D'autres fois, c'est une passion vive, intense, qui compromet l'équilibre de la santé. La passion amoureuse mérite, à ce titre, d'être signalée au premier rang; nous en avons dit un mot déjà, à propos de la jeune fille: mais ici nous l'étudions dans sa forme ardente, fougueuse, la forme qu'elle revêt chez l'être adulte. Alors elle met le système nerveux dans un état d'éréthisme, d'hyperesthésie, qui peut se traduire par la production de chefs-d'oeuvre, comme le second acte de Tristan et Yseult, ou comme la Nuit d'Octobre, mais qui amène souvent, chez celui qui en est victime, une perturbation générale de la santé, quand un obstacle d'ordre moral ou matériel empêche cette passion de se satisfaire. La victime perd alors le sommeil, s'agite dans le vide, est dans un état d'inquiétude mentale qui compromet les fonctions digestives; l'estomac entre en scène, le cercle vicieux s'établit; la «maladie» est constituée. Elle durera tant que durera sa cause, ou qu'une savante hygiène morale n'aura pas porté le remède efficace. Bien souvent, d'ailleurs, le temps seul est le remède; et il faut savoir attendre, sans imposer au malade une médication perturbatrice, qui aggraverait son état.
Lorsque la victime est obligée de garder pour elle son secret, sans pouvoir le communiquer à un confident, sa situation est encore plus lamentable. Souffrir en silence, c'est deux fois souffrir; de là l'importance que prend le médecin, lorsqu'il parvient à inspirer confiance à son malade et à provoquer chez lui des confidences, qui le soulagent plus que ne le feraient l'hydrothérapie ou l'électricité.
Combien de femmes sont malheureuses en ménage sans que personne s'en doute! Elles dissimulent avec un soin jaloux à leur famille, à leurs amis les plus intimes, les tortures quotidiennes. Et combien leur misère n'est-elle pas atténuée quand elles peuvent confier leur chagrin à un homme de bon conseil?
3° Inquiétudes d'origine altruiste.—Les inquiétudes relatives à la santé d'un être cher sont souvent aussi une cause de neurasthénie, et il n'est pas rare de voir les divers membres d'une famille devenir, tour à tour, malades, par le fait des préoccupations et des fatigues qu'a causées l'atteinte d'un premier membre. Une mère qui, comme je l'ai vu, passe vingt jours et vingt nuits sans quitter le chevet de son enfant atteint de fièvre typhoïde, sera une malade lorsque l'enfant sera guéri. Elle pourra peut-être devenir, à son tour, une typhoïdique; mais, même si elle ne prend pas la fièvre typhoïde, sa santé sera ébranlée pour longtemps. De même encore le fait d'avoir un enfant infirme, qu'on voit du matin au soir, empoisonne assez l'existence pour entraîner, quelquefois, la «maladie».
Dans une famille bien unie, la névrose de l'un des membres ébranle tellement le système nerveux des autres, que la nécessité de la séparation s'impose. La contagion de la névrose n'est cependant pas une «contagion» au sens propre du mot; mais, en pratique, on est souvent appelé à traiter le malade comme s'il était contagieux, dans son propre intérêt et dans celui de son entourage.
Le départ des êtres qui nous sont chers est un autre facteur important de «maladie»:—même la séparation momentanée, (femmes de marins ou de militaires partant en campagne),—sans compter que le chagrin de la séparation se double, en ce cas, d'inquiétude pour les dangers que va courir l'être aimé. On voit alors la «maladie» survenir au bout de quelque temps, revêtir une forme quelconque, avec des manifestations variant à l'infini (insomnie, gastralgie, phobies, etc.), tous symptômes traduisant le malaise du système nerveux central, qui ne s'atténuera que quand la cause disparaîtra. Et même, une fois la cause disparue, il pourra persister encore des mois et des années, parce que l'habitude morbide est prise, parce que le système nerveux a reçu le choc. La cellule continuera à vibrer de travers, comme la surface d'un lac continue à être agitée bien longtemps après la chute de la pierre qui a troublé son repos.
Quand la séparation est définitive, le mal est plus profond encore, et l'expression de «vie brisée» est absolument juste. La perte d'un être cher atteint la vie dans ses sources profondes, amoindrit, d'un seul coup, le capital biologique. Le malade traînera une existence plus ou moins lamentable, et plus ou moins prolongée; mais les moyens thérapeutiques les plus actifs ne le guériront pas. Seule une saine philosophie atténuera ses maux, et le médecin a surtout à lui offrir une bonne psychothérapie. Le temps, aussi, devient un remède avec lequel il faut compter; le rôle principal du médecin, dans les cas de ce genre, doit être d'empêcher l'organisme de s'effondrer, pour permettre au temps d'accomplir son oeuvre réparatrice.
4° Choc moral et choc traumatique.—Une émotion violente, quelle qu'en soit la cause, peut également amener la «maladie» sous une forme quelconque, et parfois lui faire revêtir immédiatement, sans transition, les formes les plus graves. Je connais un officier très distingué, et bien portant jusqu'alors, qui, étant à l'École de guerre, fit une chute de cheval sur la tête. Après deux jours de perte presque complète de connaissance, il recouvra successivement la parole, la mémoire, le mouvement, les forces; mais il était devenu un malade. Depuis douze ans, il traîne une existence pitoyable. Ce ne sont pas seulement les fonctions cérébrales qui sont atteintes, chez lui; elles sont même relativement respectées, il n'a que des vertiges, des bourdonnements de l'oreille gauche, des picotements dans les yeux, de la difficulté à lire et à causer. Au demeurant, son intelligence est restée intacte: mais toutes ses autres fonctions ont été perturbées. Il a des névralgies erratiques,—plusieurs médecins ont cru que c'était un candidat à l'ataxie locomotrice,—et surtout il a les troubles digestifs les plus variés (gastralgie, pesanteurs, gaz, ainsi que de l'entérite membraneuse avec alternative de constipation opiniâtre et d'une diarrhée qu'il est difficile d'arrêter). Les forces sont tellement réduites qu'il peut à peine faire deux ou trois kilomètres, bien qu'il ait conservé les muscles d'un homme vigoureux. Chez ce type de malade, atteint de ce qu'on appelle la «neurasthénie hystéro-traumatique», ce sont les troubles digestifs qui sont au premier plan, bien que le choc ait porté sur la tête.
De même une frayeur, sans qu'il y ait eu de trauma véritable de la boîte crânienne, suffit pour amener le choc déterminant la «maladie». J'ai vu à la Salpêtrière, autrefois, une malade qui, dès le début du siège de Paris, devint folle pour avoir vu éclater un obus à ses pieds. On comprend donc qu'une série d'émotions et de frayeurs arrive au même résultat. De là l'énorme proportion d'aliénés observée après le siège de Paris; de là, la multiplicité des cas de psychonévrose, d'aliénation mentale, signalés dans l'armée russe pendant le cours de la guerre russo-japonaise. Jamais, depuis que les hommes s'entre-tuent, le système nerveux des belligérants n'avait été soumis à d'aussi dures épreuves. Tous les facteurs morbides s'accumulaient, chez les Russes, pour produire le désarroi du système nerveux. Éloignement de la patrie, voyage prolongé en chemin de fer, alimentation insuffisante, manque de confiance dans les chefs, menace incessante de surprise, surmenage physique s'ajoutant au surmenage émotionnel; c'est plus qu'il n'en faut pour rendre malade le malheureux soldat ou officier russe, pour peu qu'il soit prédisposé par l'alcoolisme ou par l'hérédité nerveuse. Mais que faire contre un semblable état de choses? L'homme sensé ne peut que déplorer l'inanité des efforts de tous les pacifistes.
Ces «maladies», consécutives au fléau qu'on appelle la guerre, ne sont pas assez connues du monde extra-scientifique. On se figure volontiers que, quand la guerre a pris fin, tout est fini. Il n'en est rien; c'est pendant quinze et vingt ans que les néfastes effets d'une guerre se font sentir. Pendant vingt ans, nous avons eu à soigner des officiers qui avaient pris le germe de leurs «maladies» pendant la campagne de 1870, et surtout pendant la captivité.
Dans un cadre plus restreint, nous voyons tous les jours l'influence du choc chirurgical sur la genèse de la névrose. On commence à connaître les psycho-névroses consécutives aux grandes opérations: mais c'est un point sur lequel il convient d'attirer l'attention, pour modérer le zèle chirurgical des opérateurs. Ils doivent savoir que, quand l'opération est finie et bien finie, tout n'est pas terminé, et que le patient, sorti guéri de leurs mains, est quelquefois «un malade» qui restera tel pendant plusieurs années. Le choc traumatique produit par l'intervention chirurgicale suffit pour expliquer ces accidents tardifs.
J'ai, pendant longtemps, donné des soins à une dame qui, d'une très belle santé jusqu'à trente-huit ans, est devenue grande nerveuse, avec anorexie, amaigrissement, etc., immédiatement après une opération de tumeur bénigne du sein. Depuis lors, elle est sans cesse préoccupée de la récidive possible d'une tumeur du sein, et sa vie est empoisonnée par des malaises de tout genre qu'elle n'avait pas avant l'opération.
