Aber auch wo die Kranken selbst von Sinnestäuschungen berichten, muß man mit dem Urteil vorsichtig sein, weil unter Umständen tatsächliche Vorgänge oder auch Träume zugrunde liegen können. Der Beobachter hat stets die Verpflichtung, objektiv und ohne vorgefaßte Meinung zu prüfen. Eine Geisteskrankheit liegt nur vor, wenn zweifellose Sinnestäuschungen als normale Beobachtungen verwertet werden und keine Belehrung angenommen wird.
Die Grundlage aller geistigen Vorgänge bildet die im vorigen Abschnitt in physiologischer und pathologischer Hinsicht besprochene Tätigkeit der Sinnesorgane. Nihil est in intellectu, quod non prius fuerit in sensu. Der Sinnesreiz mag noch so flüchtig sein, der dadurch in der Großhirnrinde hervorgerufene Eindruck bleibt aufbewahrt, als eine materielle Veränderung, die beliebige Zeit schlummern, aber dann durch ähnliche Reize oder durch zufällige oder absichtliche Ideenassoziationen erweckt werden kann. Die meisten äußeren Dinge wirken nicht auf ein Sinnesorgan allein, sondern zugleich auf mehrere. Eine Persönlichkeit, die wir kennen lernen, prägt sich uns nicht nur nach ihrem Aussehen, also durch den Gesichtsinn, ein, sondern auch nach dem Klange ihrer Sprache, nach dem Gefühl ihres Händedrucks, und sie bleibt zugleich verbunden mit dem Ort, wo wir sie kennen lernten, und mit den Mitteilungen, die wir über sie erhielten; sie kann auch für uns dauernd in Verbindung treten mit den Erinnerungen an einen Ort, wohin sie reisen wollte oder wovon sie uns sprach, sie hat uns vielleicht durch ihre Kleidung, durch Eigentümlichkeiten des Ausdrucks oder der Haltung usw. an irgend jemand erinnert. Diese Andeutungen zeigen, wie verschiedenartige Verknüpfungen schon ein zufälliger Eindruck haben kann. Von allen diesen Anknüpfungspunkten kann später der Eindruck wieder wachgerufen werden; eine ähnliche Stimme, die wir irgendwo hören, kann uns die ganze Situation wieder ins Gedächtnis rufen, die dem ersten Eindruck zugrunde lag. Es ergibt sich daraus, daß erstens die Erregungen verschiedener Sinneszentren eng miteinander verbunden werden und bleiben, und zweitens, daß sich an Sinneseindrücke alsbald geistige Funktionen anschließen. Ungenaue und flüchtige Eindrücke werden regelmäßig durch Verknüpfung mit ähnlichen oder verwandten Erinnerungsbildern ergänzt. So verbessern wir beim Lesen unmerklich die Druckfehler, wir ergänzen halbgehörte Sätze eines Redners nach dem Sinn, natürlich um so vollkommener, je vertrauter uns der behandelte Gegenstand ist. Wo dagegen die zum Verständnis nötigen Assoziationen fehlen, ist die Möglichkeit irriger Auffassungen vorhanden. Die gesunde Geistestätigkeit befähigt zu genauen Wahrnehmungen, weil ihr die Eigenschaft der Aufmerksamkeit zukommt. Man versteht darunter nicht etwa eine besondere Geistesfunktion, sondern nur die erfahrungsmäßige Erscheinung, daß gewisse Eindrücke und Vorstellungen zeitweise im Vordergrund der Beobachtung und des Denkens stehen, entweder durch ihre hervorragende Deutlichkeit, als auffallende Teile des Gesamtbildes, oder durch den besonderen Gefühlston, der sie uns annähert und verwandte Assoziationen wachruft. Wir sehen z. B. im Straßengewühl der Großstadt entweder die auffallenden Erscheinungen, hören die lautesten Geräusche usw., wir können aber, wenn es uns genehm ist, bestimmte weniger auffallende Dinge beobachten und aus dem allgemeinen Lärm etwa die Klänge einer leise ertönenden Melodie heraushören. Ohne eine solche Auswahl würden wir beständig der Spielball trügerischer Wahrnehmungen und unangenehmer, für uns gleichgültiger oder störender Eindrücke sein. Jede stärkere Ermüdung bringt Zustände, die daran erinnern, insbesondere die Unfähigkeit, logischen Auseinandersetzungen zu folgen; der Ermüdete überhört wichtige Teile der Darstellung und wird durch jede unbedeutende Störung abgelenkt. In Erschöpfungspsychosen, bei der manischen Ideenflucht, bei akuten Vergiftungen mit Gehirngiften ist die Fähigkeit zur Konzentrierung der Aufmerksamkeit völlig verloren gegangen und damit die richtige Beurteilung der äußeren und inneren Vorgänge schwer gestört; dasselbe tritt ein, wenn durch organische Erkrankungen, wie bei Dementia paralytica, die Assoziationsbahnen untergehen, die den normalen Zusammenhang der Vorstellungen ermöglichen.
Die in ihrem Wesen noch völlig dunkle Umwandlung physiologischer Reize in psychische Vorgänge und die damit verbundene Wahrnehmung des Auftretens von Empfindungen, Vorstellungen, Gefühlen und Willensregungen nennen wir Bewußtsein. Aus der Gesamtheit der Organ- und Lagegefühle und der Lust- und der Unlustempfindungen des Organismus ergibt sich das Bewußtsein der Körperlichkeit; aus der Erfahrungserkenntnis, daß die früher erlebten und durch die Erinnerung erneuten geistigen Zustände demselben Subjekt angehören, resultiert das Bewußtsein der Persönlichkeit; diese beiden, die man auch als Selbstbewußtsein zusammenfaßt, stehen dem Bewußtsein der Außenwelt gegenüber, das die äußeren Vorgänge erfaßt. In gewissen Krankheitzuständen kann das Selbstbewußtsein aufgehoben sein, während das Bewußtsein der Außenwelt nicht erheblich gestört ist. Dadurch kommen dann scheinbar überlegte Handlungen zustande, die doch dem Bewußtsein des Handelnden fremd sind und auch nicht in die Erinnerung aufgenommen werden. Solche Dämmerzustände finden sich besonders bei Epilepsie und Hysterie und machen oft gerichtsärztliche Schwierigkeiten. Eine weitere Steigerung dieser Störung bezeichnet man als Bewußtlosigkeit; hier ist die Tätigkeit des Denkorgans völlig aufgehoben, es wird weder empfunden noch gedacht, und keine Willensregung tritt ein. Das Kennzeichen der Bewußtlosigkeit ist das nachträgliche Fehlen aller Erinnerungen für die betreffende Zeit, die Amnesie. Sie erstreckt sich oft auch noch auf die letzte Zeit vor dem Eintreten der Bewußtlosigkeit, so daß z. B. Erhängte, die wieder ins Leben gerufen werden konnten, oft gar nichts von ihren Selbstmordvorbereitungen wissen. Ebenso umfaßt die Amnesie des berauscht Gewesenen häufig auch die Zeit, wo der Betreffende noch ziemlich klar zu sein schien.
Bei gesundem Bewußtsein werden die Erinnerungen auch in verschiedener Deutlichkeit festgehalten. Das hängt einerseits, wie schon hervorgehoben wurde, von der Stärke des Eindruckes und seinem Gefühlstone ab, andererseits auch sehr wesentlich von dem Zustande des Gehirns. Die Fähigkeit des Gehirns, frische Eindrücke festzuhalten, nennt man, nach Wernicke, die Merkfähigkeit. Sie ist normalerweise größer in der Jugend als im Alter; krankhafte Störungen erleidet sie überall da, wo durch Zerfahrenheit der Assoziationen oder durch ungenaue Wahrnehmungen das Erinnerungsbild von vornherein matt aufgenommen wird. Insbesondere die chemische Schädigung des Gehirns durch Alkohol stört sehr die Merkfähigkeit, aber auch die gewöhnliche Ermüdung wirkt ungünstig darauf ein, zum Teil aus den eben genannten Gründen. Wiederholung der Eindrücke trägt sehr zur Festigung des Erinnerungsbildes und seiner Assoziationen bei; daher die Erscheinung, daß die in der Jugend erfahrenen und durch Wiederholen auswendig gelernten Vorstellungskreise bis in das späteste Alter geläufig bleiben: das Gedächtnis bleibt erhalten, auch wenn die Merkfähigkeit stark abnimmt. Das zeigt sich auch bei Krankheiten sehr deutlich; bei funktionellen Psychosen ist die Merkfähigkeit oft ganz aufgehoben, aber das Gedächtnis ungestört, soweit die Kranken zu Äußerungen zu bewegen sind; bei organischen Psychosen treten die Störungen des Gedächtnisses erst ein, wenn größere Teile des Assoziationsorganes zugrunde gegangen sind. Die geringeren Störungen der Merkfähigkeit äußern sich durch mangelhafte zeitliche Verknüpfung der Eindrücke; der Kranke weiß nicht mehr, ob er etwas Bestimmtes heute oder gestern erlebt oder erzählt hat usw. Indem dabei die Tatsachen gewissermaßen willkürlich geordnet werden, kommt es zu Entstellungen der Wahrheit, zu Erinnerungsfälschungen, ganz besonders, wenn Gefühlsbetonungen oder die Beteiligung der eigenen Persönlichkeit mitspielen, also die Wahrnehmung durch das Urteil mit beeinflußt wird. Wie es Gesunde gibt, die nach einem lebhaften Streit glauben, alles das gesagt zu haben, was ihnen in Wirklichkeit erst nachher als passende Antwort eingefallen ist, so wird unter krankhaften Verhältnissen noch in viel stärkerer Weise die Wirklichkeit mit den Zutaten der Einbildungskraft vermischt. Namentlich bei Dementia paralytica, im Delirium tremens, bei Psychosis polyneuritica und bei gewissen Formen von Paranoia und Dementia praecox kommt es dadurch zu den eigentümlichsten Konfabulationen. Auch eine Gruppe der Grenzzustände verdankt dieser Eigenart den Namen der Pseudologia phantastica, der pathologischen Lügensucht.
