sua etiologia e da sua marcha; pathogenicamente, pelo exame das suas origens.
Descriptivamente definida, a Paranoia é para Tanzi e Riva «uma psychose funccional de fundo degenerativo, caracterisada por um particular desvio das mais elementares operações intellectuaes, não implicando nem uma gravissima decadencia nem uma desordem geral; que se acompanha quasi sempre de allucinações e idéas delirantes permanentes mais ou menos coordenadas em systema, mas independentes de qualquer causa occasional constatavel ou de qualquer condição morbida emotiva; que tem uma evolução nem sempre uniforme ou continua, mas essencialmente chronica; e que, em geral, não tende por si mesma para a demencia»[1].
[1] Tanzi e Riva, La Paranoia, in Rivista di Freniatria, vol. x, pag. 293.
A analyse d'esta definição, que a pathogenia tem de completar, permitte reconhecer, antes de tudo, a posição dos auctores em face das diversas doutrinas allemãs. Declarando a Paranoia uma psychose degenerativa, de marcha essencialmente chronica e sem precedentes de emotividade morbida, Tanzi e Riva excluem resolutamente do quadro da doença os delirios systematisados secundarios, que succedem á mania e á melancolia, e bem assim os agudos, admittidos pela escóla de Westphal. Constatando, além disso, a ausencia, na génese da psychose, quer de causas occasionaes apreciaveis, quer de perturbações morbidas de sentimento, os auctores affirmam a origem inconsciente do desvio intellectual, que não póde tomar-se, porque é primitivo, á conta de interpretação de estados emotivos. Emfim, declarando que a Paranoia não implica uma desordem geral, mas ideativa, não tendendo por si mesmo para a demencia, Tanzi e Riva accentuam que ella consiste n'uma degenerescencia intellectual.
Como se vê, é ao lado de Krafft-Ebing e em opposição a Schüle e a Mendel que os escriptores italianos se collocam. Mas no que elles se desviam de todos os psychiatras, assim franceses como allemães, é na affirmação da não essencialidade das idéas systematisadas na Paranoia; esta é a parte original e absolutamente imprevista da definição. Contrariamente ás idéas recebidas, o desvio ideativo que caracterisa a Paranoia não é sempre, segundo Tanzi e Riva, embora o seja na maioria dos casos, um delirio systematisado. É uma coisa diversa, em que pensaram Lombroso, creando a designação de mattoide, Maudsley, fallando de um temperamento vesanico, Moreau, traçando a zona indisdincta das fronteiras da loucura. O que é, pois? Um excesso de subjectivismo alterando fundamentalmente as relações do individuo com o mundo exterior, comprehendido o social, e tomando, n'este assumpto, radicalmente impossivel toda a justeza da critica. Lucido bastante para interpretar as coisas e os homens nas suas relações objectivas, o paranoico, uma vez em jogo a sua personalidade, vê tudo erradamente, como por interposta lente deformante. O Eu, medida de todas as coisas, é no paranoico um instrumento infiel e falso, porque vicia aquellas que o interessam, as que com elle directamente se relacionam; a egocentricidade é, pois, o essencial desvio e o incorrigivel erro do Eu paranoico. Accentuando-se de ordinario n'um delirio systematisado persecutorio, ambicioso ou erotico, elle póde ficar áquem, no dominio das idéas falsas, mas não absurdas, chimericas, mas não ainda inverosimeis ou repugnantes; d'aqui a Paranoia indifferente, que os auctores illustram de uma maneira magistral.
D'onde procede esse desvio que nenhuma causa occasional explica? Se pensarmos que a evolução intellectual da humanidade se faz no sentido de um subjectivismo decrescente, isto é, de uma subordinação cada vez maior do Eu ao mundo exterior, de que somos apenas uma parcella, o excesso de subjectivismo apparecer-nos-ha como um retrocesso, uma regressão, e o paranoico, portanto, como um documento de atavismo.
Tal é, na sua essencia, a doutrina de Tanzi e Riva a que cremos dever applicar a designação de anthropologica, porisso que, segundo ella, o paranoico é muito menos um doente, no sentido commum d'este termo, do que a revivescencia intellectual de velhos typos ancestraes da especie.
«Não é em si mesma, escrevem Tanzi e Riva, mas em relação ao tempo em que se produz, que uma idéa póde considerar-se morbida; a pathologia do conceito delirante reside sobretudo no anachronismo» [1]. E, de facto, idéas e opiniões que hoje são delirantes, foram modos de vêr correntes em épocas mais ou menos afastadas. Mas não se conclua d'aqui que é paranoico todo o homem que n'um dado assumpto pensa como o fizeram remotos antepassados.
[1] Tanzi e Riva, Loc. cit., pag. 305.
Que um negro, uma creança ou um inculto camponez tenham do Universo uma grosseira concepção anthropomorphica, nada mais natural; que a tenha, porém, um branco de maior idade e scientificamente educado, eis o que denuncía um desvio paranoico da ideação. Que um rude marinheiro analphabeto responsabilise o seu santo de um naufragio ou lhe agradeça com offerendas uma viagem feliz, não é caso para espanto; que faça o mesmo um almirante, eis o que revellaria uma ideação paranoica. As raças, as idades e as classes (que são raças sociaes) teem cada uma a sua psychologia; e é dentro d'ella e pelos principios d'ella que os conceitos teem de ser afferidos. Um homem tendo as crenças dos da sua raça, do seu paiz, da sua idade, da sua classe e do seu nivel cultural, não é um paranoico, por falsas que essas crenças sejam; para que possa fallar-se da Paranoia é preciso que uma regressão ideativa se realise.
Na parte critica do nosso trabalho insistiremos sobre este e outros pontos. Por agora resta-nos sómente resumir a documentação do atavismo paranoico, tal como a apresentam os dois illustres psychiatras.
Tanzi e Riva fazem notar em primeira linha a crença profunda e inabalavel dos paranoicos nas suas concepções delirantes, mau grado todos os raciocinios que as demonstram falsas, mau grado a evidencia dos factos, que as contradicta, e a realidade das coisas, que as choca; essa crença, inaccessivel a argumentos, superior a controversias, resistente ás suggestões do mundo objectivo, é verdadeiramente uma fé—tão integral e tão pura como a das velhas almas religiosas em face dos dogmas e das doutrinas revelladas. De uma intensidade inversamente proporcional ao seu fundamento logico, a fé paranoica não encontra hoje equivalente a não ser nos povos barbaros ou nos simples de espirito.
Um novo documento da natureza degenerativa e atavica da Paranoia encontra-se no proprio contheudo do delirio, sobretudo nas idéas de perseguição, que representam uma phase de lucta incompativel com os tempos actuaes e apenas possivel e necessaria em épocas anteriores á constituição do direito e ao reconhecimento das garantias individuaes.
Como importante caracter degenerativo e prova de que o paranoico representa um producto inferior, referem os auctores o conjuncto de anomalias psycho-sexuaes que só nos imbecis se encontram com a mesma frequencia e fórma. Indo do onanismo ao horror feminae por innumeras cambiantes, essas anomalias, se não produzem o effeito da impotencia material, tornam o paranoico inadequado ao amor e ao matrimonio. «A extracção forçada de esperma por machinas electricas, a copula imaginaria com pessoas reaes, os mysticos commercios carnaes com entes nebulosos e imaginarios representam outros tantos aspectos, escrevem os auctores, das condições de inferioridade sob o ponto de vista da existencia da especie, em que se despenha o paranoico muitas mais vezes do que qualquer outro alienado»[1].
[1] Tanzi e Riva, Loc. cit., pag. 307.
Emfim, ha na symptomatologia da Paranoia um grupo particular de factos de procedencia atavica evidente: taes são os que se designam pelas expressões syntheticas de symbolismo e allegorismo. «Os complicados arabescos, as figuras allegoricas, os gestos e altitudes cabalisticas, as interpretações phantasticas de factos naturaes, os jogos de palavras, os neologismos, e o argot individual que na Paranoia pullulam, dão ao delirio uma côr tão viva e tão grotesca, dizem os escriptores italianos, que o fazem reviver nas mais remotas phases da evolução historica da cultura. Lembram a escripta cuneifórme e hyerogliphica exprimindo material e figuradamente os conceitos abstractos, a conservação dos amuletos symbolisando as almas dos santos, a vivificação dos phenomenos naturaes, as evocações d'alemtumulo, os themas da alchimia medieval e da magia arabe, as cerimonias hyeraticas de velhos tempos, importadas do mysticismo oriental. Cada uma d'estas duas séries de factos, encontrando-se, de um lado, nos paranoicos, do outro, nos povos primitivos, exprime uma condição psychica commum»[1].