Il faut aussi savoir qu'une intervention chirurgicale, même de moindre importance encore, d'importance ultra-minime, peut mettre le système nerveux dans un état d'ébranlement durable: c'est quand elle occasionne une violente douleur. La douleur provoque une fuite nerveuse énorme. Ainsi je connais une jeune fille, de bonne santé antérieure, qui est devenue neurasthénique immédiatement après des opérations sur les dents.
Inutile de dire que, quand les interventions chirurgicales sont pratiquées sur des personnes dont le système nerveux est déjà ébranlé plus ou moins, elles deviennent une cause d'aggravation notable. La seule crainte de l'opération possible suffit pour provoquer une aggravation de la névrose. Est-il un médecin qui n'ait pas vu accourir chez lui, forçant sa porte, une cliente, affolée parce qu'elle a constaté sur elle, ou cru constater, une tumeur du sein? Et c'est bien autre chose encore quand le diagnostic est douteux, quand la malade va de chirurgien en chirurgien pour obtenir un avis ferme; jusqu'à ce qu'elle soit fixée sur son sort, elle est dans un état d'anxiété que ne connaissent peut-être pas assez les chirurgiens, et qui devrait leur dicter leur conduite non pas seulement au point de vue opératoire, mais au point de vue psychique.
Personne plus que moi n'admire les chirurgiens. Leur sang-froid, leur maîtrise d'eux-mêmes, leur habileté manuelle m'étonnent; les merveilleux résultats qu'ils obtiennent le plus souvent me font les considérer, au total, comme de vrais bienfaiteurs de l'humanité. Aussi ai-je l'espoir qu'ils ne m'en voudront pas si je me permets de faire remarquer que, à côté de beaucoup de bien, ils font un peu de mal, et un mal qu'ils pourraient ne pas faire s'ils connaissaient mieux les répercussions qu'ont, sur le système nerveux, leur intervention, et aussi les soins qu'ils donnent à leur malade après l'opération. Je voudrais ne les voir intervenir qu'en cas d'absolue nécessité, se défendre énergiquement contre les opérations qu'on pourrait appeler de complaisance:—comme celle qui a été pratiquée, contre mon avis, sur une malade qui se croyait atteinte d'appendicite chronique, et qui n'était que grande nerveuse. Cette malade avait déjà appelé, malgré moi, quatre chirurgiens qui n'avaient pas voulu opérer; un cinquième se décida à le faire, sans avoir de conviction absolue, au sujet de l'existence d'une appendicite, mais avec la persuasion que la malade, débarrassée de son obsession en même temps que de son appendice, recouvrerait la santé. Or il n'en fut rien: l'appendice était sain, et la malade, légèrement améliorée pendant un mois, par le fait du repos au lit, du régime sévère, de l'espoir qu'elle avait, et que je fus le premier à entretenir, vit bientôt son état devenir pire qu'avant l'intervention.
Je demanderai aussi à nos confrères les chirurgiens de tenir le moins possible les malades en suspens pour savoir si l'on opérera, et quel sera le jour de l'opération. Cette attente, cette perplexité, sont angoissantes au premier chef pour les personnes déjà nerveuses. Et je leur demanderai, enfin, de ne pas, si possible, faire oeuvre médicale après l'opération... Je sais bien que, dans certains cas, le chirurgien doit suralimenter et même médicamenter son opéré, au risque de lui fatiguer l'estomac, et de compromettre les résultats qu'une savante hygiène alimentaire avait difficilement obtenus, pendant les mois ou les années qui ont précédé l'intervention. Là, il y a force majeure; et, dans un cas semblable, M. Campenon me disait qu'il savait bien faire de la mauvaise besogne, mais il se comparait aux pompiers que n'arrête pas la considération de dégâts limités, quand il s'agit de sauver un immeuble. Mais, le plus souvent, l'opéré guérirait sans intervention médicale et sans champagne, sans suralimentation, sans médicaments, sans morphine, sans purgatifs, sans lavements, et, au sortir de la maison d'opérations, son système nerveux serait moins ébranlé qu'il ne l'est. Il serait plus vite remis du choc traumatique inévitable, qui, à lui seul, est un important facteur de dépréciation de la valeur biologique.
Pourquoi, par exemple, ce besoin de donner de la morphine aux malades, et à des doses effrayantes? Je sais bien qu'en général ces doses invraisemblables,—de 1 à 2 centigrammes répétés deux fois par jour,—sont tolérées, pendant les premiers jours qui suivent l'opération, parce que l'opéré a une telle sidération du système nerveux qu'il ne réagit pas au poison8. Mais combien, aussi, ont des vomissements et des symptômes d'intoxication grave? Et plus fâcheux encore est le résultat quand le malade se met à aimer l'odieux poison, et devient morphinomane,—ce qui arrive quelquefois. De grâce, réservez donc la morphine pour les cas exceptionnels de souffrance, et n'en confiez pas l'administration à une garde, si bien intentionnée et si intelligente que vous la supposiez; vos malades n'en seront que plus vite guéris!
Note 8: (retour) J'ai traité plus longuement ce sujet dans le Bulletin de la Société Thérapeutique, novembre 1905.
Ou bien encore cette habitude de purger les malades, deux ou trois jours après l'opération, de leur donner des lavements, alors qu'ils auraient tant besoin de repos! La constipation n'est-elle donc pas un symptôme, une manifestation, presque inévitable, de l'ébranlement du système nerveux provoqué par le choc opératoire? Laissez le système nerveux reprendre son équilibre, et la constipation disparaîtra d'elle-même, quand l'opéré, sollicité par son appétit spontanément renaissant, recommencera à manger.
Et ne croyez pas que ce soit là de la théorie, une simple vue de l'esprit d'un rêveur qui n'a pas vu d'opérés! La démonstration a été faite pour moi, d'une façon décisive, comme dans une expérience de laboratoire. Quand j'étais au Val-de-Grâce, le professeur Delorme a bien voulu m'associer aux longues recherches qu'il a faites pour provoquer la constipation chez ses opérés. Or, de tâtonnements en tâtonnements, il en était arrivé à constiper tous les hommes ayant à subir des opérations dans les régions abdominales, inguinales et crurales; il évitait ainsi la souillure, et, par conséquent, le renouvellement des pansements. Et ce n'était pas une constipation de deux ou trois jours qu'il provoquait, mais bien de douze ou quinze jours. Chez un malade de mon service, opéré par lui pour une cure radicale d'hémorroïdes, la constipation a été entretenue pendant dix-huit jours. J'ai demandé récemment à M. Delorme s'il était toujours fidèle à cette pratique; il m'a répondu affirmativement, et il a bien voulu dresser pour moi une statistique de laquelle il résulte que, depuis le jour où il m'avait convié à assister à ses premiers essais, en 1889, il avait opéré, après constipation provoquée, tant au Val-de-Grâce qu'à l'hôpital de Vincennes, 1600 cures radicales de hernies, 50 cures radicales d'hémorroïdes, 500 varicocèles, 30 castrations, 500 opérations variées de la sphère inguino-génito-périnéo-fessière, enfin qu'il avait constipé méthodiquement 15 hommes atteints de fractures de la cuisse, pour que leurs appareils contentifs ne fussent pas souillés.
C'est une partie de ces faits que M. Delorme a brillamment exposés à la Société de Chirurgie, en 1892. Il y a présenté une série de 160 courbes thermiques, démontrant que la température n'a pas monté au-dessus de la normale, pendant toute la durée de la constipation, et que, même, elle a souvent été abaissée un peu au-dessous de la normale (90 fois sur ces 160 observations). Dans quatre cas seulement, elle a dépassé la normale, mais c'était par le fait de «maladies» accidentelles: intoxication iodoformée, rhumatisme aigu, congestion pulmonaire (deux fois). Chez 110 opérés de cures radicales, il y eut parfois des coliques, mais sans la moindre importance. Elles disparaissaient après l'émission spontanée de gaz. La langue, saburrale les premiers jours, reprenait bientôt l'aspect normal; l'appétit était conservé chez la majeure partie des constipés. Dès le troisième jour, on leur donnait à manger des potages, des oeufs, de la viande blanche, du vin, en évitant que les aliments capables de donner des déchets. Le sommeil restait bon, le caractère ne laissait voir aucune modification, la soif n'était pas excessive, et les analyses d'urines, faites par le professeur Burcker, ont démontré que l'économie ne subissait, du fait de la constipation provoquée, aucune influence néfaste. La première selle était, parfois, facile et spontanée; d'autres fois elle était pénible; c'est ainsi qu'un malade ne put aller à la garde-robe que le vingt-deuxième jour. En vain avait-on essayé sur lui les purgatifs, les lavements, depuis quatre jours; ce n'est que quand on le fit marcher qu'il parvint à aller à la selle. Les selles suivantes étaient habituellement aisées, et les fonctions de l'intestin reprenaient leur régularité. «Ma communication, ajoutait M. Delorme, pourrait avoir plus qu'un intérêt clinique, étant donnée les théories qui ont cours sur l'importance et la fréquence des intoxications intestinales. Mais je désire rester exclusivement sur le terrain de la pratique, et je conclurai en disant que, chez les hommes adultes et sains surpris par un traumatisme chirurgical qui doit guérir par première intention, la constipation, provoquée pendant huit à quinze jours, n'a pas les inconvénients qu'on lui attribue généralement.»