Zu den Erinnerungsfälschungen rechnet man auch die von Sander beschriebene Empfindung, ein eben stattfindendes Erlebnis schon einmal ganz ebenso durchgemacht zu haben. Die Erscheinung, die man auch als Doppeldenken bezeichnet, kommt bei Gesunden gelegentlich in Zuständen der Erschöpfung vor und ist bisher unerklärt. Daß sie auf ungleichzeitigem Denken beider Gehirnhälften beruhe, ist nicht anzunehmen. Unter krankhaften Verhältnissen kommt die Empfindung besonders ausgebildet bei Epileptischen und Hysterischen vor.
Wird der innere Zusammenhang des Vorstellungsablaufs gestört, so entsteht Verwirrtheit, Inkohärenz. Eine Andeutung davon bringen vielfach schon unruhige Träume, namentlich bei Übermüdung oder im Fieber, ferner gehört dazu das zusammenhangslose Denken in manchen Rauschzuständen. Das Wesen der Verwirrtheit liegt darin, daß nicht wie im normalen Zustande bestimmte leitende Vorstellungen das Denken beherrschen, sondern daß der Zufall äußerer oder innerer Reize die Assoziationen bestimmt. Bei geringeren Graden ist oft noch ein gewisser Zusammenhang der aufeinander folgenden Vorstellungen nachweisbar, oder eine Bestimmung durch äußere Eindrücke. Bei dieser Ideenflucht ist vielfach die äußere Ähnlichkeit der Worte, der Gleichklang oder der Rhythmus bestimmend für die Aneinanderreihung. Das akute Auftreten von Verwirrtheit ist ganz besonders an eine mehr oder weniger schwere, oft rauschartige Trübung des Bewußtseins gebunden: unter Umständen wird sie durch massenhaft auftretende Halluzinationen oder durch krankhafte Affektzustände begünstigt, doch sind diese nicht immer dabei vorhanden. Oft bildet die Verwirrtheit einen Teilzustand der erwähnten Dämmerzustände, im allgemeinen ist aber eine erhöhte Ablenkbarkeit der Vorstellungstätigkeit dazu erforderlich. Infolgedessen verbindet sich die geistige Verwirrtheit gewöhnlich auch mit einer Unstetigkeit und regellosen Geschäftigkeit der Bewegungen.
Eine andere wichtige Störung des Vorstellungsablaufes ist die Denkhemmung. Es besteht dabei, oft von den Kranken selbst deutlich und schmerzlich empfunden, eine Verlangsamung der Wahrnehmung und der Assoziationen und eine Beschränkung des Denkens auf bestimmte Gebiete, die der wohl immer zugrunde liegenden trüben Stimmung entsprechen. Die Erschwerung des Denkens kann so weit gehen, daß der Kranke dem Beobachter als erheblich schwachsinnig oder gar blödsinnig erscheint, während mit dem Schwinden des depressiven Affekts alsbald ein völlig ungestörtes Denkvermögen wieder da ist. Bei Besprechung der Melancholie wird darauf zurückzukommen sein.
Bei den Erinnerungsfälschungen greifen die sonstigen Vorstellungen des Betreffenden in die Wahrnehmungen verändernd ein. Bei andern krankhaften Zuständen werden, wie ebenfalls schon angedeutet ist, wenig oder gar keine Assoziationen gebildet, hier muß also außer der Gedächtnisschwäche auch eine Urteilschwäche eintreten, da das Urteil, die Kritik ja nur in der Verknüpfung der gegenwärtigen Vorstellungen mit denen des Erfahrungschatzes besteht. Es ist ohne weiteres klar, daß jede Störung der Wahrnehmung, der Erinnerung und der Vorstellungverknüpfung das Urteil schädigen muß; am schwersten ist die Schädigung, wenn alle drei Arten von Störungen zusammenwirken. Jede gefälschte Wahrnehmung und noch mehr eine Halluzination muß zu falschen Vorstellungen führen, wenn sie nicht durch Überlegung und Urteil auf ihren richtigen Wert zurückgeführt wird. Wenn eine falsche Vorstellung infolge krankhafter Assoziationstörungen nicht berichtigt wird, während ihre Berichtigung nach den Fähigkeiten des Betreffenden im übrigen möglich wäre, so bezeichnet man sie als Wahnvorstellung. Daraus ergibt sich, daß man die falsche Vorstellung und die Wahnvorstellung nur durch die Beurteilung der ganzen Persönlichkeit, oft nur durch Kenntnis der tatsächlichen Verhältnisse unterscheiden kann. Wenn ein einfacher Mann sich einreden läßt, es sei möglich, durch irgend eine Vorrichtung die Schwerkraft aufzuheben, so ist das eine falsche Vorstellung; wenn ein Physiker dasselbe glaubt, so ist das eine Wahnidee. Ähnlich unterscheidet sich auch der Aberglaube von der Wahnvorstellung. Wenn endlich eine Frau die Untreue ihres Mannes behauptet, so kann nur die Erhebung der Tatsachen feststellen, ob das eine richtige, eine irrtümliche oder eine wahnhafte Auffassung ist. Oft ist daher die Beurteilung unendlich schwer.
Bei Geisteskranken kommen Wahnvorstellungen im Anschluß an Sinnestäuschungen oder an Erinnerungsfälschungen oder wohl am häufigsten als primäre Störungen der Vorstellungstätigkeit vor. Vermutlich begründet eine krankhafte Gefühlsbetonung (vgl. S. 33) bestimmter, umschriebener Gedankenreihen, die meist auf die eigene Persönlichkeit Bezug haben, diese Störung des Urteils. Das geschieht natürlich um so leichter, wenn ein allgemeiner Affektzustand oder eine Bewußtseinstrübung das klare Denken und die Kritik erschwert. Die in solchen Zuständen entstandenen Wahnvorstellungen verblassen und verschwinden daher gewöhnlich mit der Wiederkehr gesunder Überlegung. Wo dagegen die Wahnvorstellung bei klarem Bewußtsein auftritt und wegen der krankhaften Disposition des Gehirns nicht korrigiert wird, wird sie meist ein fester Bestandteil des Denkens, fixe Idee, mit derselben Gültigkeit wie der normale Erfahrungschatz, und es werden darauf andere Vorstellungen logisch aufgebaut, die wegen ihrer krankhaften Grundlage vielfach ebenfalls wahnhaft sein müssen. Man spricht dann von Systematisierung des Wahns. Daneben können die geistigen Verrichtungen, die nicht direkt mit den Wahnvorstellungen oder mit ihrer krankhaften Grundlage zusammenhängen, lange Zeit ziemlich ungestört einhergehen. Man glaubte ehemals, daraus eine »partielle« Geistesstörung ableiten zu dürfen. Indessen schreitet in solchen Fällen die wahnhafte Verfälschung des Denkens allmählich und in kaum merklichem Übergange auf andere Gebiete weiter, und es ist nie mit Sicherheit anzugeben, welche Urteilsreihen noch von dem krankhaften Einflüsse frei sind. Dieser wird gewöhnlich auch noch dadurch verstärkt, daß neben den Wahnideen allmählich entsprechende Illusionen und (psychische oder zentrifugale) Halluzinationen als Folgeerscheinungen desselben krankhaften Gehirnzustandes aufzutreten pflegen.
Dem Inhalte nach unterscheidet man die beiden großen Gruppen der depressiven und expansiven Wahnideen oder den Kleinheits- oder Beeinträchtigungswahn und den Größenwahn. Zu jenem gehören besonders die hypochondrischen Vorstellungen, die sich auf krankhafte Zustände des eigenen Körpers richten, ferner der Versündigungswahn, der besonders bei Melancholie, aber auch bei anderen Formen vorkommt, weiterhin der Verfolgungswahn, wobei der Kranke sich körperlich oder in seinen ganzen Lebensverhältnissen feindlich beeinflußt glaubt. Aus allgemeinem Argwohn bilden sich dabei allmählich immer klarere Verfolgungsideen hervor; zunächst werden die Verfolgungen meist in natürlicher und nicht ohne weiteres als krankhaft erkennbarer Art geschildert (Verleumdungen, Schädigungen im Geschäftsleben, Verhöhnungen durch Gebärden, Zeitungsartikel usw.), dann aber werden sie schon weniger glaubhaft auf ganze Gruppen, auf Freimaurer, Jesuiten usw. bezogen, und endlich werden zur Erklärung der krankhaften Empfindungen und Vorstellungen ganz geheimnisvolle Vorgänge angenommen: die Feinde wirken durch Magnetismus, Elektrizität, Telephonieren und Hypnose aus der Entfernung ein (Telepathie), Raum und Zeit usw. spielen keinerlei hindernde Rolle mehr. Vergiftungen, Samenabtreibung, Schwängerung, körperliche Quälereien aller Art werden auf solche Weise vermeintlich gegen den Kranken ausgeübt; er glaubt sich ganz oder teilweise verwandelt usw. — Der Verfolgungswahn findet sich als flüchtige Erscheinung zumal bei den Erschöpfungs- und Infektions- und Intoxikationspsychosen, fixiert dagegen am besten ausgeprägt bei der Paranoia. Eine häufige Form des Beeinträchtigungswahnes ist der Eifersuchtswahn, der besonders beim chronischen Alkoholismus eine wichtige Rolle spielt.