[1] Tanzi e Riva, Loc. cit., pag. 307.
Tem a data de 1884 o trabalho eminentemente original que acabamos de resumir.
A idéa de uma constituição paranoica, essencialmente degenerativa, recebe n'elle a consagração pathogenica. A Verrücktheit de Krafft-Ebing e da sua escóla é ainda um delirio systematisado, cuja primitividade, estabelecida pela clinica, não encontra uma clara interpretação; a Paranoia de Tanzi e Riva é pura e simplesmente uma degenerescencia intellectual, que a doutrina da evolução permitte comprehender. A Verrücktheit era com os allemães um conceito medico; a Paranoia, que d'elle deriva por natural desdobramento historico, tornou-se com os italianos, uma doutrina anthropologica.
Mas não se esgotou com a memoria de Tanzi e Riva, a cujas idéas, seja dito de passagem, deram a sua adhesão Amadei, Tamburini, Morselli e outros, a fecundidade original da psychiatria italiana n'estes dominios. Tres annos depois, em 1887, surge o estudo de Tonnini sobre a Paranoia secundaria—um velho thema visto a uma nova luz. De facto, não é a primitiva concepção de Griesinger que Tonnini reedita: a Paranoia secundaria do auctor italiano não é Secundäre Verrücktheit do allemão, uma psychonevrose prefaciando uma demencia, um delirio systematisado feito dos residuos ideativos da mania e da melancolia; é antes uma fórma hybrida, participando ao mesmo tempo dos caracteres da psychonevrose e da degenerescencia.
Demos, porém, a palavra ao escriptor italiano: «A Paranoia secundaria diz elle, é uma psychopatia que se affirna por delirio e caracter paranoico mais ou menos accentuados sobre um fundo de debilidade mental invasora, como terminação de uma psychonevrose que, desarranjando o equilibrio de um cerebro já de si invalido, reforça processo degenerativo, abreviando-lhe a evolução e concentrando n'um mesmo individuo os caracteres de um série pathologica»[1].
[1] Tonnini, La Paranoia Secundaria in Rivista di Freniatria, vol. XIII, pag. 61.
Como d'esta definição se vê, a Paranoia secundaria implica uma inicial degenerescencia, uma invalidade mental primitiva, que a psychonevrose; mania ou melancolia, não faz senão aggravar e tornar manifestas. Sem a intervenção accidental da psychonevrose, a degenerescencia, menos avançada que na Paranoia primaria, não se accentuaria n'um delirio systematisado; dado, porém, o abalo maniaco ou melancolico, pronuncia-se o estado degenerativo por um complexo symptomatico especial em que ha concepções delirantes e tendencias para a demencia.
«Estabelecido, diz Tonnini, que uma psychonevrose por recessivas evoluções morbidas produz a degenerescencia (Paranoia primaria) n'um ou mais individuos da especie, póde admittir-se que a Paranoia secundaria representa n'um só individuo o que faz a psychonevrose na especie. A Paranoia secundaria seria o resultado tardio (Paranoia tardia) de uma disposição precedente, apressado por uma doença mental qualquer, as mais das vezes de base affectiva. Segundo este conceito, a Paranoia secundaria não seria, como se pretende, uma psychonevrose que, caminhando para a demencia, deixa observar systematisadas as idéas falsas da mania ou da melancolia cessantes; ao contrario, a Paranoia secundaria offereceria um terreno degenerativo, naturalmente ligeiro em si mesmo, não chegado ainda ao de dar por maturidade propria o producto da Paranoia genuina; sobre este terreno, em si mesmo degenerado, a apparição de uma psychonevrose traria um profundo desequilibrio a um espirito já invalido, occasionando a manifestação de um processo com apparencias degenerativas, que por si só talvez se não accentuasse. Aconteceria, n'uma palavra, como nas fórmas de Paranoia illustradas por Leidesdorf, que se originam em graves doenças da infancia, em traumatismos, etc., e nas quaes, todavia, é necessario admittir uma predisposição, porque, na grande maioria dos casos, nem os traumatismos, nem as doenças infantis ou outras determinam ulteriormente a apparição da Paranoia. Por maioria de razão, uma doença mental como a mania ou a melancolia poderá determinar o apparecimento de uma doença affim, baixando os poderes de critica, introduzindo o elemento allucinatorio e guiando á demencia, que terá sempre o caracter paranoico. O exhaurimento cerebral psychonevrotico (demencia) n'um terreno mais ou menos degenerado produz o fructo hybrido da Paranoia secundaria, que não é a verdadeira demencia, mas tem alguma coisa da demencia e da Paranoia»[1].
[1] Tonnini, Loc. cit., pag. 60.
Tal é a doutrina da Paranoia secundaria, segundo Tonnini,—profundamente diversa, repetimol-o, da theorisação de Griesinger.
Vejamos agora como o alienista italiano documenta a sua tão original concepção.
Fazendo da Paranoia secundaria uma fórma hybrida, Tonnini procura demonstrar que ella não é uma psychonevrose genuina e que não é tambem uma degenerescencia pura e simples, mas participa dos caracteres de uma e de outra.
Que não é uma psychonevrose genuina, demonstram-no segundo o escriptor italiano, tres ordens de razões: a primeira, não faltar nunca ao delirio o ar extranho da Paranoia e os neologismos, que são seus habituaes companheiros; a segunda, ser ás vezes o delirio muito menos a continuação do que se gerou durante a mania ou a melancolia precedentes, do que um delirio novo procedente de disposições paranoicas, como se vê n'um caso, que o auctor publica, de delirio exaltado succedendo á melancolia; terceira, emfim, a impossibilidade muhas vezes constatada de fazer-se um diagnostico differencial entre a Paranoia secundaria e a Paranoia primaria, a não ser pela consulta dos anamnesticos.
Que a Paranoia secundaria não é uma degenerescencia pura e simples, resulta das seguintes considerações: a primeira é a presença do elemento affectivo, de expansão ou depressão, que falta na Paranoia primaria, evidentemente degenerativa; a segunda é a marcha e terminação, que são diversas das observadas na Paranoia primaria; a terceira, emfim, refere-se á hereditariedade que é sempre menos pesada na Paranoia secundaria que na primaria.
 conclusão geral do trabalho de Tonnini é esta: «Não sendo uma psychonevrose genuina, nem uma pura degenerescencia, a Paranoia secundaria compendia e resume n'um mesmo individuo os elementos d'estes dois processos, Constitue um traço de união entre elles e demonstra que os estados morbidos, como todos os factos naturaes, se não sujeitam a uma rígida classificação, mas teem entre si relações variaveis, que podem verificar-se associadas n'um mesmo typo pathologico»[1].
[1] Tonnini, Loc. cit., pag. 67.
* * * * *
Poderiamos, sem grave inconveniente, suspender n'este ponto a parte historica do nosso estudo, por isso que só a França, a Allemanha e a Italia teem no assumpto que nos occupa litteraturas psychiatricas originaes; completal-a-hemos, todavia, por uma ligeira noticia dos trabalhos inglezes, norte-americanos e russos.
A psychiatria ingleza, orientada n'um sentido eminentemente analytico e, sobretudo, caracterisada pela investigação minuciosa dos symptomas e das causas, tem-se conservado quasi sempre alheia aos problemas de pathogenia que tão apaixonadamente sollicitam os paizes continentaes.
A noção de monomania, com a significação que lhe davam Esquirol e os seus discipulos, foi propagada na Inglaterra por Prichard, que a definia nos seguintes termos: «A monomania ou loucura parcial é caracterisada por uma illusão particular ou erronea convicção do intendimento, determinando uma aberração do juizo; o monomaniaco é incapaz de pensar correctamente sobre objectos relacionados com a sua illusão especial, embora sobre outros assumptos não manifeste apreciaveis desordens do espirito»[1].
[1] Prichard, Treatise on Insanity, 1833.