Je ne dirai pas par quels procédés M. Delorme est arrivé à obtenir ces constipations prolongées, si peu nuisibles aux opérés: car ce serait sortir de mon sujet; mais ce qui résulte de cette trop longue digression, c'est que la constipation de quelques jours, survenant d'elle-même et presque fatalement chez les opérés, quels qu'ils soient, ne doit pas préoccuper les chirurgiens, ni les entraîner à imposer à leurs opérés des purgations qui, fatiguant leur système nerveux abdominal, ont forcément un retentissement sur leur système nerveux central, et contribuent à en faire des malades, alors qu'au début ils n'étaient que des blessés, ou bien à aggraver leur «maladie», quand ils étaient déjà des malades avant l'opération.
Je n'ignore pas que, d'autre part, les accoucheurs affirment que la constipation est l'ennemi des femmes qui viennent d'accoucher. Je n'ose pas m'inscrire en faux contre cette opinion générale: mais peut-être serait-elle, comme tant d'autres affirmations, passible d'un procès en révision.
III.—CAUSES ACCIDENTELLES
Nous venons d'énumérer les principales causes d'ordre psychique qui amènent la déchéance, totale ou progressive, du capital vital de l'homme ou de la femme adultes. Ce sont elles qui, combinées ou non aux autres influences néfastes (surmenage cérébral, surmenage musculaire, alimentation défectueuse, etc.), provoquent le plus souvent la «maladie».
Mais, d'autres fois, comme chez l'enfant du premier âge, comme chez l'adolescent, la «maladie», chez l'adulte, est provoquée par une affection aiguë qui le frappe en pleine santé: telle la fièvre typhoïde, qui, véritable intoxication, surprend l'adulte dans le cours d'un état d'équilibre irréprochable, et qui, chose curieuse, paraît être d'autant plus grave que le sujet était plus robuste.
La fièvre typhoïde, dis-je, peut parfois provoquer la «maladie». Ainsi, je connais un homme de quarante-huit ans, qui a vu sa santé irrémédiablement ébranlée à la suite d'une fièvre typhoïde survenue à l'âge de vingt ans. Mais le cas est rare; souvent, au contraire, on observe qu'une fièvre typhoïde, survenant chez un individu malingre, lui donne une santé, pour la suite, qu'il ne se connaissait pas jusqu'alors. Est-ce parce que, jusqu'alors, il surmenait son estomac, et que la diète imposée par la fièvre typhoïde a remis l'organe en état? Est-ce parce que, jusqu'alors, il se soumettait à un exercice trop vigoureux pour ses forces, et que la fièvre typhoïde, en lui imposant le repos, a rectifié ses erreurs d'hygiène musculaire? Est-ce enfin parce que la fièvre, en brûlant ce que les anciens appelaient ses «humeurs peccantes», l'a débarrassé de ses produits d'auto-intoxication antérieurs à l'affection aiguë? A vrai dire, nous ne pouvons rien affirmer, nous ne pouvons que constater le fait. Trop heureux serait celui qui pourrait connaître les causes de tous les phénomènes de la vie!
Quant aux autres affections accidentelles: rhumatismes, pneumonies, etc., dans quelle mesure créent-elles, de toutes pièces, la «maladie»? Nous pensons qu'elles ne la créent jamais, et qu'elles ne font que l'aggraver: car, toujours la «maladie» préexistait. Pour contracter un rhumatisme, une pneumonie, une angine, il faut déjà que le système nerveux se trouve dans un état d'infériorité, soit définitif, soit momentané. La première condition pour ne pas prendre les «maladies», c'est de se bien porter.
Mais il n'en est pas moins certain que l'affection accidentelle, en intervenant, imprime à la «maladie» un essor plus ou moins vigoureux, suivant l'importance de la cause pathogène accidentelle, et aussi suivant la valeur préalable du sujet.
De toutes les affections accidentelles, celle qui est le plus remarquable, à cet égard, est la grippe. La déchéance post grippale est très fréquente, et parfois d'une longueur invraisemblable. On met des années, souvent, à se remettre d'une mauvaise grippe. Et cet ennemi est d'autant plus dangereux que, loin de créer l'immunité, il a une tendance à revenir à la charge; or, dans le cours de la «maladie», chaque atteinte de grippe fait faire un pas en arrière, et compromet les résultats péniblement acquis. La grippe est l'ennemie personnelle des sujets à capital défectueux, quelle que soit, bien entendu, la forme symptomatique de leur «maladie».
C'est aussi dans la période que nous étudions que se manifeste dangereusement la syphilis contractée à vingt ans, et insuffisamment soignée; elle se traduit, maintenant, par de l'anévrisme de l'aorte, des lésions du muscle cardiaque, de la néphrite dont personne ne soupçonne la cause, des ictus cérébraux, et toutes les manifestations de la syphilis tertiaire. Elle crée de toutes pièces l'ataxie locomotrice et la paralysie générale, ou du moins elle prédispose singulièrement le terrain à l'apparition de ces cruelles «maladies», d'évolution fatalement progressive. On commence à connaître ses méfaits, dans le monde des assurances, et à savoir que la syphilis n'est pas un brevet de longue vie! D'un travail statistique fait par le Dr Rungberg pour une Compagnie d'assurances, il résulte que l'âge moyen de la mort des syphilitiques assurés à cette Compagnie a été de quarante-trois ans et quatre mois, et que, au point de vue des causes de mort, la syphilis vient immédiatement après la tuberculose.
IV.—INFLUENCES MORBIGÈNES SPÉCIALES A LA FEMME
Toutes les considérations que nous venons d'exposer peuvent s'appliquer également à l'un et à l'autre sexe: mais la femme a, en outre, le triste privilège de pouvoir être frappée par des influences morbigènes qui n'atteignent pas le sexe masculin, et qui méritent d'être étudiées à part.
La menstruation joue, dans la vie de la femme, un rôle de premier ordre. Chez la femme très bien portante, son influence est à peine perceptible, mais chez la femme déjà malade son influence est des plus nettes; chez l'aliénée, en particulier, on observe d'une façon constante, quelques jours avant les règles, une aggravation du délire; et, chez l'aliénée qui semble guérie, on ne doit prononcer le mot de guérison que quand deux périodes menstruelles se sont passées sans accident. Nous disons à dessein deux périodes: car si, chez les grandes névrosées, les troubles menstruels sont mensuels, chez les malades moins atteintes ils nous ont semblé souvent ne survenir que tous les deux mois9.
Note 9: (retour) Il y a de grandes nerveuses chez qui la menstruation s'accompagne toujours d'une fièvre ardente, se prolongeant deux ou trois jours, et bien capable d'égarer le diagnostic.
Chez la grande neurasthénique qui a encore ses règles correctes, on peut affirmer que, douze jours avant l'apparition des règles, les misères nerveuses, abdominales, etc., s'accentuent considérablement, au grand désespoir des familles qui, ayant espéré la guérison, croient que tout est à refaire. Mais il n'en est rien: bientôt tout rentre dans l'ordre, quelquefois même pendant les règles, à partir du deuxième jour, et, le plus souvent, immédiatement après la cessation de l'écoulement. Les malades entrent alors dans ce qu'elles appellent leur «bonne semaine».
Le médecin doit connaître ce détail, et avertir les malades et leurs familles de la rechute, qui est inévitable tant que la «maladie» bat son plein. Quand les grandes malades n'ont plus leurs règles, ce qui est fréquent, c'est d'un pronostic assez important; et la réapparition des menstrues après deux, trois, ou six ans, comme j'en ai vu plusieurs cas, indique que la malade entre enfin dans la voie de l'amélioration, alors même qu'elle continue à souffrir.
L'influence de la grossesse est non moins évidente. Nous avons dit qu'elle était quelquefois salutaire, parce que l'utérus développé remplaçait la sangle abdominale défectueuse; mais, une fois l'utérus revenu à son volume normal, la paroi abdominale se trouve encore un peu plus flasque qu'avant; et, quand les grossesses sont répétées, la ptose abdominale devient un des principaux éléments de la «maladie». C'est alors qu'une ceinture bien faite, avec ou sans pelote à air suivant la forme du ventre, peut rendre à la malade d'inappréciables services.
Mais, entendons-nous bien: la ptose n'est pas tout, chez les ptosiques. Car enfin, pourquoi les malades ont-elles de la ptose? C'est parce qu'elles étaient déjà déséquilibrées antérieurement, c'est parce que la sangle que forment les muscles du ventre n'avait pas la tonicité normale. Si on avait soigné la future ptosique en temps utile, alors qu'elle n'avait encore que des troubles vagues du système nerveux, de l'estomac, de l'intestin, elle ne serait pas devenue ptosique, elle n'aurait pas eu besoin de ceinture, elle aurait pu avoir des grossesses multiples sans avoir de ptose. De sorte que la ceinture, cet instrument si merveilleux, ne doit, à notre avis, être considéré que comme un moyen thérapeutique d'attente. Ce qu'il faut, c'est régénérer la malade et lui permettre de se passer de ceinture.