Der Größenwahn kann sich ebenfalls auf die körperliche oder die geistige Persönlichkeit des Kranken oder auf seine gesamten Verhältnisse beziehen. Er glaubt je nachdem, sehr stark, aller körperlichen Vorzüge voll zu sein, Weiber rühmen sich ihrer zahlreichen und schönen Kinder, die Abgänge der Kranken sind golden, ihre geistigen Leistungen unerreicht. Allgemeinere Überschätzungsvorstellungen spiegeln ihnen hohe Abkunft, großen Reichtum, wichtige Lebensstellungen vor, viele glauben Graf, Fürst, Millionär, Feldmarschall, Kaiser, Weltverbesserer, Christus, Gott und endlich Obergott zu sein. Daneben zeigt sich gesteigerte Unternehmungslust, von unüberlegten Ankäufen bis zum Plane von Mondbahnen u. dgl. Sehr schneidend ist oft der Gegensatz zwischen diesen Vorstellungen, womit unendliche Prahlerei getrieben wird, und dem hilflosen Körper- und Geisteszustand der Kranken. Größenvorstellungen kommen bei Manie als Ausfluß des Affekts, als fixierte Teile des Denkens besonders bei Paranoia, Dementia praecox und Dementia paralytica vor.
Häufig verbinden sich Größen- und Kleinheitsideen in derselben Person; der Kranke glaubt sich wegen seiner besonderen Stellung und Bedeutung verfolgt usw. Auf der Grenze beider Arten und je nach dem Einzelfall mehr als Beeinträchtigung oder als Vorzug aufgefaßt steht die bei Weibern häufige Vorstellung, schwanger zu sein, die bald auf feindliche Notzucht, bald auf unwiderstehliche Reize der eigenen Person, bald auf übernatürliche, göttliche Einflüsse zurückgeführt wird. Eine Einsicht für das Krankhafte des Wahns besteht nie, im Gegenteil, die meisten Wahnkranken halten sich für völlig gesund, viele für gesünder als je.
Eine andere Form von krankhafter Assoziationstätigkeit sind die Zwangsvorstellungen. Es handelt sich dabei um Vorstellungen, die sich gegen den Willen und die Überlegung unter dem Gefühl lästigen Zwanges in das Bewußtsein eindrängen. Unter normalen Verhältnissen kommen vorübergehend Andeutungen davon vor, z. B. in dem störenden Haften eines erschreckenden Vorfalls oder einer Melodie, die man nicht wieder loswerden kann, in dem Bedenken, ob man beim Verlassen des Hauses die Tür sicher zugeschlossen habe, in dem Gedanken, bei einer feierlichen Handlung lachen zu müssen, in einer Gesellschaft mit irgend einer Vernachlässigung der Kleidung erschienen zu sein u. dgl. m. Während beim Gesunden lästige Erinnerungsbilder durch Ablenkung, störende Besorgnisse oder Einfälle durch die Überlegung alsbald beseitigt werden, genügt gegenüber den krankhaften Zwangsvorstellungen weder der Wille noch die Einsicht in das Fremdartige der Erscheinung. Die Kranken sagen mit Recht, daß sie die Vorstellungen für lächerlich, für unbegründet usw. halten, aber sich doch nicht davon losmachen können. Der Versuch, einer Zwangsvorstellung nicht nachzugeben, bestraft sich gewöhnlich durch lebhafte Angst- oder Unlustgefühle. Der Inhalt knüpft sich oft an ein bestimmtes Erlebnis (vgl. S. 35, Intentionspsychosen) oder an mehr oder weniger unbestimmte Empfindungen des Unbehagens (Schwindelgefühl auf Höhen, Gefühl der Hilflosigkeit im geschlossenen Eisenbahnwagen, der persönlichen Kleinheit in einem menschengefüllten großen Saal u. dgl. m.), an allgemeine abergläubische Meinungen oder verbreitete Befürchtungen. Oft ist der Ausgangspunkt vollkommen unklar, namentlich in gewissen Fällen, wo die Zwangsvorstellung in dem Auftreten an sich sinnloser Erinnerungsbilder, Wörter und Wortgruppen oder in zwecklosem Fragen oder Grübeln besteht. Freud will in den Zwangsvorstellungen jedesmal verwandelte, aus der absichtlichen psychischen Verdrängung wiederkehrende Selbstvorwürfe sehen, die sich auf eine geschlechtliche, mit Lust ausgeführte Handlung aus der Kinderzeit beziehen. Auch andere Autoren finden darin stets einen Hinweis auf ein verdrängtes Schuldbewußtsein. Die Zwangsvorstellungen kommen zumal bei der Neurasthenie und bei gewissen hereditär Abnormen vor und werden bei deren Besprechung (im zweiten Buche) eingehender geschildert. Selten gehen sie im weiteren Verlauf in Wahnvorstellungen über. Gelegentlich kommt es zu Halluzinationen im Sinne der Zwangsvorstellung.
Im Geistesleben des Gesunden werden alle Empfindungen und Vorstellungen von einem bestimmten Gefühlston der Lust oder Unlust begleitet, der sich im allgemeinen nach ihrem freundlichen oder feindlichen, fördernden oder hemmenden Verhältnis zu der Persönlichkeit des Menschen richtet. Bei den Empfindungen sind wir allerdings vielfach nicht in der Lage, den Grund anzugeben, weshalb sie uns Lust oder Unlust erregen, weshalb uns ein Akkord harmonisch, ein andrer dissonant klingt. Ebensowenig können wir es direkt ableiten, daß die sogenannten ethischen Gefühle, das Gefühl für Familie, für Ehre, Recht, Eigentum, Reinlichkeit, Ordnung usw., zu den angenehmen gehören. Jedenfalls besteht aber bei den meisten Menschen eine Übereinstimmung, ein »normales« Gefühl. Die Gesamtwirkung, die solche Gefühlstöne auf den Geist ausüben, bezeichnet man, wenn sie dauernd ist, als Charakter, wenn sie vorübergehend ist, als Stimmung, und die Schwankungen der Stimmung nach der Lust- oder Unlustseite nennt man Affekt.
Unter krankhaften Verhältnissen sind Stimmung, Charakter und Affekte vielfachen Abänderungen unterworfen. Die Stimmung kann gleichgültig und teilnahmlos sein, so daß Vorgänge ohne Eindruck bleiben, die sonst deutliche Gefühlstöne anregen. Die Gleichgültigkeit kann gegen alle Vorgänge der Außenwelt gleichmäßig bestehen, oder z. B. besonders die ethischen Gefühle betreffen, die auch unter normalen Verhältnissen von dem werdenden Menschen viel später erworben werden als die an das eigene Ich geknüpften (egoistischen) Empfindungen. Bei manchen Geistesstörungen, besonders bei Formen des angeborenen Schwachsinns, kommen die ethischen (altruistischen) Gefühle gar nicht zur Entwicklung[1]; bei anderen verschwinden sie zuerst, eher als die eigentlichen Verstandeskräfte, wenn Geistesschwäche sich ausbildet, so besonders bei der Dementia paralytica und beim chronischen Alkoholismus.
In anderen Fällen ist die Stimmung wechselnd, sie wird nicht, wie beim Gesunden, durch ein gewisses Gleichmaß ausgezeichnet, sondern sie ist jedem flüchtigen Eindruck unterworfen. Die angeborene Neigung zu schnellem Stimmungswechsel, der ja auch dem Kinde eigen ist, das Mißverhältnis zwischen dem Anlaß und der Stärke und Dauer des Affektes, kennzeichnet wiederum den geistig nicht voll oder abnorm Entwickelten (angeborenen Schwachsinn, Hysterie). Erworben findet sie sich bei vorübergehenden geistigen Erschöpfungszuständen (z. B. bei Neurasthenie, nach akuten Geisteskrankheiten) und bei schwererem geistigen Verfall, wo das geschwundene Gedächtnis die Erinnerung an die kurz vorhergehende Stimmung und ihre Begründung schnell fahren läßt (Dementia paralytica).
Dem Stimmungswechsel verwandt und deshalb annähernd denselben Krankheitsformen eigen ist die krankhafte Reizbarkeit, die Neigung, auf geringe Anlässe mit schweren Affekten, zumal mit Ärger- und Zornausbrüchen zu antworten. Immer ist sie das Zeichen einer krankhaften Gehirnverfassung. Mehr als irgend einer Störung ist sie der Epilepsie eigen, aber auch Neurasthenie, Alkoholismus, Manie und Dementia paralytica bringen die Neigung dazu.
Während die geschilderten Stimmungsveränderungen im gesunden Leben ziemlich viel Berührungspunkte haben, finden sich unter krankhaften Verhältnissen dauernde, geistig nicht begründete, also primäre Affekte, denen auf gesundem Gebiet nur die auf bestimmten Ursachen beruhende freudige oder traurige Stimmung gegenübergestellt werden können. Immer sind die Affekte von großem Einfluß auf den Vorstellungsablauf: er steht entweder einseitig unter der Herrschaft der seiner Färbung entsprechenden Vorstellungen, oder er wird gehemmt und unterbrochen. Die schmerzliche, deprimierte Stimmung, psychische Depression, kann natürlich auch sekundär, durch unangenehme Empfindungen oder Vorstellungen bedingt sein, häufig ist sie aber rein primär, d. h. entweder ganz unbegründet oder doch nach Maß und Dauer durch den angeblichen Anlaß nicht genügend erklärt. Dabei kann sie so tief gehen, daß sämtliche äußeren Eindrücke, auch die sonst angenehmen, nur Unlust erzeugen (vgl. Melancholie). Umgekehrt kommt eine krankhaft heitere, gehobene, expansive, Stimmung vor, die ebenfalls sekundär, z. B. durch eingebildetes Glück, Selbstüberschätzung u. dgl. begründet, aber auch wieder rein primär sein kann (vgl. Manie). Erfahrungsgemäß schlägt sie leicht, wenigstens vorübergehend, in Zorn um, also in einen Unlustaffekt, während die schmerzliche Verstimmung häufig in den ihr innig verwandten Affekt der Angst übergeht oder darin Ausdruck findet. Die Angst ist eine außerordentlich häufige und sehr wichtige krankhafte Erscheinung. Im Gegensatz zu dem ihr sonst nahestehenden Affekt der Furcht ist die Angst (im psychiatrischen Sinne) nicht durch äußere Einwirkung oder durch Vorstellungen hervorgerufen, sondern sie erscheint von selbst und unerklärt, so daß die Kranken sagen: ich weiß selbst nicht, wovor ich Angst habe, ich sehe ja ein, daß meine Angst grundlos ist u. dgl. m. Aber dadurch wird das beklemmende Gefühl nicht geringer. Meist verbindet es sich mit einer Empfindung von Enge (daher das Wort Angst) in der Magen- oder Herzgegend: Präkordialangst, andere Male wird die Angst in den Kopf oder in den Schlund, in den Rücken, in den Unterleib verlegt oder gar nicht lokalisiert. Sie verbindet sich mit dem Gefühl der Herzschwäche und des Versagens der Beine, mit allgemeiner Unruhe, zuweilen mit unregelmäßigem Puls, meist mit Blässe der Haut, die weiterhin in Röte übergehen kann, mit unregelmäßiger, gepreßter Atmung (Zwerchfelltiefstand), oft mit Unfähigkeit zu denken und zu sprechen usw. Die Besonnenheit kann dadurch völlig aufgehoben werden; Selbstmord, Gewalttaten, Brandstiftung im Angstaffekt sind auch bei sonst besonnenen Kranken nicht selten und erscheinen den Laien dann oft unerklärlich. Die Angst kommt entweder in Anfällen, oder sie besteht mehr dauernd und dann mit weniger ausgesprochenen körperlichen Erscheinungen. Eine regelmäßige Begleiterin ist sie bei der Melancholie und bei der akuten Verwirrtheit, aber auch ohne ausgesprochene geistige Störung findet sie sich als häufiges und wichtiges Zeichen bei der Neurasthenie. Hier tritt sie entweder rein, in der geschilderten Weise, auf, oder in Verbindung mit bestimmten Vorstellungen, so daß z. B. jemand, der sich auf einem gepflasterten Wege den Fuß verstaucht hat, nun dauernd bei jedem Betreten einer gepflasterten Straße von der Angst, zu fallen, überkommen wird: Intentionspsychosen nach L. Meyer. Vgl. auch die Besprechung der Zwangszustände im Abschnitt Grenzzustände.