Mercê dos escriptos classicos de Hack Tuke e Bucknill, o termo monomania, começou em 1858 a ser substituido pela expressão delusional insanity, hoje correntemente empregada para indicar os delirios systematisados. Mas a designação nova não implica uma pathogenia definida, porque o termo delusion significa apenas concepção falsa ou idéa delirante, sem referencia a origem. Segundo Tuke e Bucknill, a delusional insanity poderia ser secundaria, como algum tempo pretendeu Griesinger. É o que manifestamente exprimem estas palavras: «A concepção falsa (delusion) é muitas vezes o ultimo symptoma na morbida successão dos phenomenos mentaes; ella póde ser, com effeito, o reflexo de uma emoção, e, embora estrictamente signifique desordem intellectual, póde ser o resultado e o mero symptoma de uma desordem de sentimentos. Na verdade, a loucura affectiva (emocional insanity) não raro termina por uma perturbação conceptual (delusional disorder)»[1]. Explanando esta passagem, que tem a data de 1879, os auctores apresentam como exemplos de delusional insanity casos que poderiam entrar no grupo germanico da Paranoia secundaria.
[1] H. Tuke and Bucknill, A Manual of Psychological medicine, 4.º ed., pag. 204.
Sob o ponto de vista pathogenico, Maudsley conservou-se fiel á tradicção dos seus predecessores inglezes, como o demonstram estas palavras da Pathologia do Espirito: «Comquanto a monomania intellectual succeda muitas vezes á mania aguda, nem sempre isto acontece; por vezes este desarranjo do espirito desenvolve-se primitivamente e de um modo progressivo, como exaggero de um defeito fundamental do caracter»[2].
[2] Maudsley, Pathologie de l'Ésprit, trad. fr., pag. 441 (1883).
O que em Maudsley se encontra de verdadeiramente notavel com relação ao assumpto que aqui versamos, é a descripção que elle faz, sob o nome de nevrose vesanica, da Paranoia sem delirio de Tanzi e Riva. Os portadores d'esta nevrose ou temperamento louco, de origem sempre hereditaria, são seres originaes e excentricos, de um grande egoismo, de uma excessiva vaidade, seres desequilibrados, que, não delirando, constituem, todavia, alguma coisa de extranho no meio social a que se não subordinam, antes constantemente chocam.
Em Clouston, cujas interessantes Lições remontam a 1883 e tiveram nova edição em 1887, a delusional insanity apparece como synonimo de monomania ou monopsychose. Buscando as origens da doença, Clouston encontra-lhe quatro: a predisposição individual, a mania aguda, as intoxicações e traumatismos, e, por ultimo, as sensações falsas. Como se vê, a delusional insanity é tanto um delirio systematisado primitivo como secundario, tanto essencial, como apenas symptomatico.
O que em Clouston merece attenção é a sua maneira de definir a delusion ou conceito delirante á maneira dos italianos, isto é, fazendo intervir o criterio evolutivo. «A educação, a idade, a classe e mesmo a raça, até um certo ponto, determinam se uma crença errada é ou não um conceito delirante»[1]. Assim, a noção morbida, a idéa pathologicamente falsa (insane delusion) deve definir-se «uma crença n'aquillo que seria inacreditavel para gente da mesma classe, educação e raça da pessoa que a expressa»[2].
[1] Clouston, Clinical lectures on mental diseases, 2º ed., pag. 243.
[2] Clouston, Obr. cit., pag. 244.
Na America do Norte, Spitzka[3], servindo-se do termo monomania, expõe em 1883 a doutrina da Paranoia, tal como a comprehendem alguns alienistas allemães, assignalando-lhe uma origem primitiva e fazendo-a assentar sobre um fundo de fraqueza mental. Na classificação dos delirios, que divide em expansivos e depressivos, reconhece as variedades descriptas por Krafft-Ebing, excepto a processo-maniaca.
[3] Spitzka, A Manual of Insanity, 1883.
No mesmo anno, Hammond[4] occupa-se dos delirios systematisados, sem, todavia, se pronunciar sobre a sua pathogenia.
[4] Hammond, A Treatise on Insanity, 1883.
Não conhecemos, senão por ligeiras noticias de Tanzi e de Séglas, a litteratura russa da Paranoia. A julgar por essas noticias, não é ella nem mais abundante, nem mais original que a ingleza e a norte-americana.
Parece que os mais importantes trabalhos são os de Rosenbach, em 1884, e de Greidenberg, em 1885.
O primeiro d'estes auctores sustenta, como a maioria dos allemães, a génese expontanea dos delirios paranoicos, que teem por base a debilidade mental. As illusões e allucinações seriam secundarias e não primitivas na evolução d'estes delirios. As idéas de grandeza não derivariam, por um processo logico, das idéas de perseguição, mas seriam contemporaneas destas; de resto, o exaggero da personalidade, que as idéas ambiciosas põem em relevo, está já indicado nas idéas de perseguição.
O segundo dos auctores citados reconhece uma Paranoia allucinatoria aguda, em que distingue duas variedades: uma hereditaria, e outra adquirida, asthenica. Esta seria a mais frequente, e terminar-se-hia quer pela cura, quer pela demencia, quer por um certo grau de enfraquecimento cerebral.
SEGUNDA PARTE
EXAME CRITICO DO CONCEITO DE PARANOIA
METHODO A SEGUIR
Dados resultantes do estudo historico dos delirios systematisados—Exame critico dos conceitos clinicos de Delirio Chronico e de Verrücktheit aguda e secundaria—Determinação final do conceito anthropologico de Paranoia.
Todo o extenso caminho ascensional até agora andado nos apparece, da altura attingida, como uma linha de ideação que, partindo do exame dos delirios systematisados, se dirige para o conhecimento da constituição intellectual dos delirantes.
Nas phases iniciaes da sciencia e quando ainda um exclusivo criterio symptomatico a orienta, é cada delirio uma doença—que se chama melancolia, monomania intellectual, lypemania, delirio de perseguições ou megalomania, segundo as modalidades clinicas de fixidez, de extensão, de contheudo ou de marcha das idéas delirantes. Mais tarde, a preponderancia do criterio etiologico, imposto á psychiatria pelo genio incomparavel de Morel, modifica e alarga a visão do assumpto, fazendo pensar no terreno especial de que as concepções falsas emergem; não ha então tantas doenças distinctas quantos os delirios, mas, formada pela convergencia da noção symptomatica de delirio e do conceito causal de predisposição, uma só doença de variaveis aspectos clinicos, successivamente denominada loucura hypocondriaca, delirio chronico, loucura parcial, delusional insanity e Verrücktheit. Emfim, a tentativa de explicar pela doutrina geral da evolução psychica a natureza da predisposição delirante origina o conceito de Paranoia como expressão de um desvio regressivo, de uma constituição atavica da intelligencia.
Analyse, synthese e interpretação pathogenica—taes foram, pois, na marcha historica do assumpto que nos occupa, as étapes seguidas pelo espirito scientifico.
Mas esta linha evolutiva, que abstractamente nos apparece rectilinea, foi na realidade irregular e ondulante. Conhecidos, á maneira de dois pontos, o primeiro e o ultimo termo das séries de doutrinas, traçamos entre elles a mais curta distancia, como se a filiação das idéas se houvesse dado n'um mesmo cerebro; na verdade, porém, as theorias nasceram, como vimos, em litteraturas diversas, independentes por vezes e accusando cada qual o genio particular e as tendencias especiaes da respectiva nacionalidade. Assim, por exemplo, quando ainda o pratico espirito francez se occupava em fazer pelas pennas de Lasègue e de Foville a minuciosa descripção clinica dos delirios systematisados de perseguição e de grandezas, já o cerebro allemão, que os tinha entrevisto, prematuramente lhes assignalava pela voz de Griesinger urna hypothetica pathogenia. Por outro lado, dentro do mesmo pais, potentes organisações intellectuaes quebraram por bruscos saltos de genio o parallelismo entre as evoluções logica e chronologica das idéas, misturando assim n'um dado momento, como vimos succeder em França com Morel, o espirito de analyse e a tendencia synthetisadora. Emfim, o inevitavel desejo de explicar, coevo da humanidade, indisciplinada e temerariamente semeou de fragmentarias notas pathogenicas o proprio periodo analytico do nosso thema, como se viu em Lasègue e em Foville, tentando filiar n'uma autoobservação consciente as idéas delirantes.