On y parvient, sauf quand la déchéance est trop avancée, par une bonne hygiène générale, s'adaptant aux indications fournies par chaque individu. Chez les unes, la ptose guérira par l'exercice, chez les autres par le repos, chez les unes par une saison à Vichy, chez les autres par un régime restreint, chez toutes par la reconstitution du système nerveux, qui toujours laisse à désirer.
La ceinture abdominale, pour en revenir à elle, ne sera employée que le moins de temps possible. Chez les femmes non surmenées musculairement, on se trouvera bien de tonifier la sangle abdominale naturelle, soit par les exercices de plancher de la gymnastique suédoise, soit par la pratique du chant, intelligemment comprise, telle que l'enseignent les Italiens. Nul doute que, en utilisant la pression abdominale pour la pulsion de l'air, on ne fasse à la fois de la bonne thérapeutique abdominale et de l'excellent travail au point de vue du chant. Tous les chanteurs et même toutes les chanteuses dignes de ce nom ont une force extraordinaire des muscles droits antérieurs; en se contractant, ils repoussent la main qui les comprime10.
Note 10: (retour) Il serait intéressant d'inventer un dynamomètre spécial pour mesurer la force de ces muscles chez tous les malades. Ce dynamomètre donnerait des indications très intéressantes sur la valeur biologique, car on peut dire que, tant vaut la pression abdominale, tant vaut l'individu.
On voit combien nous sommes éloignés de l'opinion qui attribue à la ptose abdominale toutes les misères des dyspeptiques, des neurasthéniques, des malades qui souffrent de l'intestin, etc. Une femme a de la ptose et mille misères variées: une ceinture fait disparaître presque toutes ces misères, c'est donc, conclut-on que la ptose était l'unique cause? Mais non; c'est toujours la théorie du moindre effort appliquée au raisonnement humain. La vérité est que la ptose est symptomatique, que la ceinture ne guérit pas la malade, ne fait que la soulager d'une partie de ses misères, et qu'il faut déjà être malade pour devenir ptosique,—en dehors, bien entendu, des cas où la contention abdominale insuffisante serait due à une éventration.
La ptose peut d'ailleurs n'être que passagère. Il existe même des ptoses qu'on pourrait appeler aiguës, si l'on nous permettait cette expression. Nous voulons parler de celles qui surviennent brusquement, dans le cours d'une bonne santé, à la suite d'un coup de froid, d'une émotion violente, d'une indigestion, d'un empoisonnement, d'une purgation. D'un jour à l'autre, on voit le ventre s'effondrer, se vider, perdre son élasticité, sa souplesse, donner la sensation d'un amas pâteux, d'un chiffon mouillé: et l'exploration ne permet plus alors de noter ni le caecum, ni le côlon. On perçoit, dans la fosse iliaque, un gargouillement dont l'on enseigne à tort qu'il appartient en propre à la fièvre typhoïde: on ne le rencontre dans la fièvre typhoïde que parce qu'on l'y cherche.
Cet effondrement abdominal s'observe en outre, dans presque toutes les «maladies» aiguës. Il est toujours l'indice d'une sidération du système nerveux abdominal; et, comme le système nerveux abdominal n'est pas sans avoir des relations intimes avec le système nerveux central, l'effondrement en question est toujours l'indice d'un état de «maladie» assez grave. Mais il peut n'être que passager, durer quinze jours, trois semaines; d'autres fois, il dure deux à trois mois, dans certains états subaigus; puis, peu à peu, on voit le ventre se ressaisir, reprendre sa forme, son élasticité, renaître: c'est le commencement de la guérison.
En même temps que le ventre s'effondre et que survient la ptose aiguë, la sonorité abdominale subit des modifications extrêmement intéressantes. Le son devient uniforme, tandis que, à l'état normal, ou dès que le ventre se ressaisit, la percussion donne des notes différentes dans les deux fosses iliaques et sur la ligne médiane. Le plus souvent, c'est l'octave qu'on observe entre le côté droit et le gauche (octave supérieure au côté droit).11
Note 11: (retour) Cette exploration abdominale par la vue, le toucher, et la percussion, donne les renseignements les plus précieux sur la valeur digestive de chacun, et des indications très nettes sur le régime alimentaire qu'il convient d'imposer: régime qui doit varier, évidemment, d'un jour à l'autre, comme varient l'aspect du ventre et les sensations que donnent la palpation et la percussion. Ce sera la gloire du Dr Sigaud d'avoir su lire dans l'abdomen, et d'avoir essayé d'apprendre cette lecture à ses contemporains. Mais, il ne faut pas se le dissimuler, l'exploration abdominale est chose très difficile; je la pratique depuis dix ans que j'ai la bonne fortune d'être en relations scientifiques avec le Dr Sigaud, et je vois mieux, de jour en jour, la difficulté de cette étude, en même temps que j'en apprécie mieux toute l'importance.
Laissons d'ailleurs la parole à MM. Sigaud et Vincent, qui résument ainsi les données de l'exploration abdominale: «Nous ne saurions trop affirmer que l'exploration méthodique de l'appareil digestif est, pour le biologiste, une source de faits inépuisable. Quelle variété de renseignements, quelle précision dans l'observation, ne devons-nous pas attendre d'un procédé à la perfection duquel nous voyons concourir les données fournies, presque simultanément, par l'ouïe, la vue, le toucher? Ajouterons-nous que, en raison de la nature spéciale cavitaire de son tissu, le tube digestif se modifie dans sa forme, dans sa densité, dans sa consistance, sous les influences les plus légères et les plus fugitives? Alors que, chez un malade, nous ne trouvons aucune modification du côté des appareils circulatoire, pulmonaire, nerveux ou rénal, nous constatons toujours des signes positifs du côté de la sphère gastro-intestinale. Les oscillations vitales que les autres appareils organiques sont impuissants à objectiver, le tube digestif les enregistre avec une fidélité remarquable et une variété de nuances que l'on n'a point soupçonnée jusqu'ici. Et toutes les modifications de forme et de volume, d'élasticité et de résistance du tissu abdominal, toutes les variations de sonorité des membranes digestives, ne sauraient être considérées comme des faits de valeur médiocre inutilisable. Elles portent en elles-mêmes un double enseignement: elles traduisent, d'une part, les diverses modalités fonctionnelles du tube digestif, d'autre part, en vertu d'une loi sur laquelle nous allons revenir, l'orientation générale des réactions de l'organisme correspond à ces modalités digestives.» (Mémoire lu à la Société de Médecine de Gand, 4 avril 1905.)
Les intéressantes études de MM. Sigaud et Vincent auraient encore à être complétées par l'étude de l'auscultation abdominale; c'est là un chapitre de séméiologie qui est tout entier à faire, et que je ne puis qu'indiquer aux travailleurs de l'avenir. Munis d'un bon stéthoscope, ils trouveront dans l'auscultation abdominale des renseignements d'une valeur insoupçonnée jusqu'à ce jour.
Pour en revenir aux ptosiques, une bonne sangle leur rend un service momentané qui n'est pas à dédaigner. Elle les soulage: mais ce qui les guérit, quand il leur reste encore assez d'énergie vitale, c'est un régime approprié, et du repos ou un exercice gradué, suivant les cas. Le régime devra être celui qui donne le moins à travailler à l'estomac et à l'intestin sidérés; il devra donc être liquide ou semi-liquide. Les prises alimentaires devront être fréquentes,—très fréquentes, dans l'état aigu. Quant au repos, il s'impose; les malades, d'ailleurs, en éprouvent le besoin, et c'est dans ce cas qu'on peut dire que le lit est le meilleur des agents thérapeutiques. Quand le ventre commence à se ressaisir, le régime devra être plus substantiel: potages épais, purées légères prises toutes les trois heures en moyenne. Puis, quand il a fait un nouveau progrès, alimentation plus dense et moins fréquente (six repas en vingt-quatre heures, dont un dans le courant de la nuit: purées épaisses, macaroni, riz, poisson, oeufs). Quand il est redevenu presque normal, quatre repas par jour, assez copieux, presque égaux, dont un avec viande non saignante. Enfin, quand l'orage est passé, quand le ventre a retrouvé sa souplesse, son élasticité et sa tension, alors seulement il faut arriver aux trois repas: celui du matin, qui doit être assez copieux (café noir, oeuf ou viande froide); celui de midi, composé en général de trois articles: 1° macaroni, ou purée, ou pommes de terre en robe de chambre; 2° viande non saignante; 3° fromage, peu de pain, pas encore de vin, un verre de liquide à la fin du repas; enfin le repas du soir, plus léger, comprenant aussi trois articles: 1° potage épais; 2° oeufs ou poisson; 3° fruits cuits.
Telles sont les grandes lignes de la diététique des états aigus ou subaigus. En même temps, avons-nous dit, le repos s'impose: dans l'état aigu un repos absolu au lit; plus tard, deux heures de lever sur une chaise longue, entre les repas. Il faut faire longtemps manger les malades au lit; puis, jusqu'à guérison complète, repos horizontal après les repas; et toujours beaucoup de sommeil, même diurne, le sommeil diurne étant le meilleur agent provocateur du sommeil nocturne, à l'inverse de ce que l'on croit ordinairement.