Die motorische Seite des Seelenlebens ist von dem Vorstellungsleben untrennbar, ein eigenes Organ des Willens besteht nicht. Manche Forscher sind sogar der Meinung, daß die willkürlichen Bewegungen nichts weiter darstellen als ein Lebendigwerden von Bewegungsvorstellungen. Jedenfalls hängen sie innig mit dem Verhalten der Assoziationen zusammen. Das äußert sich zunächst darin, daß die Beschleunigung des Vorstellungsablaufs regelmäßig mit allgemeiner Unruhe, mit einer erleichterten Auslösung von Bewegungen und Handlungen, Bewegungsdrang, die Hemmung der Ideenassoziation oder mangelhafte Ausbildung dagegen mit Herabsetzung der Willensantriebe, mit Verminderung und Verlangsamung der gewollten motorischen Äußerungen einhergeht. Die typischen Beispiele für diese beiden Fälle geben die Manie und die Melancholie. Bei der Verwirrtheit ist das Verhalten je nach dem begleitenden depressiven oder lebhaften Affekt verschieden. Die höchsten Grade der psychomotorischen Hemmung, bis zur völligen Willenlosigkeit, Abulie, finden sich da, wo das Vorstellungsleben fast ganz aufgehört hat, beim sogenannten Stupor, der zumal die Katatonie und die höchsten Grade der angeborenen oder erworbenen Geistesschwäche begleitet, aber auch bei Melancholie und als zeitweilige Erscheinung auch bei Epilepsie und in den schlafähnlichen Zuständen der Hysterie vorkommt. Bei dem ausgesprochenen Stupor fehlt die Neigung zu Bewegungen ganz. Der Kranke sitzt oder liegt möglichst regungslos, läßt den Unterkiefer hängen und den Speichel zum Munde herauslaufen und muß wie ein Kind gewartet werden. Hebt man seinen Arm auf, so läßt er ihn wie tot zurückfallen.
In anderen Fällen ist die Regungslosigkeit mit einer gewissen dauernden Spannung der Muskulatur verbunden: Katatonie. Der Körper kann dadurch die verschiedensten Haltungen annehmen, deren einzelne trotz aller Unbequemlichkeit Wochen und Monate lang festgehalten werden: Haltungsstereotypie. Äußere Einwirkungen auf die Gliederstellung begegnen deutlichem Widerstande: Negativismus, ebenso die Anregung zur Nahrungsaufnahme und zur Verrichtung der Bedürfnisse. Zuweilen zeigen die Glieder dagegen flexibilitas cerea, sie lassen sich ohne Widerstand in jede beliebige Stellung bringen und verharren darin, bis man ihnen eine andere gibt oder bis Ermüdung sie herabsinken läßt. Diese Beeinflußbarkeit, die man auch als Befehlsautomatie bezeichnet, erinnert an die Suggestibilität der Hypnotisierten. Die Augen sind geschlossen oder ausdruckslos ins Weite gerichtet oder verdreht, die Lippen rüsselartig vorgeschoben, Schnauzkrampf; sprachliche Äußerungen sind häufig nicht zu erzielen, Mutazismus. Die Starre wechselt zeitweise mit rhythmischen oder einförmig fortgesetzten seltsamen Bewegungen, Bewegungsstereotypie, unsinnigen Handlungen, stundenlangem Deklamieren sinnloser Sätze: Verbigeration. Angefangene Bewegungen werden oft plötzlich unterbrochen oder anders beendigt als beabsichtigt Es handelt sich hier eben nicht um ein Fehlen der Willensantriebe, sondern um innerliche Gegenbefehle, bei deren Ausbleiben die Handlungen frei von statten gehen. Reste dieser Bewegungen findet man vielfach als krankhafte Manieren bei alten verblödeten Katatonikern, so z. B. klopfendes Vorstellen eines Fußes, Scheuern bestimmter Teile, Ausrupfen der Haare usw. Verwandte Erscheinungen finden sich als Zwangsbewegungen bei erblich Belasteten vgl. den Abschnitt Grenzzustände, die sich als zwangsmäßig dadurch kennzeichnen, daß sie dem Betreffenden als krankhaft erscheinen, aber doch nicht unterdrückt werden können; sie sind entweder gar nicht mit bestimmten Vorstellungen verbunden: Maladie des tics, oder ein Ausfluß von Zwangsvorstellungen (s. S. 32). Endlich gibt es noch triebartige (impulsive) Handlungen, die namentlich bei erblich Belasteten auf dem Boden krankhafter Affekte (lebhafter Geschlechtstrieb, Heimweh, menstruelle Reizung) mit unklarer treibender Vorstellung aufschießen; sie bestehen besonders häufig in Notzucht, Brandstiftung, Diebstahl, Selbstmord. Leichtere Andeutungen derartiger Triebe finden sich häufig bei Idioten und außerdem besonders unter dem Einfluß von Ärger, Zorn, Menstruationsaffekt usw. bei erblich Belasteten, in Angstanfällen auch bei anderen Kranken in Gestalt einer anscheinend unüberwindlichen Neigung zum Nägelkauen (Onychophagie), zu Verletzungen der Haut an den Nagelrändern, zum Wundkratzen des Gesichts und der Ohren.
Auch bei den Trieben des normalen Lebens, dem Nahrungstrieb und dem Geschlechtstrieb, kommen krankhafte Abweichungen vor. Der Nahrungstrieb ist bei zahlreichen Geistesstörungen herabgesetzt, indem entweder das Gefühl für Hunger und Durst fehlt (nicht selten bei Dementia paralytica, bei Manie) oder wegen Überempfindlichkeit des Magens vorschnell das Sättigungsgefühl eintritt (gelegentlich bei Hysterie, Neurasthenie, Melancholie). Die Nahrungsverweigerung (Sitophobie), die eine wichtige Erscheinung bei vielen Psychosen ist, beruht aber nur in der Minderzahl der Fälle auf vermindertem Nahrungstrieb, sondern meist auf Wahnvorstellungen: die Kranken glauben, das Essen nicht wert zu sein, es nicht bezahlen zu können, damit vergiftet zu werden usw. Im Gegensatz dazu findet sich bei Neurosen häufig ein krankhafter Heißhunger (Bulimie), der ganz plötzlich auftritt, sehr schnell gestillt wird, aber ebenso schnell wiederkehrt. Bei geistigen Schwächezuständen fehlt häufig das Sättigungsgefühl, so daß die Kranken essen, solange sie etwas haben, auch ungenießbare und ekelhafte Dinge. Auch ein übermäßiges Verlangen nach Reizmitteln, besonders Alkohol und Tabak, ist hierher zu rechnen. Als dritte Abweichung des Nahrungstriebes sind seine Perversionen zu erwähnen, die sich andeutungsweise schon bei nervösen Bleichsüchtigen und Schwangeren sowie bei Hysterischen als Gelüste (Picae) nach ungenießbaren oder schlecht riechenden Stoffen äußern; bei Geisteskranken kann die Verkehrung bis zum Kotessen (Skatophagie) gehen, namentlich bei Blödsinnigen und bei stark verwirrten Kranken mit Manie oder Amentia.