É, pois, por um artificio do espirito que figuramos como perfeitamente definidas e succedendo-se rectilineamente as phases evolutivas da questão que nos occupa. Mas esse mesmo artificio, aliás necessario e legitimo, está indicando que a historia, não sendo aqui, como as sciencias exactas, uma simples exposição chronologica dos erros e illusões que precedem a conquista definitiva da verdade, mas uma complicada e suggestiva revista de opiniões, carece de ser completada pela critica. Já no que apenas parece uma núa e secca exhibição de doutrinas, o espirito critico intervem, procurando no labyrintho de contradictorias affirmações a filiação das idéas; é preciso, comtudo, que elle se affirme ainda mais larga e mais activamente, julgando as theorias e os pontos de vista individuaes ou de escóla em face dos factos clinicos e dos principios de psychologia normal e pathologica.
Eis o que explica a necessidade d'esta segunda parte do nosso trabalho.
Acceitando nos seus traços fundamentaes a doutrina anthropologica da Paranoia—inevitavel corollario da theoria geral da evolução psychica—tentaremos demonstrar, aqui, que ella explica todos os factos e synthetisa todas as verdades incompletas das doutrinas que a precederam; n'este sentido reforçaremos e ampliaremos com novos dados e novos pontos de vista a argumentação dos psychiatras italianos.
Antes, porém, uma tarefa se nos impõe: a de examinar as questões do Delirio Chronico e das variedades aguda e secundaria da Verrücktheit, sobre as quaes são ainda hoje em França e na Allemanha tão vivos e accesos os debates como antes dos trabalhos italianos que, uma vez comprehendidos, deveriam tel-os, a meu vêr, definitivamente encerrado.
I—O DELIRIO CHRONICO
A etiologia; a marcha; o prognostico—Confronto com os delirios polymorphos—A passagem do periodo persecutorio ao ambicioso não e vulgar; a passagem á demencia é excepcional—O delirante chronico é um degenerado; importante observação pessoal—A prognose dos delirios polymorphos é muitas vezes a do Delirio Chronico—Dois conceitos de Delirio Chronico no espirito de Magnan; génese do segundo.
O delirio chronico de evolução systematica, tal como nas paginas, anteriores o descrevemos, não é no espirito de Magnan uma formula eschematica ou uma abstracta construcção destinada a fazer comprehender um certo grupo de factos, mas uma doutrina concreta que a observação não faria senão confirmar.
Recordemos que duas circumstancias—uma d'ordem etiologica, outra de natureza symptomatico-evolutiva, caracterisam a psychose: a primeira consiste em que ella ataca na idade média da vida individuos até então perfeitamente normaes, embora predispostos; a segunda, era que ella segue na sua marcha quatro periodos distinctos, succedendo-se n'uma ordem invariavel—o de incubação, o de perseguições, o megalomano e o demencial.
Pelo que respeita á primeira d'estas caracteristicas, diz Magnan: «O delirio chronico fere em geral na idade adulta individuos sãos de espirito, não tendo até então apresentado nenhuma perturbação intellectual, moral ou affectiva. Insisto sobre este facto que tem sua importancia, por isso que por esta particularidade os delirantes chronicos se separam immediatamente dos hereditarios degenerados, que desde a infancia apresentam perturbações que os fazem reconhecer»[1]. Em relação á marcha dos symptomas não é menos explicito o medico de Sant'Anna: «Estes periodos (incubação, delirio de perseguições, megalomania e demencia) succedem-se, diz elle, irrevogavelmente do mesmo modo, de sorte que póde excluir-se do delirio chronico todo o doente que d'emblèe se torna perseguido ou megalomano, ou que, primeiro ambicioso, vem a ser depois perseguido»[2].
[1] Magnan, Obr. cit., pag. 236.
[2] Magnan, Obr. cit., pag. 237.
Os delirios systematisados que pela etiologia ou pela marcha se desviam dos severos moldes traçados, ou são meros symptomas de uma affecção mental definida ou, se essenciaes, traduzem e denunciam a degenerescencia psychica, merecendo n'este ultimo caso os nomes de polymorphos ou multiplos, em attenção ao seu contheudo, de delirios d'emblèe, em vista da sua brusca apparição, ou ainda de delirios degenerativos, olhando á etiologia. Derivada d'estas, mas de uma alta importancia pratica, existe ainda, segundo Magnan, uma nova caracteristica differencial entre os delirios polymorphos e o Delirio Chronico: emquanto este é absolutamente incuravel, comportariam aquelles, na maioria dos casos, um prognostico discretamente favoravel, pois que, expressões de um desequilibrio mental, podem desapparecer, embora possam tambem recidivar.
Estamos, como se vê, em face de uma doutrina clara, precisa, de contornos bem definidos e de uma estructura mathematicamente regular. Isto nos facilita a critica.
É indiscutivel a existencia de doentes que, durante algum tempo inquietos, preoccupados e irritaveis, cahem a seguir no delirio de perseguições, de que passam, decorridos annos, para o de grandezas, acabando pela demencia. Até ao segundo d'estes quatro periodos da evolução morbida, não differem taes doentes dos perseguidos de Lasègue e de J. Falret, que tambem passam, antes de constituido e systematisado o delirio, por uma phase preparatoria de concentração e de inquietude mental; o que os separa d'estes é a ulterior passagem ao delirio ambicioso, já observada por Foville, e, por fim, á demencia. Ora, se esta passagem é, como pretende Magnan, fatal e necessaria, só o Delirio Chronico é nosographicamente legitimo: se, ao contrario, ella é fortuita e precaria, a legitimidade nosographica pertence ao Delirio de perseguições.
O que diz a observação clinica? Vamos vêr que o seu depoimento está longe de ser favoravel a Magnan.
Pelo que respeita á passagem do delirio de perseguições ao de grandezas, affirmou J. Falret que ella não só hão é constante, mas está longe de ser vulgar, pois apenas se realisa n'um terço dos casos; pelo seu lado, Krafft-Ebing assegura tambem que uma tal transição se observa sómente n'um terço dos casos de Verrücktheit, isto é, do conjuncto dos delirios systematisados de evolução chronica; e Christian pretende mesmo que nunca attingem a megalomania os perseguidos cujo delirio se alimenta exclusivamente de perturbações da sensibilidade genital. A longa experiencia d'estes alienistas garante a realidade das suas affirmações; de resto, são conhecidos em todos os velhos manicomios alguns casos de delirio de perseguição durando vinte, trinta e mais annos e terminando pela morte do doente, sem que em tão largo periodo tenham surgido idéas ambiciosas.
Mas, se nos perseguidos a passagem ao delirio de grandezas está longe de ser constante, nos perseguidos-megalomanos a queda na demencia é um facto excepcional. Feriu, com effeito, em todos os tempos a attenção dos alienistas francezes a extrema resistencia dos delirantes systematicos á dissolução mental que é o termo vulgar das outras vesanias; e os observadores allemães e italianos consideram mesmo tão caracteristico este facto do não abaixamento de nivel intellectual na Verrücktheit e na Paranoia que, como vimos, o fazem intervir na propria definição da psychose. Por nossa parte, alguns casos conhecemos de paranoicos, perseguidos e perseguidos-megalomanos, tendo mais de vinte annos de delirio e mais de cincoenta de idade, em que nenhuma decadencia mental se observa. Um d'esses casos é um official reformado do exercito que conhecemos em delirio ha, pelo menos, vinte e dois annos, e que ha quatorze se encontra no manicomio do Conde de Ferreira; são tão inexcediveis as subtilezas da sua dialectica quanto cheias de finura e de ironia as suas criticas sobre os acontecimentos politicos, que elle segue e interpreta sob um criterio de perseguido-ambicioso. Muitos annos de delirio systematisado são impotentes, no dizer de grande numero de observadores, para provocar a demencia; e, se esta excepcionalmente apparece, é antes aos progressos da idade ou a uma psychonevrose intercorrente que deve attribuir-se.
Resumindo: não é fatal, nem mesmo vulgar a passagem ao delirio ambicioso nos perseguidos que, aliás, incubaram o seu delirio; é excepcional a terminação pela demencia, quer dos perseguidos, quer dos megalomanos, quer, emfim, dos systematisados que passaram n'uma longa evolução vesanica pelas successivas phases persecutoria e ambiciosa.