On comprend combien, dans cet état d'équilibre instable, une violente perturbation, produite soit par une purgation, soit par un vomitif, soit par une alimentation trop hâtive, peut être défavorable au malade.
CHAPITRE IV
PSYCHOTHÉRAPIE
Nous avons, maintenant, suffisamment indiqué, les causes diverses qui produisent la «maladie». Mais cette étude même n'a fait encore que mieux nous montrer le rôle prépondérant que joue, dans l'origine comme dans l'évolution de la «maladie», l'ébranlement du système nerveux. Et de là résulte l'importance, également prépondérante, d'une médication destinée à remonter le système nerveux: médication dont un des éléments essentiels est cette «psychothérapie» qui, depuis quelque temps, a commencé à préoccuper vivement le monde médical, sans qu'on soit encore parvenu à en fixer exactement le domaine et l'application.
A en croire un certain nombre de nos confrères, français et surtout étrangers, le psychothérapie serait simplement destinée à remplacer toute thérapeutique. L'imagination, d'après ces savants, jouerait dans la production et le développement des «maladies» un rôle si énorme, qu'il suffirait de découvrir, dans chaque cas, le moyen de persuader aux malades qu'ils se portent bien, pour leur rendre aussitôt la santé. La psychothérapie consisterait donc à étudier, à ce point de vue, l'état d'esprit de chaque malade, de façon à pouvoir suffisamment s'emparer de sa confiance pour lui ordonner de se croire guéri. Mais les plus récents défenseurs de cette doctrine avouent eux-mêmes que les moyens de persuasion sont, jusqu'ici, très difficiles à trouver; et je dois dire, quant à moi, qu'une conception aussi simpliste de la thérapeutique me paraît, jusqu'à nouvel ordre, quelque peu fantaisiste.
Oui certes, la préoccupation de l'état d'esprit des malades, et de ce qu'on pourrait appeler la cure morale, doit tenir plus de place qu'elle n'en tenait, hier encore, dans la médecine officielle. Mais j'estime que la psychothérapie peut faire mieux que d'imposer aux malades l'illusion,—toujours bien brève et bien fragile,—de se bien porter: elle peut devenir un des agents les plus actifs et les plus précieux de la guérison.
Étant donnée l'idée que nous nous faisons de l'origine nerveuse de la «maladie», voici, à notre avis, la meilleure définition de la psychothérapie: «C'est l'ensemble des moyens d'ordre psychique par lesquels on améliore ou on reconstitue le capital nerveux.» Son action s'étend: 1° à toutes les déviations mentales; 2° à un grand nombre de troubles somatiques, tels que la constipation, l'insomnie, l'anorexie, etc., l'incontinence d'urine, etc.
Quant à ses moyens d'action, ils peuvent, pour la facilité de l'étude, être divisés en deux grandes catégories:
1° Moyens par lesquels on diminue les dépenses;
2° Moyens par lesquels on augmente les recettes.
I
MOYENS PAR LESQUELS ON DIMINUE LES DÉPENSES
Il est une foule de malades qui gaspillent leur influx nerveux sans le savoir; il faut leur apprendre à l'économiser, leur démontrer combien est fatigante, pour le système nerveux, l'hésitation perpétuelle, leur enseigner l'utilité qu'il y a à savoir prendre un parti dans les moindres circonstances de la vie. Il vaut mieux prendre un parti médiocre immédiat qu'un parti plus sage après hésitation. Or, pour savoir vite prendre parti et s'épargner la peine de remettre en discussion tous les motifs et mobiles qui doivent déterminer l'acte à accomplir, il y a un procédé très recommandable, qui consiste simplement à adopter des principes, et à se dire: «Dans telle circonstance, je ferai ceci, dans telle autre je ferai cela»; et puis, une fois le principe adopté, à y rester fidèle,—sans cependant en devenir esclave. Car il ne faut pas que l'entêtement remplace l'hésitation, que l'océan devienne terre ferme. Un petit moyen pratique à recommander aux hésitants, c'est de fixer, sur un agenda, tout ce qu'ils doivent faire dans la journée et les jours suivants, puis, une fois la chose écrite, d'exécuter ponctuellement ce qui aura été arrêté. La volonté parvient ainsi, peu à peu, à se discipliner, en même temps qu'on s'évite des pertes considérables d'influx nerveux.
D'une façon générale, il faut inspirer aux malades le respect du temps, leur faire comprendre que le temps, c'est l'étoffe dont la vie est faite, et qu'il n'est pas permis d'en gaspiller une parcelle: que c'est par le respect du temps qu'on trouve le moyen de faire une foule de choses utiles avec un minimum de dépense. S'ils parviennent à comprendre cette vérité, ils trouveront eux-mêmes, peu à peu, un modus vivendi, qui, sans qu'ils s'en doutent, leur fera faire des économies de dépense nerveuse. Recommander aux malades de prendre des habitudes d'ordre, de tout régler dans leur vie,—les heures du lever, du coucher, des repas, etc.,—de donner à chaque chose, à chaque préoccupation, la place et l'importance qui lui conviennent, est encore un moyen de leur épargner les dépenses nerveuses inutiles, et de faire de l'excellente psychothérapie.
Appliquons ces idées générales à un cas particulier. Voici une jeune fille atteinte de ce qu'on appelle la «folie du doute»; dès son lever, elle ne saura quelle robe mettre, elle en essaiera trois ou quatre, et finira par reprendre la première; elle passera deux heures à faire sa toilette, ne sachant si elle doit commencer par se coiffer ou par se laver les mains; et toute sa journée se passera ainsi dans un état vague d'anxiété. Le soir, la situation est plus pénible encore: la malade ne parvient pas à se coucher, elle met deux heures pour se déshabiller, s'interrompant à tout instant pour confier à un petit cahier une foule d'idées qui ont torturé son cerveau et qui n'ont pas pu prendre corps. On dirait qu'elle cherche à les fixer en les écrivant. J'ai chez moi plusieurs collections de petits registres qui sont tous inspirés par ce même esprit. Or, cette agitation stérile, continue, occasionne une dépense cérébrale énorme. Si l'on veut bien étudier une malade de ce genre, on verra qu'elle n'est pas malade que de la tête, mais que tout est malade chez elle. Elle digère mal, elle est amaigrie, elle a des urines rares et chargées alternant avec des urines claires et abondantes. Elle est mal réglée, etc.
Il lui faut donc, avant tout, un traitement général; dont nous indiquerons plus tard les grandes lignes, mais il lui faut aussi un traitement psychothérapique.—Et lequel? La première chose est de lui dire combien cette manière de faire est ridicule: cela, on n'aura pas de peine à le lui faire admettre, elle le sait très bien; le preuve, c'est qu'elle cache son infirmité avec le plus grand soin à tout son entourage. Puis il faut lui expliquer comment cette dépense nerveuse, si stérile, la fatigue, et entretient ou cause sa «maladie» physique. Enfin, d'accord avec elle, il faut lui tracer un plan de vie tel qu'au lieu de gaspiller ses forces elle les concentre, pour les diriger dans un sens déterminé. A l'une, on fera apprendre une langue étrangère, à l'autre on proposera une autre occupation, non moins précise. Le médecin s'inspirera d'une foule de considérations d'ordre secondaire; l'essentiel est qu'il atteigne son but, qui est de discipliner la volonté et d'éviter à la malade les pertes nerveuses, par une bonne orientation de son activité. Nous avons pris là, à dessein, un cas des plus difficiles à guérir: et cependant nous affirmons que la guérison y est possible, quand, à la psychothérapie, on joint un traitement somatique convenable et suffisamment prolongé.
Dans la manie aiguë, ou certaines phases de la paralysie générale, dans tous les cas de délire aigu occasionnés par les «maladies» infectieuses, l'influx nerveux subit des dépenses colossales; les fuites se font de toutes parts. La pensée est si rapide, chez le maniaque, que l'aliéniste expérimenté ne parvient pas à la suivre. Les associations d'idées se font avec une telle rapidité que le malade n'a pas le temps de les exprimer, et, quelle que soit sa volubilité, sa langue n'a pas un débit égal à celui de son cerveau. La psychothérapie peut-elle être utile à des malades de ce genre? Oui, mais, à vrai dire, son rôle est alors négatif; il faut savoir ce qu'il ne faut pas faire; il faut ne pas s'acharner à discuter avec le malade, à rectifier ses appréciations; il faut, en un mot, laisser passer l'orage, et se borner à éviter au malade toute cause d'excitation prochaine ou éloignée. Il faut se rappeler, surtout, qu'une fois l'orage passé, on aura longtemps encore à user d'extrêmes précautions, et à ménager le cerveau fragile.