Auch der Geschlechtstrieb kann nach dreifacher Richtung verändert sein. Er ist herabgesetzt bei angeborenem Fehlen, ferner bei Melancholie; gesteigert bei psychischen Erregungszuständen, z. B. bei der Manie, im Anfange der Dementia paralytica und bei manchen Schwachsinnigen. Bei Männern äußert sich diese Satyriasis durch Aufsuchen liederlicher Weiber, Onanieren und widernatürliche Unzucht, bei Weibern durch zärtliche Blicke, Putzsucht, zweideutige Reden, Vorbringen von bedenklichen Klatschgeschichten, geschlechtliche Verdächtigung der Umgebung, Verlangen nach gynaekologischer Beratung oder Untersuchung, bei schwerer Störung durch unanständige Berührungen, Entblößungen, Onanie, Auflösen der Haare und Waschungen mit Speichel oder Urin. Nicht selten bildet religiöse Schwärmerei einen Ausdruck für unbestimmte sexuelle Triebe. Endlich kann der Geschlechtstrieb Verkehrungen (Perversionen) erfahren. Nach den neueren Forschungen, um die von Krafft-Ebing besondere Verdienste hat, kann man etwa folgende Formen unterscheiden. Zunächst richtet sich der Trieb, wie normal, auf das andere Geschlecht, aber die volle Befriedigung wird nicht durch den Beischlaf allein erreicht, sondern durch gleichzeitiges Quälen des Opfers, Peitschen, Beißen usw., bis zum Lustmord, Sadismus, oder diese Handlungen allein rufen Wollust hervor. Die Handlungen der Zopfabschneider, Mädchenstecher usw. beruhen auf solchen Perversionen. In anderen Fällen wird die Wollust erhöht, wenn der Betreffende vor dem Beischlaf oder stattdessen von der Geliebten mißhandelt wird, Masochismus. In wieder anderen erregt es den Perversen, wenn er seine Geschlechtsteile vor Weibern entblößt, Exhibition, oder wenn er weibliche Kleidungsstücke ansieht oder berührt, Fetischismus. Bei der zweiten Hauptgruppe ist der Geschlechtstrieb auf das eigene Geschlecht gerichtet, konträre Sexualempfindung. Trotz körperlich normaler Geschlechtsentwicklung fühlt der Kranke sich nach seinem ganzen Denken als Angehöriger des anderen Geschlechtes, der Mann als Weib, das Weib als Mann; zuweilen entspricht die äußere Körperform (abgesehen von den Geschlechtsteilen) diesen Vorstellungen in gewissem Grade. Umarmungen, gegenseitige Onanie, Päderastie und bei Weibern Tribadie sind die Äußerungen dieser angeborenen oder bei erblicher Belastung erworbenen Verkehrung.
Bei dem engen Zusammenhang zwischen Vorstellungen und Bewegungen ist es ohne weiteres klar, daß sich die krankhaften Vorstellungen in allen Ausdrucksbewegungen des Irren geltend machen müssen. Da wir die psychischen Vorgänge nicht direkt beobachten können, sind wir ja überhaupt bei der Beurteilung fast ganz auf das angewiesen, was die motorische Seite des Geisteslebens uns verrät. Die Äußerungen, die von den allgemeinen Störungen der Assoziation abhängen, haben wir kennen gelernt; die bei den einzelnen Krankheitsformen vorkommenden, die durch den Inhalt der Vorstellungen bedingt werden, werden bei den einzelnen Krankheitsformen genau geschildert. Die Physiognomie ist bei vielen Krankheiten höchst bezeichnend, so daß sie ein wichtiges Hilfsmittel für die Diagnostik bildet. Spannung, Teilnahmlosigkeit, heitere und trübe Stimmung, Mißtrauen, Angst, Selbstüberschätzung usw. sprechen sich sämtlich in den Gesichtszügen aus. Die Schilderung der einzelnen Krankheiten nimmt darauf entsprechende Rücksicht.
Die Sprache und die Schrift geben, abgesehen von ihrem Inhalt auch in ihrer Form viele wertvolle Hinweise. Der überstürzten Redeweise des Maniakalischen (Logorrhoe) entspricht seine Schrift, die sich nicht Zeit läßt, die einzelnen Worte vollständig zu machen, und schließlich ganz zusammenhangslos wird; zugleich äußert sich der ungestüme Bewegungsdrang in fortwährendem Unterstreichen, Einrahmen von Worten, Besudeln des ganzen Schriftstücks mit Tintenstrichen und Schnörkeln usw. Melancholische und trübe gestimmte Verwirrte kommen wegen der geistigen Hemmung weder zu zusammenhängendem Sprechen noch zum Schreiben, bringen höchstens einige Sätze unter Stocken und Zögern heraus und kommen im Schreiben noch weniger weit. Weiter haben die Schriftstücke der Kranken mit Hebephrenie, Katatonie, Paranoia, Dementia paralytica, Imbezillität und Idiotie ebenso wie ihre Reden viel Besonderes, was im zweiten Buch genauer beschrieben wird. Eine eigentümliche Abweichung in der Form der Sprache stellt die bereits erwähnte, gewöhnlich mit den Erscheinungen der Katatonie verbundene Verbigeration dar, wobei sinnlose Wörter oder Sätze in pathetischer Weise immer wieder vorgetragen werden. Ähnliche Erscheinungen kommen bei paralytischer Demenz vor. In der Verwirrtheit werden vielfach neugebildete Wörter gebraucht, die zum Teil Verstümmelungen richtiger Worte, zum Teil völlig fremde Bildungen sind und zum Teil jedenfalls zur Bezeichnung besonderer, dem Gesunden unverständlicher Vorstellungen dienen.
Nicht selten kann man beim ersten Anblick eines Menschen aus seinem ganzen Äußeren und aus der Umgebung, die er sich geschaffen hat, erkennen, daß er geisteskrank ist. In den meisten Fällen hat der Arzt nicht die Gelegenheit, den Kranken unbemerkt in seinem Verhalten zu studieren, er findet vieles, was bezeichnend wäre, sorgfältig von den Angehörigen »in Ordnung gebracht«, und er ist wegen der Vorgeschichte auf die teils absichtlich, teils durch schlechte Beobachtung gefälschten Schilderungen der Umgebung angewiesen. Aus diesem Grunde hat man schon lange nach objektiven, greifbaren Zeichen des Irreseins gesucht, um so mehr, da das Urteil noch durch die Gefahr der Simulation von Geistesstörung erschwert wurde. Körperliche Erscheinungen, die das Vorhandensein geistiger Erkrankung sicherstellten, gibt es nun nicht, aber immerhin gewähren die objektiven Verhältnisse manchen wichtigen Anhalt und müssen daher genau gekannt sein, schon deshalb, weil vorhandene Veränderungen die Ursache der Störungen sein und für die Behandlung maßgebend werden können.
Zunächst finden sich, wie schon S. 7 angedeutet ist, bei zahlreichen Geisteskranken, jedenfalls verhältnismäßig viel zahlreicher als bei Gesunden und erblich normal Veranlagten, die sogenannten Entartungszeichen. Der Schädel kann im Sinne der Vergrößerung oder der Verkleinerung bedeutende Abweichungen vom normalen Mittel zeigen; die Vergrößerung kann durch Hydrokephalie verursacht sein, wobei das Schädeldach wie aufgeblasen über dem verhältnismäßig kleinen Gesichte aufragt, oder durch Rachitis, wobei die Stirn breit und steil erscheint und nach vorn vorspringt. Dabei kann das Gehirn wesentlich kleiner sein als normal, weil der Zwischenraum durch vermehrte Zerebrospinalflüssigkeit ausgefüllt wird, oder es ist zwar groß, aber mit spärlicher Rindenfaserung versehen, wie das bei Idiotie vorkommt. Im Gegensatz dazu kann der Schädel recht klein sein, ohne daß die geistige Entwicklung wesentlich leidet; man sieht die höchsten Grade von Mikrokephalie, wobei der Schädel dicht hinter und über den Ohren wie abgeschnitten ist und anscheinend kaum die Hälfte des normalen Gehirns einschließen kann, zuweilen bei Idioten mit leidlichen geistigen Fähigkeiten. Trotzdem sind die Größenveränderungen des Schädels, ebenso wie Asymmetrie desselben, unverhältnismäßige Entwicklung des Ober- oder des Unterkiefers, enge Wölbung oder völlige Flachheit des Gaumens, Hasenscharte, starke Unregelmäßigkeit der Zahnstellung, Ausbleiben eines Teils der Zähne, Mißbildungen der Ohrmuschel, Kolobom und eingestreute Pigmentflecke der Iris u. a. m. Zeichen einer minder vollkommenen Körperbildung, die häufig in mangelhafter Geistesanlage ihr Gegenspiel hat.
Unter den Veränderungen des übrigen Körpers haben eine ähnliche Bedeutung: der Kropf, dessen Einfluß auf die Gehirnernährung in den letzten Jahren so deutlich erkannt ist, die rachitischen Gliederverkrümmungen, starke Abweichungen des Wachstums, Zwergwuchs, Albinismus, überzählige Finger oder Zehen, angeborene Verwachsungen derselben, Mißbildungen der Geschlechtsorgane, Verharren des Uterus auf kindlicher Stufe, Fehlen der weiblichen Brüste, weibische Brustbildung bei Männern, Bartwuchs bei Weibern, abnormer Haarwuchs (bei Spina bifida) usw.
Der allgemeine Ernährungszustand hat innige Beziehungen zum geistigen Befinden. Bei der Besprechung der Krankheitsursachen (vgl. S. 12) ist das deutlich hervorgetreten. Von besonders schwerer Bedeutung sind die körperlichen Schwächezustände, wenn sie mit nervösen Störungen einhergehen, mit Anästhesien oder Hyperästhesien der Sinne, mit Neuralgien und vasomotorischen Störungen, weil diese sämtlich die Grundlage von abnormen Vorstellungen werden oder sich zu geistigen Störungen steigern können (vgl. Hysterie). Ebenso lehrreich ist die Feststellung des Körpergewichts, das bei akuten Geisteskrankheiten regelmäßig sinkt und erst dann wieder ansteigt, wenn entweder die Genesung oder der Übergang in Verblödung eintritt. In der Erregungszeit der periodischen Manie steigt das Körpergewicht nicht selten, im Gegensatz zu dem regelmäßigen Gewichtsverlust bei akuten manischen Erregungszuständen. In chronischen Psychosen wechselt das Gewicht nach äußeren Verhältnissen, ähnlich wie beim Gesunden, nur die Dementia paralytica zeigt gewöhnlich längere Zeit eine Gewichtszunahme, die weiterhin unaufhaltsam dem Gegenteil Platz macht.