O perseguido-megalomano-demente é, pois, menos commum que o perseguido, tal como vem sendo descripto desde Lasègue e J. Falret; pelo que, fazer do Delirio Chronico um typo destinado a conter o Delirio de perseguição, seria inverter abusivamente as noções recebidas em nosologia, tornando especie o que é apenas variedade.
Examinada a questão do lado da marcha dos symptomas, encaremol-a do ponto de vista da etiologia.
Como foi dito, o delirante chronico não é, no dizer de Magnan, um degenerado: póde ser um predisposto, mas não é um candidato á loucura; póde ter antecedentes hereditarios, pois que a hereditariedade radia sobre todas as doenças mentaes, mas não apresenta até á invasão do delirio o desequilibrio caracteristico dos degenerados. O delirio d'estes é sempre polymorpho, d'emblèe, frouxamente systematisado, não tendo a longa duração do delirio chronico, nem o seu córte regular em periodos de irrevogavel successão.
Esta maneira de vêr, em radical opposição com as affirmações dos psychiatras allemães e italianos sobre a Verrücktheit e a Paranoia (em que o delirio chronico de Magnan, como todos os delirios systematisados, se acha contido) merece ser examinada.
É evidente que uma critica profunda d'este novo aspecto da questão só póde fazer-se discutindo a noção da degenerescencia, que não é identica para todos os psychiatras, que não tem o mesmo alcance em todos os livros e que representa para o medico de Sant'Anna um grupo de factos muito diverso do que representa para Krafft-Ebing ou para Tanzi e Riva, por exemplo. Ulteriormente examinaremos este assumpto. Notemos, porém, desde já que J. Séglas combateu vivamente, em nome da observação clinica, a etiologia de Magnan, referindo casos de Delirio Chronico em doentes portadores de estygmas physicos da degenerescencia; que Legrain, discipulo de Magnan, admitte a possibilidade da evolução caracteristica do delirio chronico nos degenerados hereditarios; que Respaut, outro discipulo de Magnan, descreve um caso de delirio chronico n'um epileptico impulsivo; que Dericq considera aptos a realisarem o delirio chronico os proprios fracos de espirito (degenerados inferiores, na technologia da escóla de Sant'Anna); emfim, que Marandon de Montyel, acceitando a doutrina de Magnan emquanto á evolução do Delirio Chronico, se afasta resolutamente do mestre emquanto á etiologia, affirmando que grande numero de delirantes chronicos se fazem notar desde a infancia ou desde a juventude por anomalias de caracter, que Magnan reputa indicios seguros da degenerescencia e que não desdizem da pesada herança que muitas vezes incide sobre estes doentes.
Por nossa parte, cremos dever apontar um caso clinico de observação pessoal que póde juntar-se aos de Séglas.
Trata-se de um antigo empregado commercial, celibatario, tendo actualmente 45 annos de idade, e a quem já em outra publicação nos referimos. O periodo de incubação delirante, a que accidentalmeme assistimos, mercê das relações que então mantinhamos com um irmão, remonta a 1878; no anno immediato o delirio de perseguições achava-se installado, fazendo-se acompanhar de allucinações auditivas e provocando da parte do doente reacções violentas: chamavam-lhe, na rua e nos cafés, pederasta, onanista, devasso, ao que elle respondia aggredindo os suppostos insultadores. Refugiando-se successivamente em casas de amigos, em pequenos hoteis e em hospitaes particulares, o doente veiu, por fim, a dar entrada no manicomio do Conde de Ferreira, em abril de 1883, apresentando então, de mistura com o delirio de perseguições, idéas ambiciosas que apenas exhibia em cartas e só um anno depois começou a exteriorisar oralmente: tinha descoberto um novo systema do mundo, pretendia reformar toda a sciencia astronomica e todo o systema social; as perseguições soffridas e a sequestração, o mais infame de todos os crimes até hoje praticados, vinham-lhe do Papa, que assim defendia os dogmas christãos, e do Rei, que defendia a ordem social existente. Lentamente, as idéas ambiciosas foram dominando o delirio de perseguições, que hoje se alimenta exclusivamente no prolongamento da sequestração; livre, este doente seria o typo perfeito do megalomano.
Eis aqui um caso a que nada parece faltar do que Magnan exige para o diagnostico do Delirio Chronico: iniciada aos 30 annos n'um individuo apparentemente são, que era um bom guarda-livros, que sustentava a mãe, que mantinha regulares relações sociaes, que se governava financeiramente bem, a psychose atravessou, na successão assignalada por Magnan, os periodos de incubação, de perseguições e de megalomania, sem a presença episodica de idéas hypocondriacas, eroticas ou outras que podessem fazer pensar n'um delirio polymorpho. Pois bem; este doente é um degenerado incontestavel, ainda para os que acceitam a mais estreita noção da degenerescencia. A hereditariedade é n'elle convergente e das mais pesadas: o pae, prematuramente morto, foi um louco moral; a mãe, de uma fealdade pathologica, morreu em estado de demencia senil aos 70 annos; um tio materno é disforme; um outro tio materno, mal dotado de sentimentos de probidade, passa por ter feito uma fallencia fraudulenta; um irmão, prematuramente morto de tuberculose, foi um louco moral, dipsomano, bulimico e de uma vaidade exaggerada; emfim, uma irmã, louca moral e impulsiva, prostituiu-se. Na historia pregressa do nosso doente figura uma febre typhoide grave na puberdade. Apparentemente ponderado, elle foi sempre, no dizer dos seus intimos, de uma susceptibilidade excessiva, de um grande orgulho; entregava-se a leituras para que não tinha preparação e evitava o commercio das mulheres. Como estygmas physicos, apresenta o nosso doente hypospadias e uma notavel asymetria facial.
Este caso, que em nossa propria experiencia é o mais nitido, senão é mesmo o unico de um delirio paranoico offerecendo a evolução precisa e irrevogavel da entidade de Magnan, longe de confirmar as idéas d'este psychiatra em materia de pathogenia, infirma-as eloquentemente.
Encaremos agora a duração e prognose comparadas do Delirio Chronico e dos delirios polymorphos.
Como foi dito, na doutrina de Magnan a demencia faz parte do Delirio Chronico a titulo de phase terminal da sua evolução; é dizer que a psychose se installa definitivamente e o seu prognostico é sempre infausto. Ao contrario, os delirios polymorphos teriam por habituaes sahidas a cura e, menos vezes, a demencia precoce, seriam de uma duração limitada e comportariam, portanto, um prognostico discretamente benigno. Será isto absolutamente exacto? Responde negativamente a clinica. De facto, se muitas vezes se obtem a cura dos delirios multiformes e se, algumas outras, uma demencia vem precocemente fechar a sua evolução, não é menos verdade que ha, ao lado dos que assim terminam, um formidavel numero de casos de uma duração perpetua, tendendo, se tendem, para a demencia tão lentamente como o Delirio Chronico. Os proprios discipulos de Magnan o reconhecem; e Legrain não hesita em descrever delirios polymorphos ou degenerativos de marcha essencialmente chronica. É, de resto, o que a experiencia nos ensina: ou se fixem n'um pequeno numero de idéas ou percorram toda a gamma dos conceitos morbidos, ha degenerados que deliram perpetuamente. Como distinguil-os prognosticamente dos delirantes chronicos? O invariavel e tranquillisador ça guérira de Magnan e dos seus discipulos em face dos delirios d'emblèe, reserva-nos por vezes decepções crueis; muitos casos conheço, por minha parte, em que ça n'a jámais guéri. De resto, as pretendidas curas dos delirios systematisados não são, as mais das vezes, senão apparentes, quer porque o doente esconde as suas concepções para obter a liberdade, o que não é excessivamente raro nos manicomios, quer porque, desapparecendo realmente as idéas morbidas, subsiste a disposição a creal-as de novo, isto é, subsiste a mentalidade paranoica—a verdadeira doença, no fundo.