Lorsque la fuite nerveuse, au lieu d'être disséminée, est limitée à un point fixe, la psychothérapie intervient d'une façon plus active. Voici un homme en proie à une obsession: une idée a envahi son cerveau, il y pense nuit et jour, en perd le boire et le manger. Toutes ses pensées ont pour pivot l'idée maîtresse, il en parle à tous ceux qu'il estime pouvoir le comprendre, il demande conseil, s'agite en vain, et, ne trouvant pas de solution, il s'épuise. Faut-il, dans ce cas, essayer de boucher la fuite, dire au malade qu'il ne doit pas penser à ce qui le préoccupe? Mais c'est lui demander l'impossible, et le torturer inutilement. Il faut, au moins une fois, lui laisser exposer, avec les plus amples détails, les causes de sa souffrance morale; mais, ceci fait, pour acquérir sa confiance, il ne faut presque plus lui permettre d'en parler, et, en échange, il faut lui trouver des dérivatifs. De même que, dans une hémorragie pulmonaire, le médecin bien avisé fait une saignée générale, qui arrête l'hémorragie, de même le psychothérapeute ne doit, pour ainsi dire, pas lutter contre l'idée obsédante, mais faire naître des courants d'idées dérivatifs; en d'autres termes, remplacer une idée morbide par une série d'idées saines. C'est la psychothérapie dérivative.
Un autre moyen d'économiser les fuites nerveuses, moyen à employer dans les cas exceptionnels, c'est de conseiller au malade l'acceptation du fait acquis, en d'autres termes la résignation; c'est la psychothérapie sédative. Que le malade accepte le fait accompli, qu'il cesse de se cabrer contre les circonstances qui ont produit ou qui entretiennent la «maladie», de se nourrir de son chagrin, de se remémorer les causes morales qui l'ont amené; et il s'évitera une fatigue nerveuse énorme. Cette passivité produira sur lui l'effet sédatif d'une sorte de sommeil de la cellule nerveuse.
Quand la résignation, au lieu d'être pour ainsi dire passive, est un acte volontaire en vertu duquel le patient accepte, en toute liberté, sans restrictions, sans protestations, ses misères, pour les offrir dans une intention quelconque, elle devient tout le contraire de la passivité, et déjà elle rentre dans la deuxième catégorie des moyens psychothérapiques. L'étude de cette résignation active va donc nous servir de transition toute naturelle.
La résignation ainsi comprise est un acte. Répéter plusieurs fois par jour qu'on se résigne, c'est faire, plusieurs fois par jour, acte de volonté; et encourager le malade à accomplir cet acte de volonté, c'est faire de l'excellente psychothérapie reconstituante. Malheureusement, cette résignation active est à la portée de peu d'initiés. Elle suppose toute une doctrine philosophique: la doctrine de la solidarité humaine, de la réversibilité des mérites et des souffrances, en un mot la doctrine du renoncement; et peu de malades la connaissent. Aussi est-ce à titre exceptionnel que les ressources de la résignation active peuvent être employées.
Mais, dira-t-on, quel peut être le rôle du médecin en face d'un malade qui va jusqu'à voir dans la souffrance un bienfait? On croirait, a priori, que le médecin n'a qu'à disparaître; en fait, il n'en est rien. Le médecin doit rester à son poste; et tout en encourageant le malade dans cette voie, en fortifiant sa volonté, il doit l'exhorter à ne pas négliger les moyens thérapeutiques que réclame son état. Car enfin le résigné actif ne commet pas une erreur de logique en désirant guérir et en acceptant les soins médicaux. S'il fait bien de se résigner à la souffrance lorsque celle-ci est inévitable, il est tenu, au contraire, de se résigner aussi à ce que veut pour lui la nature, c'est-à-dire à ne rien omettre pour reconquérir, avec la santé, la possibilité d'une vie plus active et plus utile. Ajoutons d'ailleurs que, en fait, le résigné actif est d'ordinaire le plus obéissant, le plus stable des malades, le plus reconnaissant pour les soins médicaux qui lui sont donnés; c'est le malade de choix.
II
MOYENS PAR LESQUELS ON AUGMENTE LES RECETTES
La deuxième catégorie des moyens psychothérapiques comprend, comme nous l'avons dit, ceux qui ont pour but d'améliorer la part subsistante du capital nerveux. On peut parvenir à ce résultat de deux façons:
1° En dynamisant ce qui reste du capital nerveux par une savante gymnastique de la volonté. (L'homme ne vaut que par sa volonté: donc discipliner, fortifier, renforcer sa volonté, c'est lui rendre le plus grand des services.)
2° En insufflant, pour ainsi dire, au malade un fluide nerveux étranger.
Dans le premier cas, on fait appel au libre arbitre du malade. Celui-ci devient le collaborateur du médecin, dont le rôle se borne à indiquer les procédés de gymnastique de la volonté et à surveiller l'application.
Dans le deuxième cas, une volonté étrangère vient en aide à la volonté défaillante, ou insuffisante, du patient.
1° Gymnastique de la volonté.—Il y a des procédés d'éducation de la volonté,—cette faculté, comme la mémoire, comme l'attention, étant susceptible d'être améliorée par une bonne gymnastique. Le principe général, dans cette éducation, c'est de procéder lentement, de ne pas demander au malade un effort qu'il serait incapable de fournir, mais de lui demander, au début, un tout petit effort, qui sera augmenté tous les jours. Ainsi nous invitons nos malades à faire trois fois, tous les matins, trois mouvements déterminés des bras, puis six, puis douze, puis d'en faire autant avec les membres inférieurs. En ordonnant ces exercices, nous comptons bien moins sur l'action utile de la gymnastique musculaire elle-même que sur l'effort de volonté que nous obtenons du malade, avec son libre consentement. Dans le même esprit, nous envoyons certains de nos malades faire une gymnastique spéciale, tous les jours, par tous les temps, à l'extrémité de Paris, aussitôt qu'ils peuvent supporter la fatigue d'un déplacement quotidien. Là, nous leur faisons faire la course en flexion, exercice musculaire excellent, qui, bien gradué d'après des règles précises, régularise la circulation du sang, les battements du coeur, augmente la vigueur de tous les muscles, en particulier des muscles inspirateurs, et favorise, par conséquent, l'acte respiratoire. Grâce à cette gymnastique, on arrive, au bout d'un mois, à faire courir pendant vingt minutes des malades qui ne marchaient pas, ou qui ne croyaient pas pouvoir marcher12.
Note 12: (retour) Ajoutons que cette course ne provoque jamais d'essoufflement le principe de la méthode étant, avant tout, d'éviter l'essoufflement par une progression sage et bien réglée dans la longueur et la rapidité du pas. La méthode dont nous parlons a été instituée par notre regretté ami, le commandant de Raoul, qui avait fait des études très sérieuses, théoriques au laboratoire de Marey et pratiques pendant toute la durée de sa carrière militaire. Ce n'est pas le lieu de parler avec détail de cette méthode d'entraînement; disons seulement qu'on ne se fait pas une idée, dans le monde des gymnasiarques, de la lenteur dans la progression à imposer au coureur. Ainsi la vitesse du pas gymnastique de l'armée ne doit être atteinte, chez l'homme même bien portant, qu'après quinze minutes de course progressivement plus rapide. C'est comme cela que l'on arrive à obtenir le rendement maximum, et que le pas gymnastique peut être prolongé très longtemps sans fatigue. De même, avant d'arriver à la vitesse de six kilomètres à l'heure, c'est-à-dire au pas d'un homme qui marche vite, il faut cinq minutes de course en progression. Si, à cette prudence dans la progression, on joint le soin de faire respirer le malade en temps utile, et de lui apprendre à respirer, on lui évite l'essoufflement. Mais si le coureur n'est pas essoufflé, par contre il est envahi, au bout de vingt à trente minutes, d'une transpiration énorme, telle que la course en flexion a pour complément indispensable, soit une friction sèche avec changement de linge, soit, mieux encore, une douche tiède. Cette nécessité de la douche finale limite beaucoup l'emploi de la course en flexion, et, par parenthèse, l'interdit à l'armée, pour laquelle, dans l'esprit du commandant de Raoul, elle semblait surtout indiquée. Nos malades, au contraire, trouvent toute facilité pour prendre la douche terminale, puisque la course a lieu dans le jardin attenant à la maison d'hydrothérapie d'Auteuil, qui est gracieusement mis à notre disposition par le Dr Oberthur, directeur de l'établissement.
Nul doute que cet exercice musculaire très gradué, sous la direction de moniteurs compétents, que l'exercice pris au grand air, dans la matinée, ne soient des facteurs importants dans l'excellent résultat total que j'obtiens de ce que j'ai appelé la dromothérapie; mais j'estime qu'une grande part du résultat utile revient à cette gymnastique de la volonté que le malade fait, pour ainsi dire, sans s'en douter. Il assiste tous les jours à ses progrès, il éprouve un vague sentiment de contentement à la pensée qu'il a vaincu, tous les jours, une difficulté nouvelle. Dût-on m'accuser de paradoxe, je dirai que, en imposant à un malade la course en flexion, fait-on surtout de la psychothérapie: psychothérapie par exercice de la volonté, et aussi psychothérapie dérivative, puisqu'on les distrait en leur procurant un exercice qui devient vraiment une récréation, après les trois ou quatre premiers jours.