Die Körperwärme zeigt bei verschiedenen Geisteskrankheiten Abweichungen vom normalen Verhalten, die nicht durch äußere oder zufällige Einflüsse erklärt werden können. Sie ist im allgemeinen bei der Melancholie etwas herabgesetzt, mit oft wenig ausgesprochenem Abendmaximum, wogegen durch Angstanfälle Nebenmaxima bewirkt werden. Bei Manie ist die Temperatur auf der Krankheitshöhe um etwa 0,5° erhöht. Bei der akuten Verwirrtheit fehlt oft das Abendmaximum, die Höhenschwankungen sind ziemlich ausgedehnt, unregelmäßige Nebenmaxima oft vorhanden, auch ohne besondere Affekte oder Erregungen. Die hysterischen Geistesstörungen verhalten sich fast ebenso. Im Stupor ist die Temperatur meist herabgesetzt. Bei den schweren Fällen von Kollapsdelirium, die auch als Delirium acutum bezeichnet werden, kommt hohes Fieber vor, bei Hysterie und bei Dementia paralytica finden sich zeitweilige Steigerungen zu mittleren Fiebergraden, im Anschluß an paralytische Anfälle auch hohes Fieber oder umgekehrt tiefe Senkungen, bis 30°C. im After ohne tödliche Vorbedeutung, vor dem Tode bis 23°C.
Der Puls ist an Zahl meist normal, im Stupor häufig verlangsamt, bei Stupor- und Depressionszuständen ist er oft gespannt, bei der paralytischen Demenz im Endstadium schlaff und dikrot. Im Affekt kommt eine geringe Spannung vor, die nur sphygmographisch nachweisbar ist.
Die Veränderungen des Harns nach Menge und Beschaffenheit stehen nicht fest. Eiweiß findet sich gelegentlich im Harn (ohne Nierenkrankheit oder Stauungen) nach epileptischen Anfällen, im Delirium tremens und bei Dementia paralytica, hier besonders nach paralytischen Anfällen. Zuckergehalt des Urins ist nicht häufiger als bei geistig Gesunden.
Die Menstruation setzt während akuter Geisteskrankheiten gewöhnlich aus, oft erscheint sie mit der Besserung wieder, manchmal erst nach vollendeter Heilung. Bei den chronischen und den unheilbaren Fällen zeigt sie meist keine Störung.
Die Speichelabsonderung ist zuweilen vermehrt, der Nachweis ist aber schwierig, und der Speichelfluß, der bei Stuporösen und Blödsinnigen häufig vorkommt, meist nur die Folge davon, daß die Kranken alles ausfließen lassen.
Die Verdauung und auch die Darmentleerung zeigen namentlich bei den Depressions- und Verblödungszuständen häufig Störungen, die wiederum auf die Krankheit ungünstig einwirken. Die Nahrungsverweigerung hat gewöhnlich akute Dyspepsie mit fauligem Mundbelag und üblem Geruch zur Folge.
Der Schlaf leidet bei akuten Psychosen meist erheblich; bei chronischen kommen fast nur durch Affekte Störungen vor.
Wichtige Befunde ergibt für manche Fälle der Gebrauch des Augen- und des Ohrenspiegels, allerdings nicht für die Psychose an sich, sondern insofern, als Störungen der peripheren Sinnesorgane die Ursache von Sinnestäuschungen sein können (vgl. S. 19).
Über die elektrodiagnostischen Ergebnisse bei Geisteskranken ist noch nichts Bestimmtes zu sagen. Man hat den Leitungswiderstand, die Empfindlichkeit und die Erregbarkeit bald vermindert, bald erhöht gefunden, ohne daß allgemeine Sätze darüber aufgestellt werden könnten.
Die Sehnenreflexe folgen den bekannten neurologischen Verhältnissen; als funktionelle Störungen findet man nicht selten Steigerung des Kniephänomens bei akuter Verwirrtheit, Hysterie, Neurasthenie, Fußklonus bei Epilepsie. Die Hautreflexe fehlen oft in stuporösen und depressiven Zuständen, einseitig zuweilen bei Hysterie. Von bedeutendem Wert ist das Verhalten der Pupillen. Ungleichheit der Pupillen kommt vorübergehend bei vielen Geistesgesunden vor; tritt sie dauernd auf, ohne daß Verschiedenheiten der Augen selbst daran schuld wären, so handelt es sich nicht selten um hereditäre Abnormität, ein Entartungszeichen; andererseits kommt Pupillendifferenz auch bei Katatonie und bei Dementia paralytica vor, ohne dafür bezeichnend zu sein. Auffallend weit sind die Pupillen nicht selten bei akuter Verwirrtheit und bei Katatonie, sehr eng in manchen Fällen von paralytischer Demenz, namentlich wenn gleichzeitig Tabes dorsalis besteht. Reflektorische Pupillenstarre, d. h., Ausbleiben der Verengerung und Erweiterung auf Lichteinfall oder Verdunkelung, oft bei erhaltener Verengerung auf Konvergenz der Augen, kommt bei Dementia paralytica, chronischem Alkoholismus, Gehirnsyphilis und ausnahmsweise bei multipler Neuritis vor. Nicht selten besteht dabei zunächst ein Unterschied, je nachdem man die Lichtreaktion direkt oder indirekt (durch wechselnde Beleuchtung des anderen Auges) prüft; die indirekte Reaktion kann länger bestehen, aber auch eher aufgehoben sein als die direkte. Herabsetzung der Reaktion bis zur Undeutlichkeit kommt vorübergehend bei allen akuten Geisteskrankheiten vor. Die bei Untersuchung mit der Westienschen Lupe bei Gesunden stets nachweisbare Pupillenunruhe, die feinen Schwankungen der Pupillenweite — dadurch bewirkt, daß jeder sensorische Reiz und jeder psychische Vorgang eine geringe Erweiterung hervorruft — fand Bumke bei manchen Hysterischen und Manischen gesteigert, aber auch bei Gesunden individuell sehr verschieden, bei Dementia praecox und Katatonie in den verschiedensten Stadien ganz aufgehoben, nur selten trat nach starken Schmerzreizen die normale reflektorische Erweiterung ein; dagegen war die Licht- und Akkommodationsreaktion erhalten.
Bei der Vornahme der Untersuchung wird es einen wesentlichen Unterschied machen, ob sie einen wissenschaftlichen Zweck hat und demnach sämtliche Hilfsmittel der Diagnostik (Kraniographie, Sphygmographie, den ganzen neurologischen Untersuchungsapparat usw.) heranzieht, oder ob sie dem praktischen Zwecke dient, den Geisteskranken und seine Leiden kennen zu lernen. Das Kompendium muß seine Aufgabe auf den praktischen Zweck beschränken.
Der Arzt hat sich dem Kranken stets unter richtiger Angabe seines Berufes zu nähern. Gerade bei unzugänglichen Geisteskranken tut man am besten, nicht mit seiner Absicht zurückzuhalten. Man sagt dann vielleicht, man sei zur Untersuchung aufgefordert und werde ja leicht die Wahrheit feststellen, sei der Betreffende krank, so werde man ihm zu helfen suchen, andernfalls werde man für seine Gesundheit eintreten.
Ob man die körperliche Untersuchung vor oder nach Feststellung des geistigen Befundes vornehmen will, richtet sich nach dem Einzelfall. Manche Kranke gewinnen Ruhe und Vertrauen, wenn sie den Arzt zunächst an die Prüfung des Aussehens, der Zunge, des Pulses usw. gehen sehen, anderen ist das alles so unangenehm, daß man sich darauf beschränken muß, während des Gesprächs das Äußere recht genau aus der Entfernung wahrzunehmen und nachträglich so viel wie möglich genau festzustellen. Selbstverständlich muß der Verkehr immer den gesellschaftlichen Gewohnheiten des Kranken angemessen sein.
Die Betrachtung richtet sich zunächst auf den Gesamteindruck, ob dieser von dem Aussehen und Verhalten anderer Menschen desselben Standes, Alters und Geschlechts abweicht, nach der körperlichen oder nach der geistig mehr beeinflußten Seite. Dazu gehören einerseits Haltung, Gang, Größe usw., andererseits Gesichtsausdruck, Gebärden, Sprechweise, Ordnung und Sauberkeit in der Kleidung (und Umgebung), Verhalten gegen den Arzt und dessen Aufforderungen, Reaktion auf irgend welche Reize.
Weiterhin wird die Schädel- und Gesichtsform unter Beachtung der Entartungszeichen (vgl. S. 7), das Verhalten der Augenbewegungen, der Pupillen, der Gesichtsinnervation (ob gespannt, zuckend, schlaff, symmetrisch), der Zunge (ob gerade ausgestreckt, zitternd, zuckend), der Gesichtsfarbe (bleich, gerötet) festgestellt und darauf geachtet, ob Störungen der Sprachartikulation, des Sehens und des Hörens vorliegen. Bei abweichendem Befunde hat dann eine genauere Untersuchung einzusetzen.
Vom weiteren körperlichen Befunde soll stets die Untersuchung des Pulses (und der Arterienwand), des Kniephänomens, des Halses (Kropf) vorgenommen werden, womöglich auch die des Herzens, der Lungen, des Urins. Wo Krampf- oder Lähmungserscheinungen, Athetose usw. vorliegen, ist ein genauerer neurologischer Status praesens zu erheben. Die Geschlechtsteile untersucht man, namentlich bei weiblichen Kranken, nur auf dringenden Anlaß hin. Über Stuhlentleerung, Menstruation, Nahrungstrieb (nötigenfalls auch über den Geschlechtstrieb), Hunger, Durst, Schlaf, Schmerzen, Beschwerden unterrichtet man sich durch Fragen an den Kranken und getrennt davon an seine Umgebung.