Que Magnan tenha podido descriminar nos delirios systematisados evoluções diversas e justificativas de sub-grupos clinicos do que em França se chama a Loucura Parcial e na Allemanha a Verrücktheit, é perfeitamente incontestavel; que elle tenha proseguido com rara sagacidade analytica estudos anteriores sobre a successão dos delirios n'um mesmo alienado, é tambem indiscutivel; mas que o Delirio Chronico, tal como nos ultimos annos o descreve, seja uma especie morbida e um grupo nosologico bastantemente differenciado—pela evolução, pela pathogenia e pelo prognostico—dos delirios systematicos dos degenerados, eis o que não póde acceitar-se.
Fechariamos aqui a nossa analyse da pretendida psychose de Magnan, se não crêssemos dever insistir n'um ponto, só ao de leve tocado na parte historica d'esta monographia: que anteriormente á concepção actual do Delirio Chronico existiu no espirito de Magnan uma outra, a exposta por Gérente, mais conforme com a realidade clinica e mais proxima da Verrücktheit de Krafft-Ebing.
É certo que, quando na Sociedade Medico-Psychologica Séglas punha em evidencia as contradições entre as duas doutrinas, citando trabalhos dos discipulos de Magnan, este se defendeu declinando a responsabilidade de taes trabalhos e cathegoricamente affirmando que aos respectivos auctores concedera sempre a mais inteira independencia. Ora, sem de modo algum pretendermos que o medico de Sant'Anna imponha os proprios pontos de vista aos seus discipulos, é licito acreditar que estes os acceitam e propagam nos seus escriptos. Não é só Gérente que n'uma these de 1883, escripta no serviço da admissão e feita de casos clinicos ahi colhidos, expõe, sob a designação de Delirio Chronico, uma doutrina que em pontos capitaes se oppõe á que Magnan apresentou em 1887 á Sociedade Medico-Psychologica e reeditou em 1893 no seu livro de Lições Clinicas. N'um trabalho publicado em 1884, Boucher procede como Gérente, chamando aos delirantes chronicos predispostos mal equilibrados, declarando que toda a etiologia do Delirio Chronico reside na hereditariedade, e constatando n'um caso de Delirio Chronico, diagnosticado pelo proprio mestre, anomalias de caracter degenerativo na evolução da infancia; e, n'um artigo publicado já em 1889, o meu collega Magalhães Lemos, que aliás viveu perto de dois annos na intimidade scientifica de Magnan, descreve como exemplar clinico frustre de Delirio Chronico um caso que se iniciou por idéas ambiciosas de colorido erotico. E nenhum dos escriptores que acabamos de citar se declara em opposição com o mestre, antes crê cada um interpretal-o; nem descobrindo signaes de degenerescencia nos portadores do Delirio Chronico, nem achando possivel a inversão evolutiva das phases habituaes d'esta psychose, pensa qualquer d'elles afastar-se da mais pura orthodoxia d'escóla. Tendo seguido o ensino de Sant'Anna e conhecendo as idéas de Magnan, Bajenoff escrevia tambem em 1885 que o Delirio Chronico é o equivalente da Verrücktheit e da Paranoia.
A inevitavel conclusão a tirar d'estes factos é que realmente no espirito de Magnan o conceito de Delirio Chronico se modificou a ponto de apparecer-nos duplo á distancia de alguns annos. Infelizmente, o actual não vale o antigo.
Mas, porque passou Magnan da larga concepção de 1883 para a de hoje, tão estreita, tão geometrica e tão rígida que os factos se lhe não acommodam? Tornando a degenerescencia como synonimo de desequilibrio, o medico de Sant'Anna estabeleceu como dogma fundamental que o degenerado só póde delirar de um modo conforme a esse desequilibrio: o seu delirio tem de ser, quanto á génese, improvisado; quanto á marcha, irregular e descontinuo, ora remittente, ora intermittente; quanto ao contheudo, caleidoscopico e multiforme; quanto á duração, ephemero ou pelo menos curto, porque a mesma persistencia seria um equilibrio; emfim, quanto á associação das idéas, de uma frouxa systematisação, porque esta, quando completa, representa uma demorada concentração d'espirito, incompativel com a ideação salturaria do degenerado. Pertencem, pois, á degenerescencia os delirios d'emblèe, os polymorphos, os agudos e sub-agudos e, por fim, os que não revellam senão uma fraca tendencia á systematisação. Os não-degenerados só podem delirar de um modo diametralmente opposto: o seu delirio tem de ser preparado, incubado; de marchar por étapes de irrevogavel successão; de durar a vida do doente; de circumscrever-se a um numero limitado de idéas; de ser, emfim, contínuo e francamente systematisado. O Delirio Chronico é a antithese completa e integral do delirio dos degenerados e só n'estas condições póde subsistir em face da doutrina; o conceito de 1883 dissociou-se, pois, não em vista dos factos, mas da theoria, passando o que n'elle havia de eschematico a beneficio do Delirio Chronico actual, e os casos frustres,—a grande, a formidavel massa dos casos clinicos, ao lote dos delirios dos degenerados.
Mas, por outro lado, não sendo o desequilibrio mental senão a consequencia de uma grave tara ancestral ou, como diz Magnan, de uma impregnação hereditaria, o Delirio Chronico só deve realisar-se em individuos normaes e válidos para que, ainda no ponto de vista da etiologia, elle realise o typo contrario ao dos delirios degenerativos. «Delirio chronico e degenerescencia, diz Magnan, oppõem-se totalmente».
Tal é, a meu vêr, a génese da actual noção de Delirio Chronico. Tentando impôr-se em nome dos factos, como inducção clinica, ella procede realmente, por via deductiva, de uma doutrina presupposta da degenerescencia, que está longe, como adiante veremos, de poder acceitar-se sem restricções.
II—A VERRÜCKTHEIT AGUDA
Dois grupos de psychoses sob a mesma designação: a confusão mental e os delirios polymorphos—A Verrücktheit e os delirios incoherentes; critica das opiniões de Schüle—A Verrücktheit e os delirios systematisados de marcha aguda; critica das opiniões de Krafft-Ebing—Observação pessoal—Dissociação dos conceitos de Paranoia e Verrücktheit.
Duas ordens de factos, a meu vêr inteiramente distinctos, se encontram englobados na Verrücktheit aguda: de um lado, delirios systematisados que sómente pela rapidez da sua marcha, pela curabilidade e, ás vezes, pelo excessivo predominio de allucinações differem da Verrücktheit chronica; do outro, delirios incoordenados, asystematicos e eminentemente sensoriaes que, no dizer mesmo de Mendel, de Schüle e de Cramer, não se descriminam bem, quer da mania, quer da melancolia estuporosa. É isto o que resulta da leitura attenta dos auctores que defendem a Verrücktheit aguda.
Os primeiros d'estes delirios, não implicando nem uma obnubilação da consciencia, nem permanentes estados emocionaes de expansão ou depressão, separam-se nitidamente das psychonevroses; e, se bem que o predominio do elemento sensorial lhes imprime um caracter caleidoscopico e uma evolução irregular, é certo que elles manteem sempre aquella activa coordenação logica das idéas que constitue o systema delirante. Os segundos, pelo contrario, implicando a perda de lucidez e acompanhando-se de alterações affectivas, impõem-se pela anormal associação das idéas, que ora se precipitam e dissociam, como na mania, ora convergem na determinação de estados catatonicos, segundo a imprevista direcção das allucinações, sempre renovadas.
Confundir estas duas cathegorias de delirios, sob pretexto de que é identico o seu contheudo e de que em ambas se realisa uma intervenção preponderante do elemento allucinatorio, é, ao que penso, cahir n'um erro grosseiro, porque os invocados elementos de analogia são infinitamente menos valiosos que os caracteres differenciaes. A identidade das idéas morbidas não é razão para que confundamos, por exemplo, os delirios de perseguição da melancolia e da Paranoia ou os delirios ambiciosos da paralysia geral e da mania; tambem o predominio de allucinações, ainda quando identicas, como as zoopsicas, não é razão para que não distingamos, por exemplo, os delirios alcoolico e hysterico. As idéas delirantes e as allucinações da Verrücktheit são as de todas as psychoses; fazer, pois, d'esses elementos um criterio diagnostico e nosographico seria regressar ao cahos de que a pathologia mental só conseguiu sahir por successivos esforços de analyse. Não são os symptomas, mas as suas origens pathogenicas, a sua coordenação e a sua marcha que no actual momento orientam a diagnose psychiatrica.