Le Dr Lagrange a très justement insisté sur l'utilité de l'attrait dans l'exercice physique. Or cet attrait manque absolument dans l'exercice de la gymnastique respiratoire. Cet exercice est souverainement ennuyeux, et c'est chose rare que nos malades les plus obéissants le continuent régulièrement plus de deux mois; mais c'est précisément pourquoi il est, pour le psychothérapeute, un agent de premier ordre, puisqu'il exige un effort énorme de volonté. Aussi, à ce titre même, ne saurions-nous trop le recommander. En outre, il produit les effets les plus favorables sur la circulation et la nutrition; c'est le seul moyen que je connaisse de faire disparaître ces rougeurs émotives, si désagréables à certains neurasthéniques des deux sexes, et qui ne s'observent pas seulement chez les timides, car les personnes hardies et décidées leur payent aussi leur tribut. Quand cette infirmité arrive à provoquer l'obsession de la rougeur, la peur de rougir rend la vie sociale insupportable, et mérite l'attention du clinicien, d'ailleurs désarmé s'il n'emploie que les moyens classiques. Or, si l'on étudie de près ce symptôme, on voit qu'il s'accompagne, presque toujours, d'une perturbation respiratoire, et quelquefois de sensations précordiales; et c'est, sans doute, parce que l'exercice en question régularise la respiration, qu'il est le meilleur traitement de la rougeur émotive. En tout cas, le fait est certain, je l'ai plusieurs fois observé. Mais comme ces exercices sont, je le répète, extrêmement désagréables, il faut savoir les graduer de façon à ce que le patient ait au moins le plaisir d'assister à ses propres progrès. On arrive ainsi, peu à peu, à faire faire au malade des mouvements de respiration profonde pendant dix minutes, matin et soir. On ne saurait croire l'effet utile, à divers titres, de cette gymnastique méthodique, telle que les Suédois l'enseignent, c'est-à-dire faite d'après les vrais principes de la physiologie; tandis que, quand elle est enseignée, ce qui arrive trop souvent, par des instructeurs mal instruits, elle trouble les phénomènes de la circulation, et peut même amener du vertige et de la syncope. C'est donc un moyen puissant, mais qu'il faut savoir manier, comme toutes les autres armes de la thérapeutique. Il existe, dans tous les Instituts Zander, un appareil qui fait faire automatiquement d'excellente gymnastique respiratoire. Aux malades qui n'ont pas l'énergie de la faire simplement dans leur chambre sans le moindre appareil, nous conseillerons les instituts mécanothérapiques.
On peut exercer la volonté du malade, et, par conséquent, la fortifier, par mille autres moyens, qui seront inspirés par les diverses conditions de milieu, d'aptitudes, etc. Mais, autant que possible, il faut faire faire au malade un travail utile, et dont il puisse facilement mesurer les progrès, et surtout un travail qui ne demande pas une dépense, soit cérébrale ou musculaire, excessive: car alors on perdrait d'un côté ce qu'on gagne d'un autre. Il faut, enfin, se rappeler que le rôle du psychothérapeute doit prendre fin à un moment donné, quand le malade a reconquis une puissance suffisante pour pouvoir voler de ses propres ailes. On doit alors l'abandonner à lui-même, mais non pas brusquement: il faut, si l'on nous permet cette comparaison, que le médecin imite le professeur de bicyclette, qui soutient pendant un certain temps son élève, puis l'abandonne momentanément, sans qu'il s'en doute; l'élève confiant continue à pédaler, se croyant soutenu, jusqu'au moment où il est assez sûr de lui-même pour aller tout seul. Si le professeur le soutenait indéfiniment, l'élève ne ferait pas de progrès.
2° Moyens d'augmenter artificiellement le capital nerveux insuffisant.—Dans les cas où la volonté est tellement défaillante que l'on ne saurait faire aucun fonds sur elle, le médecin peut essayer de fournir à son malade un apport étranger d'influx nerveux: il y arrive par le procédé de l'hypnose. Rien ne m'ôtera la conviction que, dans l'hypnose, il y a une «influence» de l'hypnotiseur sur son sujet, «influence» étant compris dans son sens étymologique (fluere, couler). L'hypnotiseur envoie de l'influx nerveux, il donne quelque chose de lui-même; il a une action personnelle; et les médecins qui prétendent le contraire, qui disent que les passes peuvent être remplacées par le braidisme, par la fixation d'un objet brillant, immobile comme une boule ou mobile comme un miroir à alouettes, ne me paraissent pas être dans la vérité.
L'hypnotisme peut rendre de grands services dans les cas les plus variés; non seulement il peut rectifier des idées erronées, faire disparaître les mauvaises habitudes, les crises nerveuses, etc.: il agit encore pour ramener chez le malade la quiétude de l'esprit, la confiance en soi-même.
Il modifie aussi les fonctions organiques. Rien n'est, en effet, plus facile, chez un sujet hypnotisable, et qui est bien en main, que de faire disparaître des troubles dyspeptiques, névralgiques, d'arrêter des vomissements, des métrorragies, de faire revenir les règles, le sommeil naturel, de régulariser les selles, etc.
Le malheur est que tous les sujets ne sont pas susceptibles de subir l'influence hypnotique, et que, précisément, ceux qui en auraient le plus besoin se trouvent être réfractaires; ainsi les aliénés, les hallucinés, les grandes hystériques, les malades atteints de délire systématisé, ne sont presque jamais hypnotisables. L'hypnose est d'autant plus difficile à obtenir qu'elle serait plus utile. Ainsi, chez les aliénés, nous avons vu notre excellent maître le Dr A. Voisin s'acharner pendant des heures entières sans obtenir le moindre effet; mais aussi quel triomphe quand, d'aventure, il réussissait! Nous connaissons pour notre part de grands nerveux qui, très désireux de pouvoir être endormis, sont allés, sur notre conseil, consulter tels ou tels confrères renommés pour leur habileté ou leur connaissance spéciale de l'hypnotisme, et toujours avec un insuccès complet.
C'est là une première raison qui restreint grandement l'emploi de l'hypnose. Une deuxième raison qui doit le limiter, c'est que, quand on emploie l'hypnotisme, on risque de se discréditer, dans l'esprit du malade, si on ne réussit pas du premier coup, et alors on le prive du secours qu'on aurait pu lui donner si on n'avait pas, par une fausse manoeuvre, perdu irrémédiablement sa confiance. Mais il existe des procédés permettant de savoir si oui ou non le malade est hypnotisable, de façon qu'on puisse ne marcher qu'à coup sûr, et laisser de côté, sans en avoir l'air, les sujets non facilement hypnotisables.
Un autre motif encore restreint l'emploi de l'hypnose: c'est que celle-ci, quand elle réussit, risque de devenir un moyen thérapeutique trop actif. Même avec la plus grande prudence, on ne parvient pas toujours à en graduer les effets, et le médecin s'empare souvent par trop de l'esprit du malade, au point que ce dernier ne peut plus rien faire sans son conseil.
J'ai connu un ingénieur des chemins de fer, renommé pour sa sévérité à l'égard des inférieurs, et névropathe de grande marque. Son médecin crut bien faire en le traitant par l'hypnose; et il se trouva, par hasard, que c'était un sujet de premier ordre. Un jour, pendant le sommeil hypnotique, le médecin lui intima l'ordre d'avoir, à l'égard de ses inférieurs, plus de bienveillance; et voici que, dès le lendemain, les procédés de cet homme à l'égard de ces inférieurs se firent tellement bienveillants, affables, affectueux, qu'il devint la risée de ses subordonnés eux-mêmes, et un sujet d'étonnement pour ses chefs. Il ne parlait plus que de devoir social, d'altruisme, de solidarité humaine. On le crut fou; il ne l'était pas, mais il était devenu tellement différent de lui-même qu'il fallait aviser. Le médecin, averti de ce changement à vue, s'efforça, en plusieurs conversations, de modérer le zèle charitable du néophyte; il n'y parvint pas. Le malade discutait avec lui les théories socialistes, et serait devenu le pire des utopistes. Il fallut une nouvelle séance d'hypnose pour atténuer, au point voulu, les effets de la suggestion première.
Pourquoi employer un moyen aussi actif quand on peut s'en passer? Autant demander pourquoi l'ingénieur ne se sert pas de dynamite pour faire sauter une motte de terre. Pourquoi mettre un mors arabe à un cheval qui ne demande qu'à se laisser conduire? Réservons donc le mors arabe pour les cas où l'animal est indocile, indomptable, et rétif!
Ajoutons que, une fois produit l'effet à obtenir, le médecin doit cesser de recourir à l'hypnose, sous peine de compromettre le résultat final. Une fois le blessé remis en selle, on doit lui rendre la direction de sa monture. Pour bien faire comprendre ma pensée, je prendrai la comparaison suivante: l'hypnose est à la défaillance du système nerveux ce que l'opothérapie thyroïdienne est à l'insuffisance fonctionnelle du corps thyroïde, ce que l'opothérapie hépatique est à l'insuffisance fonctionnelle du foie. Or, de même que le médecin qui s'est servi de foie de porc pour remettre en état un hépatique, ne continue pas indéfiniment l'emploi du foie de porc, de même le psychothérapeute doit cesser l'emploi de l'hypnose dès qu'il a obtenu le résultat voulu, c'est-à-dire dès qu'il a remis le malade en assez bon état pour pouvoir compter sur sa collaboration consciente, et lui demander un effort personnel de gymnastique psychique; de sorte que quatre ou cinq séances suffisent, dans la majorité des cas.