Die geistige Untersuchung soll womöglich ein Gesamtbild des psychischen Zustandes etwa nach den Richtungen geben, die der Schilderung der allgemeinen geistigen Erscheinungen im 5. Abschnitt zugrunde gelegt sind. Es würde aber unzweckmäßig sein, sich einem bestimmten, wohl ausgearbeiteten Schema anzuvertrauen. Man arbeitet ja nicht mit einem toten Gegenstand, sondern man verhandelt mit einem Kranken, noch dazu mit einem geistig abnormen, oft reizbaren, empfindlichen, mißtrauischen und verschüchterten Menschen, den ein unbescheidenes Ausfragen verstimmt und stutzig macht. Man muß versuchen, seine überlegten und planmäßig die verschiedenen Seelengebiete streifenden Fragen in das Gewand einer leichten Unterhaltung zu bringen, die durch Teilnahme und Interesse geleitet erscheint und gelegentlich auch durch gelindes, vorsichtiges Anzweifeln der bestehenden Ansichten, Kenntnisse und Urteile des Untersuchten seine Äußerungen lebhafter macht. Je besser man dies versteht, um so mehr wird man von dem Vorstellungsinhalt erfahren.
Der einzuschlagende Weg ist natürlich verschieden je nach dem Bildungsgrade des zu Untersuchenden, je nach der Art wie man bei ihm und den Seinigen eingeführt ist usw. Bei den weniger gebildeten Kranken, die die Mehrheit bilden, fragt man nach Herkunft, Alter, Lebensgang, Stellungen, Einnahmen, Familienverhältnissen, Datum, Jahreszeiten, Wohnung, Einzelheiten seines Wohnortes, staatlichen, geschichtlichen und literarischen Personen und Werken, religiösen Begriffen u. dgl. m., bei höher Gebildeten sucht man ebenfalls zunächst einen nicht gerade mit der Krankheit zusammenhängenden Gesprächstoff zu finden, vielleicht aus welcher Gegend der Betreffende stamme, wie lange er am Ort sei, über frühere Begegnungen mit ihm, über Dinge seiner Neigung oder seines Berufs u. dgl. m. Man gewinnt aus diesen Gesprächen zunächst eine Übersicht über den Bildungsgrad, das Erinnerungsvermögen, die Merkfähigkeit, und den allgemeinen Ablauf der Vorstellungen (ob gehemmt oder beschleunigt, zusammenhängend, abschweifend usw.), oft auch über die Stimmung, den gegenwärtig herrschenden Affekt, über die ethischen Gefühle (gegen die Angehörigen, das Vaterland usw.). Überall wo man etwas Auffallendes oder Abnormes entdeckt, muß man sogleich oder später nachfassen um dadurch die Störung und ihren Umfang genau festzustellen. Bemerkenswert ist, daß viele Geisteskranke sich schriftlich freier äußern als mündlich, wodurch der schon bedeutende formelle Wert der Schriftstücke noch erhöht wird.
Oft ergibt sich schon bei den anscheinend gleichgültigen Fragen und Antworten ein Hinweis auf Krankheitsbewußtsein, krankhafte Empfindungen und Vorstellungen. Wenn nicht, so pflegt dies beim Eingehen auf die nähere Vergangenheit und auf die Gegenwart nicht auszubleiben. Die direkte Frage »hören Sie Stimmen« ist fast immer ein Zeichen, daß der Arzt nicht zu untersuchen versteht; sie ist nicht unbedenklich, weil sie den Kranken oft zu Mißverständnissen, noch öfter zur Ableugnung und zur späteren Verheimlichung veranlaßt. Fragt man dagegen anscheinend harmlos nach dem Schlaf, der Nahrungsaufnahme, der Arbeitsfähigkeit, nach den Beziehungen zu Angehörigen und Fernerstehenden, nach der Zufriedenheit mit der Lebensstellung u. dgl. m., so sind damit für viele Sinnestäuschungen, Wahnvorstellungen und Zwangsvorstellungen Anknüpfungen gegeben. Den Erfahreneren leitet manche Besonderheit im Gesamteindruck auf bestimmte krankhafte Verhältnisse hin, andererseits erleichtert die Anamnese vielfach das Vorgehen, aber sie darf nie dazu veranlassen, nun geradenwegs auf den krankhaften Punkt loszustürzen. Wo der Kranke nicht Auskunft geben will oder kann, muß die Feststellung des objektiven Befundes und des Gesamteindrucks um so genauer sein. Jedenfalls läßt sich da nichts erzwingen. Wer einen Stuporösen rüttelt, um ihn zu lebhafterer Antwort anzuregen, verschließt ihm erst recht den Mund.
Die Anamnese stützt sich hauptsächlich auf die Angaben der Umgebung. Sie schildert die Heredität, besondere Zufälle bei der Geburt, die körperliche und geistige Entwickelung, berührt die Pubertät, zumal das Verhalten der Menstruation, und berichtet über besondere Krankheiten, Berufswahl, Charakterentwicklung, äußeres Schicksal, Leidenschaften, Eigentümlichkeiten usw., dann über die vermeintliche besondere Ursache der gegenwärtigen Krankheit, über ihren bisherigen Verlauf und über die Behandlung. Es kann nicht genug empfohlen werden, die oft absichtlich oder unabsichtlich falschen Berichte der Umgebung in aller möglichen Art nachzuprüfen, um die objektive Wahrheit festzustellen!
Das so gefundene Gesamtbild wird als Geisteskrankheit beurteilt, wenn es in eine der erfahrungsgemäß vorkommenden Krankheitsformen hineinpaßt. Die Unsicherheit des heutigen Standpunktes verrät sich allerdings darin, daß in Grenzfällen Zweifel über das Bestehen einer Geisteskrankheit vorkommen können.
Der Verlauf der Geisteskrankheiten ist im Vergleich mit dem der körperlichen Krankheiten sehr verlangsamt. Abgesehen von manchen »transitorischen Störungen«, die sich an Epilepsie, Hysterie, Vergiftungen anschließen, dauern auch die akuten Psychosen Monate, selten nur einige Wochen lang. Dafür ist auch das Verhältnis zwischen Krankheitsdauer und Heilbarkeit anders; die akuten Geisteskrankheiten (Melancholie, Manie, primäre Verwirrtheit) können noch nach mehr als einjähriger Krankheitsdauer geheilt werden, die Melancholie sogar noch nach mehrjähriger Dauer.
Auch der Beginn ist nur selten plötzlich, selbst bei ganz schweren körperlichen oder geistigen Ursachen. Meist geht ein Vorläuferstadium vorher, in dem sich Reizbarkeit, Verstimmung, Mattigkeit, Arbeitsunfähigkeit u. dgl. einstellen. Diese Zeichen werden, auch wenn sie viele Wochen lang anhalten, meist nicht richtig gedeutet, und der dann oft plötzlich erfolgende Ausbruch der eigentlichen Krankheit kommt der Umgebung ganz überraschend. Auch die chronischen Krankheiten (Paranoia, Alkoholismus, Dementia paralytica) bereiten sich vielfach ganz ähnlich vor, wenn auch meist noch langsamer und mit etwas bestimmteren Krankheitzeichen im Vorstadium, und erscheinen dann durch eine plötzliche Steigerung der Erscheinungen zunächst als etwas ganz Neues und plötzlich eingetretenes.
Auf der Höhe der Krankheit ist der Verlauf meist ziemlich gleichmäßig, wenn auch geringe Nachlässe zwischendurch vorkommen. Erst gegen das Ende der akuten und heilbaren Psychosen pflegen die Schwankungen stärker zu werden, so daß sich z. B. bei der primären Verwirrtheit klare Stunden einschieben. Bei den chronischen Krankheiten wird dagegen der ziemlich gleichmäßige Verlauf oft durch Steigerungen (z. B. Erregungszustände, paralytische und epileptische Anfälle) unterbrochen. Völlige Intermissionen sind kennzeichnend für das manischdepressive Irresein. Der Nachlaß tritt bei den ganz akuten Störungen meist ebenso schnell ein wie der Beginn, bei den übrigen heilbaren Geisteskrankheiten fast immer ziemlich allmählich. Häufig gehen diese durch einen Erschöpfungszustand hindurch, wo das geistige Leben ziemlich darniederliegt und bald depressive, bald gehobene Affekte den Kranken beherrschen, bis schrittweise das gewohnte Gleichmaß der Stimmung und der geistigen Vorgänge wieder hergestellt wird. Dieser Ausgang in Heilung tritt durchschnittlich in etwa 40% aller Geisteskrankheiten ein, und bei etwa 75% der Geheilten ist die Genesung eine dauernde. Neben dem Zurücktreten der abnormen Erscheinungen ist die volle Einsicht in das Krankhafte des überwundenen Zustandes das sicherste Zeichen wirklicher Heilung. Mangelnde »Krankheitseinsicht«, Unzufriedenheit mit der Verbringung in die Anstalt, Abneigung gegen die damit verknüpften Personen, Furcht vor dem Zurücktreten in die Welt sind im allgemeinen Zeichen einer unvollkommenen Genesung; ganz gewöhnlich finden sie sich häufig in der Zwischenzeit periodischer Störungen.
Die Aussichten auf Heilung hängen wesentlich von der Art der Erkrankung und bis zu einem gewissen Grade von der Ätiologie ab. Erbliche Anlage ist zuweilen ein prognostisch günstiges Zeichen, die Krankheit geht in solchen Fällen oft besonders schnell vorüber, vielleicht, weil wegen der erblichen Anlage verhältnismäßig geringe Ursachen hingereicht haben, sie hervorzurufen; um so verhängnisvoller ist sie, wenn die Krankheit nicht durch äußere Ursachen, sondern nur durch die erbliche Anlage hervorgerufen wurde (Dementia praecox, Paranoia usw.). Die chronischen Psychosen werden nur selten geheilt, zuweilen tritt allerdings noch ganz unerwartet nach Kopfverletzungen oder nach schwerem Infektionsfieber (Gesichtsrose, Typhus) Heilung ein.
Häufig ist die Genesung nicht ganz vollkommen, Heilung mit Defekt; es bleibt bei übrigens normalem Verhalten und bei voller Einsicht für die überstandene Krankheit eine geringe Urteilschwäche, namentlich aber eine Beeinträchtigung der ethischen Gefühle und eine gewisse Reizbarkeit und leichtere Ermüdbarkeit zurück. Fernerstehenden kann die Abweichung von dem früheren Verhalten ganz entgehen, aber die Angehörigen oder die Berufsgenossen merken den Unterschied gegen früher.