Assim, o rigor scientifico exige que estudemos em separado os dois grupos de delirios, que alguns auctores allemães reunem sob a designação de Verrücktheit aguda.
Comecemos pelos delirios systematicos.
A psychiatria allemã, creando os termos de Verrücktheit e Wahnsinn para designar os delirios, teve sempre em vista accentuar differenças entre os que se impõem pela coordenação dos conceitos morbidos e os que se denunciam por um grau maior ou menor de incoherencia. Decerto, mudou cem vezes o valor d'estes termos, que teem uma historia tão complicada e tão longa como a da propria sciencia mental; decerto, a Verrücktheit d'hoje não é o delirio estereotypado dos cerebros enfraquecidos, descripto por Griesinger, como o Wahnsinn não é o delirio exaltado e optimista de que o mesmo auctor traçou um quadro clinico inteiramente analogo ao da monomania intellectual de Esquirol;—mas sempre, desde Griesinger até Westphal, os dois termos conservaram, através de todas as vicissitudes, um vestigio inapagavel dos primitivos significados. A confusão principiou sómente quando o professor de Vienna, creando a variedade aguda da Verrücktheit, integrou no quadro d'esta psychose delirios systematicos e até dissociados em que as allucinações desempenham um papel dominante. Será licito manter uma tal confusão?
Já na parte historica d'este Ensaio expozemos em detalhe não só os argumentos com que os adversarios de Westphal rejeitam da Verrücktheit o hallucinatorischer Wahnsinn, mas os motivos por que fazem d'este um grupo das psychonevroses. Não reeditaremos essa vigorosa critica; examinaremos, porém, os argumentos com que Schüle pretende justificar a opinião contraria.
Não contesta este eminente psychiatra que entre os casos typicos ou, para me servir da sua propria linguagem, entre os casos extremos da Verrücktheit e do Wahnsinn existam realmente as profundas notas differenciaes apontadas por Fritsch e Krafft-Ebing, entre outros; sustenta, porém, que ha casos de transição em que ellas se esbatem, ficando então a descoberto a fundamental identidade dos dois processos.
A confissão, por parte de Schüle, de que são justas as differenciações notadas pelos adversarios da escóla de Vienna entre a Verrücktheit e o Wahnsinn que n'ella se pretende incorporar a titulo de variedade aguda, é um facto importante e que deve registar-se, porque essas differenciações referem-se, como vimos, à coordenação dos symptomas, à etiologia, à marcha, à pathogenia, n'uma palavra, a quanto serve para definir uma entidade nosologica. A coordenação symptomatica, porque, enquanto na Verrücktheit as idéas delirantes formam systema e as allucinações occupam um logar secundario ou até nullo, no Wahnsinn o delirio é incoherente e os erros sensoriaes teem o primeiro plano; á etiologia, porque, emquanto a Verrücktheit se installa sem causa exterior apparente, o Wahnsinn reconhece como determinantes todas as causas capazes de provocarem uma asthenia profunda dos centros nervosos; á marcha, porque, tendo a Verrücktheit uma evolução essencialmente chronica, o Wahnsinn termina agudamente pela cura, pela demencia ou pela morte; á pathogenia, porque, emquanto a Verrücktheit se interpreta como um processo constitucional ou degenerativo, o Wahnsinn é uma doença accidental ou psychonevrotica. A estes multiplos elementos differenciaes outros se juntam ainda: ao passo que na Verrücktheit as allucinações, predominantemente auditivas, são determinadas pelo curso do delirio, dependendo o erethismo sensorial da absorvente fixidez das idéas, que provocam a apparição das imagens, no Wahnsinn succede que é o automatismo dos centros sensoriaes que determina as idéas delirantes, por esse facto variaveis, movediças, dissociadas; tambem, ao passo que na Verrücktheit o elemento affectivo não só é secundario, mas tende a apagar-se com os progressos mesmos da doença, no Wahnsinn, embora igualmente secundario pela génese, pois é determinado pelo contheudo das idéas, esse elemento representa um papel importante, mercê das vivas allucinações emergentes de todos os sentidos.
Para diminuir o valor d'este quadro de differenciações nosologicas, ao mesmo tempo numerosas e profundas, argumenta o medico de Bade affirmando não só que na chronica evolução da Verrücktheit se observam phases agudas de Wahnsinn, mas que d'este se póde passar áquella, o que, a seu vêr, demonstra a identidade nosologica dos dois processos morbidos.
Examinemos o valor d'estes argumentos.
Quanto ao primeiro, sem de modo algum contestarmos a realidade clinica dos factos invocados por Schüle, pois mais de uma vez temos observado episodicos delirios asystematicos no curso da Paranoia, seja-nos permittido notar, na excellente companhia de Krafft-Ebing, de Fritsch, de Kraepelin e de Meynert, que esses factos comportam uma interpretação muito diversa da que lhes dá o celebre medico de Bade.
Qualquer que seja a physionomia que apresentem, depressiva, expansiva ou mixta, esses delirios asystematicos podem conceber-se como não fazendo parte integrante da evolução da Verrücktheit, mas coexistindo com ella a titulo de complicações ou de intercorrencias psychonevroticas, tendo uma etiologia e uma marcha autonomas. Porque não? «Nenhuma razão há, dizem Tanzi e Riva, para crêr que o cerebro de um paranoico possa oppôr ás causas das doenças intercorrentes uma immunidade de que muitas vezes o individuo normal é incapaz, antes tudo conspira para nos fazer admittir que elle apresenta a essas causas uma resistencia menor»[1]. Assim pensamos tambem, recordando os casos de observação pessoal.
[1] Tanzi e Riva, Loc. cit., vol. XII, pag. 417.
Um d'estes, notavel entre todos, é o de um paranoico-originario, que já aos 17 annos se cria victima de tentativas de envenenamento e em quem sempre uma exaggerada autophilia se notou. Mas, nem as idéas de perseguição, nem a hyperbolica opinião dos seus meritos lhe embargaram o passo no curso de direito, que concluiu. Ridiculo e profundamente desequilibrado, de grande memoria e de pequena reflexão, desconfiado, phantasista e discursador, foi fazendo o seu caminho até delegado de procurador regio na India Portuguesa. Ahi, excessos de toda a ordem, juntos a uma febre biliosa, aggravaram-lhe o mal; regressando, muito fraco, á metropole, systematisava o seu delirio até ao ponto de viver só e de passar habitualmente a ovos e a agua, que elle proprio ia colher de noite ás fontes. Um dia, tendo chamado a casa um operario para lhe encadernar uns livros, foi por este traiçoeiramente aggredido, recebendo na cabeça um extenso e profundo traumatismo. A partir d'esse dia, allucinações auditivas, que até então parecia não terem existido, irromperam com extranha violencia; ao mesmo tempo apossou-se do doente um sentimento intenso de terror e de anciedade que o levou, poucos dias depois do traumatismo, a projectar-se de uma janella abaixo, fazendo uma luxação. Simultaneamente, illusões visuaes, confusão constante de pessoas, rejeição de alimentos e absoluta insomnia. Trazido ao hospital, persistiu algum tempo n'esta situação; rapidamente, porém, idéas de grandeza, se juntaram. O encadernador, tentando matal-o, foi apenas um instrumento de quem, por inveja do seu alto genio incomparavel, buscava desfazer-se d'elle. Tornou-se aggressivo então, fabricando uma nova religião, crendo-se superior a Christo, e começou a manifestar idéas eroticas e allucunações visuaes: masturbava-se, dizia obscenidades, proclamava as excellencias da pederastia, dos amores lesbicos, e via mulheres núas em attitudes lascivas. Mas, subitamente, derivou a idéas hypocondriacas e d'estas a um delirio de humildade, rojando-se no chão, beijando os pés dos companheiros, chorando, pedindo perdão a todos, rejeitando os alimentos n'um intuito de penitencia. Pouco a pouco resvallou no mutismo, a physionomia tornou-se-lhe parada, inexpressiva, contrahiu habitos immundos, apresentou, n'uma palavra, o quadro da demencia com accentuada desnutrição. Por mezes persistiu n'este estado, indifferente a sollicitações naturaes, deitado sobre bancos ou no chão da enfermaria, movendo-se como um automato, não respondendo a ninguem. Julguei-o então perdido e cheguei a consignar com segurança esta impressão clinica. Mas um dia, abruptamente, o doente dirige-se a mim, cumprimenta-me polidamente e diz-me que se sente, emfim, restabelecido, que deseja sahir, que quer escrever uma carta a um irmão para que venha buscado. Do pseudo-demente nada restava; a datar d'esse dia ficou o primitivo delirante, o perseguido-ambicioso quasi sem allucinações, que podia viver fóra do hospital e que eu, com effeito, deixei sahir algum tempo depois. Isto passou-se em 1884; de então até hoje fez o doente duas novas entradas no hospital, reproduzindo quasi sem variantes o quadro que vimos de esboçar. Conta-me um irmão que o aggravamento da doença se manifesta sempre por uma subita explosão de allucinações, succedendo a excessos venereos e alcoolicos.