Toutes ces considérations expliquent la rareté des cas où l'hypnotisme est à conseiller. Mais quant à dire, comme le font les adversaires irréconciliables de la thérapeutique par l'hypnose, que quelques séances amènent, chez le malade, une perturbation d'esprit incurable, que l'hypnotisme «dissocie la personnalité normale du sujet» (Grasset), «aboutit à la ruine déplus en plus complète de ce moi qu'on voudrait sauver» (Duprat), c'est tout simplement énoncer une erreur. L'hypnotisme bien manié n'est pas si dangereux. Je n'ai vu qu'une fois, dans le service de Charcot, l'hypnose amener chez un homme une violente attaque d'hystérie. Et dire, avec certains scrupuleux, que les pratiques de l'hypnotisme ont quelque chose de dégradant pour la dignité humaine, parce que le médecin qui impose sa volonté au malade porte atteinte au dogme de la liberté, c'est énoncer une erreur non moins absolue, la suggestion hypnotique n'étant pas autre chose que la suggestion à l'état de veille poussée à sa deuxième puissance; à ce compte, on n'aurait plus le droit de donner un conseil. Enfin, dire que les pratiques de l'hypnose sont mal vues dans le monde, et discréditent le médecin, c'est affirmer une vérité, mais qui ne nous toucherait en rien, car le médecin n'est responsable que devant sa conscience. Or, nous le répétons, sa conscience peut lui permettre, accidentellement, l'emploi des procédés hypnotiques, surtout s'il prend le soin de n'endormir les malades qu'avec leur assentiment formel, et en présence d'un tiers représentant la famille.
Ajoutons enfin que le médecin seul doit avoir recours à ce procédé thérapeutique; et que ce médecin doit agir uniquement pour le bien du malade, sans la moindre préoccupation étrangère, voire même sans aucune préoccupation scientifique.
Conseils pratiques pour l'application des procédés psychothérapiques.—Nous venons de passer en revue les moyens psychothérapiques par lesquels on peut améliorer le capital nerveux d'un malade. Mais un aperçu théorique ne suffirait pas au praticien voulant employer la psychothérapie; il semble donc utile de le compléter par des considérations d'ordre tout à fait pratique, clinique, suggérées par une expérience personnelle.
1° Il est un principe qui domine tous les autres; c'est que, pour faire de la bonne psychothérapie, il faut soigner le malade non seulement avec toute son intelligence, mais surtout avec tout son coeur. Le médecin qui ne ferait que de la psychologie, démontant curieusement pièce à pièce tous les rouages du cerveau de son malade, pour chercher celui qui est défectueux, sans se préoccuper avant tout d'être utile, ne ferait pas de bonne psychothérapie. Il lui faut être bon mécanicien, bon psychologue, c'est entendu; mais surtout il lui faut être un homme charitable. Je sais que le mot «charité» sonne mal aux oreilles, depuis qu'on ne parle plus que d'altruisme, de solidarité, etc. Le mot «charité» pourra disparaître du dictionnaire, bien qu'il exprime autre chose que ses soi-disant synonymes; mais la charité restera toujours au fond du coeur de l'homme, et sera, comme par le passé, l'inspiratrice des actions généreuses et véritablement utiles.
2° Encore n'est-ce pas assez que le médecin aime son malade. S'il veut avoir sur lui une autorité morale effective, il faut en outre qu'il ne soit pas pressé: non seulement qu'il ne le paraisse pas, mais qu'il ne le soit pas en réalité. Savoir se donner tout entier à l'affaire présente est la première condition du succès, en psychothérapie. Il faut que, dès la première entrevue, s'établisse entre le malade et le médecin un courant de sympathie; or ce courant ne peut s'établir que si le malade sent que le médecin s'intéresse profondément à lui, et ne lui ménage pas son temps. La première consultation, surtout, doit pouvoir durer tout le temps nécessaire: mieux vaudrait la remettre à huitaine que de l'ébaucher si le temps matériel fait défaut.
3° Il faut encore que le médecin sache écouter, c'est-à-dire laisser parler le malade aussi longtemps qu'il le désire, surtout pendant les premières consultations. Quelle que soit la prolixité, la volubilité d'un malade, il y a toujours intérêt à l'écouter, parce qu'on apprend toujours quelque détail dont on pourra tirer profit: si l'on agit de cette façon, le malade, par une sorte de discrétion inconsciente, arrive, après quelques entrevues, à ne plus abuser de la patience de son auditeur, et se contente de répondre aux quelques questions bien précises qu'il lui pose.
Une fois que le médecin aura ainsi pris position, les conseils qu'il donnera, non seulement sur l'hygiène mentale, mais sur l'hygiène alimentaire, musculaire, auront toutes chances d'être suivis; et ainsi tout concourra à la guérison ou à l'amélioration cherchée.
4° Un autre principe, c'est de dire au malade la vérité dans la mesure du possible. Évidemment, s'il y a une lésion organique incurable, le médecin doit avoir la discrétion de se taire, sauf dans les cas exceptionnels où le malade a des motifs sérieux pour savoir la vérité entière. Mais le plus souvent il faut dire la vérité au malade, lui dire très franchement l'idée que l'on se fait de son état, la durée probable du traitement, etc. Si, cependant, le traitement doit demander des années, comme il arrive trop souvent chez les malades à capital restreint, mieux vaut rester dans le vague, et dire: «Le traitement sera long, un peu pénible, mais la guérison est assurée.» Il faut encore, dès les premières entrevues, avertir le malade des rechutes possibles, probables, ou certaines: si c'est une femme, la prévenir que, dans les douze jours qui précéderont l'époque menstruelle, elle aura fatalement, durant quelques mois, une réapparition de toutes ses misères, mais à un degré de moins en moins marqué; dans tous les cas, avertir le patient, s'il s'agit d'un état grave, que, tous les deux jours, il risque d'avoir une légère aggravation, puis, quand son état s'améliorera, tous les trois jours, puis tous les huit jours, et ce, en dehors de toute cause appréciable, par le seul fait de cette tendance qu'a le système nerveux à protester d'une façon intermittente. Mais il faut, en outre, l'avertir que toute émotion violente, et surtout que toute infraction au régime alimentaire, musculaire, cérébral, qui lui a été ou qui va lui être prescrit, se soldera inévitablement par une rechute plus ou moins grave, suivant la gravité de l'infraction,—une rechute qui, chose curieuse, ne se manifestera que le lendemain ou le surlendemain de l'écart commis;—l'avertir enfin qu'une affection accidentelle, la grippe en particulier, fera faire un pas en arrière d'autant plus grand qu'elle aura été plus grave, et soignée plus tardivement; donner, par conséquent, au malade des conseils préventifs, pour qu'il se mette, dans la mesure du possible, à l'abri des affections intercurrentes, et lui recommander de demander ou de prendre des soins immédiats, en lui faisant bien remarquer que les affections accidentelles ne sont graves, en général, que lorsqu'elles ne sont pas bien soignées dès leur début.
5° Le médecin doit éviter d'imposer au malade des prescriptions qui lui seraient plus pénibles que les malaises dont il se plaint. Il doit même éviter, en général, de multiplier ses prescriptions, sans quoi il risque de décourager le patient, ou, ce qui est pire encore, de le rendre égoïste et hypocondriaque, et d'entretenir sa «maladie» par le soin même apporté à la combattre. Aussi bien la thérapeutique est-elle, en général, plus simple qu'on ne croit, et les questions de régime, en particulier, sont presque toujours faciles à résoudre.
Ce dont il faut surtout tenir compte, avant de formuler une prescription, c'est de la mesure où il sera possible et facile, au malade, de l'appliquer. Pour ma part, je n'arrête jamais un programme de vie sans l'avoir discuté, point par point, avec le malade, et, si possible, avec l'un des membres de sa famille. Je donne alors au malade une feuille où est marquée la ligne de conduite à suivre depuis l'heure du réveil jusqu'à l'heure du coucher, et où, aux heures prescrites, sont indiqués les menus des repas, voire même les livres à lire. J'ai soin, en outre, d'indiquer que «tout ce qui n'est pas permis est défendu», en laissant entendre au patient que, dans un avenir plus ou moins rapproché «tout ce qui ne sera pas défendu sera permis». Le malade, pourvu de cette feuille directrice, est averti qu'il doit s'en rapprocher le plus possible, mais sans en devenir l'esclave.
On peut dire, en principe, qu'un traitement efficace de la «maladie», si grave qu'elle soit, est toujours praticable, quelles que soient les conditions de la vie sociale du malade. Mais il est des cas où ce traitement doit être simplifié au maximum: par exemple, chez une mère de famille ayant des occupations multiples de toutes sortes. Il serait souverainement absurde de proposer à cette malade un régime ou des soins personnels qui l'empêcheraient d'accomplir ses devoirs de tous les instants; on doit se borner, alors, aux prescriptions les plus importantes, en faisant comprendre à la malade que l'on ferait mieux si les circonstances de sa vie n'étaient pas un obstacle, mais que, en définitive, le peu qu'on va faire sera déjà très utile, et qu'on en sera quitte pour prolonger le traitement plus longtemps.