Tritt keine Heilung ein, so kann bei bestimmten chronischen Geistesstörungen der Zustand jahre- und jahrzehnte lang ziemlich unverändert andauern stationär bleiben, z. B. bei Paranoia, Imbezillität, neurotischen Psychosen. In anderen Fällen und ebenso, wenn akute Krankheiten ungeheilt bleiben, stellt sich eine meist fortschreitende Abnahme der Geisteskräfte ein, sekundärer Schwachsinn, in schweren Fällen bis zu völligem Erlöschen der geistigen Tätigkeit, während die leichteren Fälle mit fließenden Übergängen an die Heilungen mit Defekt anstoßen. In allen diesen Fällen tritt das Ende der Krankheit erst mit dem Aufhören des Lebens ein.
Die mit Defekt Geheilten und die in mäßigem Grade schwachsinnig Gewordenen sind es, die zu der volkstümlichen Meinung geführt haben, daß die Heilung Geisteskranker selten Bestand habe. Sie sind in der Tat so viel weniger widerstandsfähig geworden, daß sie schon durch verhältnismäßig geringe Anstöße gefährdet werden und Rückfälle erleiden.
Ein weiterer Teil der Geisteskranken erleidet den Tod zu einer Zeit, wo völlige Heilung noch möglich wäre; am häufigsten durch Selbstmord, der bei allen mit traurigem Affekt oder mit Sinnestäuschungen oder mit Wahnvorstellungen verbundenen Geistesstörungen als dauernde Gefahr über den Kranken schwebt. 1/3 aller Selbstmorde geschehen auf Grund krankhafter Geisteszustände. Auch Ernährungstörungen durch Nahrungsverweigerung oder durch unausgesetzte Unruhe der Patienten führen nicht selten zu ungünstigem Verlauf. Die Gehirnkrankheit selbst bringt nur in den schwersten Fällen von Delirium acutum, in vielen Fällen von Dementia paralytica und von Gehirnsyphilis und nicht selten bei Epilepsie den Tod mit sich.
Außerdem aber gibt es noch zahlreiche Wege, auf denen die Geisteskrankheiten das Leben bedrohen. In allen schwereren Bewußtseinstörungen liegt die Gefahr der Schluckpneumonie vor; bei erregten und unsauberen Kranken entstehen im Anschluß an unvermeidliche geringe Verletzungen sehr leicht gefährliche Phlegmonen; manche körperliche Krankheiten (Knochenbrüche, Bauchfellentzündungen, Brucheinklemmungen usw.) verlaufen ungünstig, weil die Kranken nicht zur Ruhe und zu zweckmäßigem Verhalten zu bewegen sind; endlich sind stuporöse, stumpfe und körperlich hilflose Kranke besonders der Infektion mit Tuberkulose ausgesetzt, umsomehr, weil die daran Erkrankten mit ihrem Auswurf nicht eben vorsichtig umgehen und dadurch die Übertragung sehr begünstigen. Ähnlich erklärt sich die Häufigkeit infektiöser Darmkatarrhe und Entzündungen in Irrenanstalten.
Wie alle Krankheiten werden auch die Geistesstörungen am besten durch Bekämpfung ihrer Ursachen angegriffen. Nach den Ausführungen des dritten Abschnitts gibt es darunter mehrere besonders wichtige, und diese verdienen natürlich zuerst berücksichtigt zu werden: Alkoholismus, Syphilis und erbliche Anlage.
Der Kampf gegen den Alkoholismus, und zwar nicht nur gegen die ausgesprochene Trunksucht, sondern auch gegen die gefährlichen Trinksitten der Gegenwart und gegen den Alkoholgenuß im Kindesalter, ist ebenso die Pflicht jedes Arztes wie der Kampf gegen die Syphilis. Auf die Einzelheiten beider Fragen können wir hier nicht eingehen.
Die Erkenntnis der Wichtigkeit der erblichen Veranlagung hat den Gedanken auftauchen lassen, den Geisteskranken, den geisteskrank Gewesenen und den erblich Belasteten die Ehe zu verbieten. Das wäre, abgesehen von der zu bezweifelnden Durchführbarkeit und von der doppelt großen Gefährdung der unehelich erzeugten Nachkommenschaft ungerecht, weil zumal bei Verehelichung mit einer gesunden Persönlichkeit durchaus normale Kinder erzeugt werden können. Dagegen wird man bei bestehender oder eben überwundener Geisteskrankheit und bei schwereren Neurosen, weil sie den Keim der Entartung in sich tragen, von der Ehe abraten, um so dringender, wenn der andre Teil der zukünftigen Gatten etwa auch abnorme Anlagen zeigt. Darin liegt eine neue schwere Verurteilung derjenigen Ärzte, die in grober Verkennung des Wesens abnormer geistiger Anlage den Hysterischen und andern Belasteten die Heirat als Heilmittel empfehlen. Jede Neurose, zumal beim weiblichen Geschlecht, muß unbedingt vor der Ehe beseitigt werden, weil nachher die Aussichten wegen der größeren Pflichten und Erregungen und weiterhin wegen der bekannten Gefahren der Schwangerschaft, der Entbindung und des Wochenbetts viel schlechter werden.
Zweifellos ist es ferner, daß auch bei schwer belasteten Menschen die körperliche und geistige Gesundheitspflege die glänzendsten Erfolge erzielen kann. Sie werden leider in vielen Fällen gerade durch die abnormen Eigenschaften und den Unverstand der Eltern verhindert.
Die angeborene abnorme Veranlagung verrät sich oft schon im Säuglingsalter durch übergroße Unruhe, Weinerlichkeit, Schlaflosigkeit, Zusammenschrecken, Neigung zu Krämpfen, ohnmachtähnlichen Zuständen, Verdrehen der Augen u. dgl. Bei solchen Kindern soll die ganze Lebensweise streng geregelt werden. Wenn die Mutter nicht blutarm, elend, syphilitisch oder sonstwie in ihrer Ernährung gestört ist, kann und soll sie das Kind an ihrer Brust ernähren; der Einfluß der Gemütsbewegungen auf die Milchabsonderung verlangt allerdings, daß keine schwereren Affekte vorliegen. In solchen Fällen ist eine Amme oder künstliche Ernährung vorzuziehen. Strenge Regelmäßigkeit ist dabei notwendig. Kleidung und Zimmerluft sollen stets rein und nicht zu warm sein (das Zimmer zirka 18°C), weil die Erhitzung des Körpers Affekte und Empfindlichkeit begünstigt, den Schlaf stört usw. Im ersten Jahre sind täglich morgens ein Bad, anfangs 35°C, vom zweiten Vierteljahr ab 34°C warm, und abends eine etwas kühlere Waschung dringend wünschenswert; die Wirkung der Bäder und der übrigen Hautpflege auf nervöse Kinder ist durch nichts zu ersetzen. Gewaltsame Abhärtung durch zu kalte Bäder, Duschen, Waschungen schadet dagegen sehr. Lärm, laute Musik, beunruhigende Liebesbezeugungen durch Fremde, Schütteln und Rütteln auf dem Arm, in der Wiege oder im Wagen sind für Säuglinge durchaus schädlich, ebenso späterhin für belastete Kinder körperliche Überanstrengungen, geistige Getränke und Kaffee, Schreck. Angst, z. B. Einsperren ins Dunkelzimmer oder grobe Züchtigungen, Mangel an Schlaf — das erschöpfbare belastete Gehirn bedarf täglich einige Stunden mehr Ruhe als das gesunde; Schlaflosigkeit muß durch längere Bäder von 34–35°C bekämpft werden — und Lernanstrengungen vor dem Schulalter. Durch Gleichmäßigkeit, Festigkeit und stete Wahrhaftigkeit bei gleichzeitiger Güte und Geduld bildet der Erzieher den Charakter des Kindes, neben der Gesundheit die wesentlichste Mitgabe. Fehlen den Eltern diese Eigenschaften, so ist die Erziehung außerhalb des Elternhauses wünschenswert. Der Verkehr mit Altersgenossen, ohne beständige Aufsicht der Eltern, ist für die Abschleifung von Eigenheiten und für die rechtzeitige Gewöhnung in das Leben notwendig, aber dem Zusammenleben mit Vielen, wobei notwendig die Aufsicht leidet, ist Unterbringung in kleinen oder Einzelpensionen vorzuziehen, der Besuch einer größeren Schule dagegen ist wünschenswert, Einzelunterricht bringt oft die Gefahr der Überbürdung näher (vgl. S. 11). Entwickelt sich der Verstand trotz guter Anleitung nicht dem Alter entsprechend, so ist zu unterscheiden, ob Erschöpfung vorliegt, wo dann am besten der Unterricht längere Zeit ausgesetzt wird, oder deutlicher Schwachsinn (vgl. 2. Buch, VII, 5); hier muß je nach dem Grade der Eintritt in eine Klasse für Schwachbefähigte, die man in den größeren Städten mehr und mehr begründet, oder in eine Idiotenanstalt erwogen werden. Häufig ist die Begabung und das Nichtkönnen nur einseitig, so daß die richtige Wahl der Schulart aus der Not hilft. Die Zeit der Geschlechtsentwicklung bedarf sorgfältiger Überwachung, praktischer Ablenkung der häufig phantastischen und mystischen Geistesrichtung, körperlicher Pflege und besonders wieder abhärtender Bäder und Waschungen. Mißachtete Chlorose u. dgl. zu dieser Zeit begünstigt das spätere Auftreten von Hysterie und Neurasthenie. Als Beruf sind Lebenszweige vorzuziehen, die von großen körperlichen Schädigungen frei sind und Überanstrengung und große Verantwortlichkeit möglichst ausschließen; die besonders gefährdeten Berufsarten (vgl. S. 11) sind zu vermeiden.