Como interpretar este caso? É evidente que os defensores da Verrücktheit aguda veriam n'elle um excellente exemplar d'esta fórma clinica; os que a combatem, porém, pensariam no hallucinatorischer Wahnsinn de Krafft-Ebing, na Amencia de Meynert, na Verwirrtheit de Fritsch, no Asteniche Delirium de Mayser, na confusão mental, emfim.
Os primeiros invocariam, com Werner, o caracter egocentrico das concepções delirantes do nosso paranoico; os segundos poriam em evidencia o contraste entre um delirio de humildade e os delirios de perseguições e de grandezas, notariam a phase de estupidez ou demencia aguda que não pertence ao quadro da Verrücktheit, fariam valer o estado de anciedade, salientariam o phenomeno somatico da desnutrição, appellariam, emfim, para a etiologia asthenica do caso.
Ora, emquanto no quadro clinico descripto tudo se reduz a uma acuidade maior dos delirios persecutorio e ambicioso, que a insistencia das allucinações explica de sobra, não seria difficil acceitar o diagnostico de Verrücktheit, pois que nem a systematisação dos conceitos se perdeu, nem o seu caracter egocentrico e autophilico deixou de fazer-se notar; e a mesma anciedade poderia acceitar-se como secundario symptoma de reacção em face dos erros sensoriaes.
Mas é já muito difficil explicar n'esta ordem de idéas a phase de espirito que conduz o nosso doente a rojar-se no chão, a abater-se diante dos companheiros, a recusar os alimentos para se penitenciar e a pedir perdão de imaginarias culpas. Por outro lado, pensando na etiologia d'este caso, em que concorrem formidaveis elementos de esgotamento e de asthenia, é mais facil explicar por ella do que pela acuidade do delirio a demencia funccional que por mezes observei. Segundo a minha pratica pessoal, o onanismo abusivo seria frequentemente o responsavel de subitas invasões allucinatorias, acompanhadas de reacções emotivas de uma viva feição depressiva e anciosa em paranoicos averiguados. Assim, na interpretação do caso que citei, como de todos os de igual physionomia, julgo mais consentaneo com os dados da sciencia invocar uma complicação psychonevrotica (seja qual fôr o nome preferido para exprimil-a) do que alargar o quadro da Verrücktheit pela creação de uma obscura variedade aguda.
Entretanto, comprehende-se que esta questão seja de certo modo secundaria para nós que, como Tanzi e Riva, dissociamos os conceitos de Paranoia e de Verrücktheit, vendo n'esta apenas uma habitual, mas não necessaria expressão symptomatica d'aquella.
Que os delirios do paranoico sejam agudos ou chronicos; que se acompanhem ou não de allucinações; que conservem sempre ou percam por algum tempo a sua costumada systematisação—eis o que nos não preoccupa excessivamente, por isso que concebemos a Paranoia como uma constituição mental anterior a todos os delirios, sobrevivendo-lhes e podendo até existir independente d'elles.
É tempo, porém, de examinarmos o segundo dos argumentos de Schüle em defeza da Verrücktheit aguda.
Notando, como Westphal, que ha casos em que de um hallucinatorischer Wahnsinn se passa immediatamente e sem descontinuidade a um delirio systematisado, conclue o insigne psychiatra que a Verrücktheit offerece algumas vezes uma phase inicial aguda.
Contesta Krafft-Ebing, como vimos em outro logar, os casos invocados por Schüle, proclamando que a transição do hallucinatorischer Wahnsinn á verdadeira Verrücktheit jámais se realisa. Por nossa parte nunca a observamos tambem; mas de modo nenhum nos sentimos dispostos, por isso só, a contestal-a. Em materia de facto, póde uma unica observação positiva ter mais alta significação que toda uma longa experiencia negativa; e é certo que não só muitos dos modernos alienistas affirmam ter observado casos analogos aos de Schüle, mas já em Delasiauve encontramos a affirmação clara de que a confusão mental offerece na sua symptomatologia idéas morbidas que podem tornar-se o nucleo de um verdadeiro delirio parcial.
Mas se nos não repugna acceitar a realidade dos casos em que Schüle baseia o controvertido thema da Verrücktheit aguda, cremos que elles podem interpretar-se de um outro modo. Porque não admittir, por exemplo, na comprehensão d'esses casos que os delirios asystematico sensorial e systematisado se succedem como factos morbidos distinctos, tendo cada qual uma etiologia privativa e uma evolução especial—nascendo o primeiro de causas asthenisantes e o segundo da maturidade degenerativa, marchando o primeiro para a extincção, e o segundo para a chronicidade? No cerebro eminentemente vulneravel do paranoico as causas depressivas e esgotantes provocariam a apparição de um confuso delirio sensorial, como outras determinariam a mania ou a melancolia; sómente, a psychonevrose, abalando esse cerebro maximamente predisposto, em vez de liquidar pela cura, apressaria a maturidade paranoica, isto é, o momento psychologico da eclosão de um delirio systematisado.
Mas, ainda uma vez: desde que Paranoia e Verrücktheit não são conceitos equivalentes, a admissão de uma variedade aguda da segunda de modo nenhum infirma a manifesta chronicidade da primeira.
Posto isto, consideremos o grupo dos delirios que, embora tendo uma evolução por vezes muito rapida, apparecendo sem preparação, acompanhando-se de multiplas allucinações e terminando pela cura, manteem constantemente um apreciavel grau de activa systematisação.
Pertencem estes delirios ao quadro da Verrücktheit? Parece-nos que a resposta affirmativa se impõe. Com effeito, se a sua marcha contrasta frisantemente com a dos casos em que as concepções morbidas se perpetuam, cobrindo dezenas de annos, é certo que lhes não falta um unico dos caracteres essenciaes da Verrücktheit: nem a egocentricidade das idéas delirantes, hypocondriacas, eroticas, persecutorias ou ambiciosas, nem a coordenação d'ellas em systema, nem o predominio das allucinações auditivas, nem a origem essencialmente hereditaria. É, pois, a estes delirios, conhecidos em França pelos nomes de polymorphos ou d'emblèe que exclusivamente conviria, a meu vêr, a designação de Verrücktheit aguda.
Os que, como Krafft-Ebing, não admittem esta fórma, são constrangidos, todavia, a fallar na rara curabilidade da Verrücktheit e na sua marcha por vezes subaguda, o que, no fundo, é conceder aquillo que ostensivamente se nega. Reconhecer a legitimidade clinica da Verrücktheit aguda, no sentido em que acabamos de a definir, parece-nos, portanto, inevitavel.
Por nossa parte hesitamos tanto menos em fazel-o quanto é certo que na
Verrücktheit vemos apenas uma possivel manifestação da Paranoia.
Quando entre os delirios systematisados (Verrücktheit) e a constituição mental (Paranoia), que elles revellam nos dominios intellectuaes, se estabelece uma perfeita equivalencia, o reconhecimento de uma variedade aguda e curavel dos primeiros implica uma perigosa negação da doutrina que faz da segunda uma doença de evolução essencialmente chronica e incuravel, uma degenerescencia, em summa. Mas, precisamente se encarregam os factos de pôr em relevo o lado fraco d'esta doutrina e a exactidão da que sustentamos com Tanzi e Riva. Os delirios systematisados podem revestir a fórma aguda e curar; o que é chronico, porém, e não cura jámais é a anomala organisação psychica de que elles não fazem senão traduzir a maxima intensidade ideativa. Póde ser aguda e curar a Verrücktheit; o que é chronico e não cura é a Paranoia.