In den meisten Fällen ist das erste, was dem Kranken selbst und der Umgebung auffällt, eine Erschwerung der Auffassung und des Nachdenkens und eine Schwäche des Gedächtnisses. Namentlich die Merkfähigkeit ist sehr beeinträchtigt. Besonders, wenn der Kranke ermüdet ist, und das wird durch verhältnismäßig kurze Anstrengungen hervorgerufen, behält er gar nichts mehr. Zwischendurch kommt oft in überraschender Weise zum Vorschein, daß der Kranke vieles behalten hat, was man unbemerkt vorbeigegangen glaubte, und daß er tatsächliche Verhältnisse noch sehr gut zu beurteilen weiß. Der Zustand wechselt überhaupt sehr, zwischen annähernd freien Zeiten und anderen, wo die Kranken weinerlich, gereizt, unruhig, und wieder anderen, wo sie teilnahmlos sind. Sie machen sich selbst gewöhnlich viel Gedanken über ihren Zustand, sind traurig und hoffnungslos darüber. Zuweilen kommt es dauernd, manchmal nur zu Anfang der Krankheit, zu Angstzuständen, manchmal zu ausgeprägten Zwangsvorstellungen, auch bei Personen, die sonst nie daran gelitten hatten.

Die Unterscheidung der progressiven Gehirnarteriosklerose von der Dementia paralytica beruht, wie Alzheimer richtig hervorgehoben hat, auf den anatomischen Unterschieden beider Krankheiten. Die Dementia paralytica als völlig diffuse Rindenerkrankung zerstört regelmäßig die ganze Persönlichkeit und läßt den daran Leidenden als Geisteskranken erscheinen; die Arteriosklerose macht ihn zum Hirnkranken, verlangsamt und erschwert den Gedankenablauf, hemmt die Assoziationstätigkeit, erhält aber den Kern der Persönlichkeit und ein richtiges Selbsturteil. Die psychischen Defekte gehen oft sehr tief, aber sie sind nicht so über das ganze Geistesleben ausgedehnt wie bei der Paralyse. So kann man auch die atypische Paralyse Lissauers, eine Dementia paralytica mit gleichzeitigen anatomischen Veränderungen im Hirnstamm und entsprechenden organischen Zeichen, die an die arteriosklerotischen erinnern, doch durch das geistige Bild von der progressiven arteriosklerotischen Hirnatrophie unterscheiden. Weitere Unterscheidungszeichen geben die der Paralyse eigentümliche Pupillenstarre, die Sprachstörung, die Störung der Patellarreflexe usw.

Eine etwas besondere Stellung nehmen die von Binswanger als Encephalitis subcorticalis chronica bezeichneten Fälle von Gehirnarteriosklerose ein, wobei besonders die langen Gefäße des Gehirnmarkes betroffen sind und das Marklager stark atrophiert, während die Rinde ziemlich frei bleibt. Dementsprechend sind die Herderscheinungen besonders ausgeprägt: motorische oder sensorische Aphasie, Agraphie, Monoplegien, Asymbolie, Gesichtsfeldveränderungen, epileptiforme und apoplektiforme Anfälle, Störungen der Sprachartikulation, oft zahlreiche solche Herderscheinungen zugleich, die in ihrer Intensität sehr wechseln. Daneben besteht auch hier die erschwerte Assoziation, nicht selten deprimierte oder weinerliche Stimmung und trotz des geistigen Verfalles verhältnismäßig lange erhaltene Krankheitseinsicht. Zum Schluß erreicht die Verblödung allerdings oft die höchsten Grade und erinnert nach Binswanger an den Blödsinn der großhirnlosen Versuchstiere.

Verlauf und Ausgänge. Die arteriosklerotische Hirnatrophie kann sehr chronisch verlaufen, viele Jahre anhalten. In den meisten Fällen kommt es nicht zu den schweren Formen der Verblödung, weil vorher Apoplexien, Nieren- und Herzkrankheiten infolge des Allgemeinleidens zum Tode führen. Die Behandlung ist dieselbe wie für die leichteren Formen angegeben worden ist.

4. Dementia senilis, Altersblödsinn.

Das Greisenalter verändert in der Breite des Gesunden die Geistestätigkeit insofern, als die Fähigkeit zur Aufnahme neuer Eindrücke nachläßt, die eigenen Meinungen unerschütterlich werden, das Gedächtnis für die jüngste Zeit und namentlich die Merkfähigkeit schwinden — daher die Neigung zur Wiederholung derselben Erzählungen — und das Gemüt stumpfer wird, insbesondere die Teilnahme an fremdem Geschick sich verringert. Die geistigen Hemmungen treten mehr zurück, und dadurch entsteht einesteils die bekannte senile Geschwätzigkeit, andernteils oft eine merkliche Vernachlässigung des Anständigen in Gespräch und Benehmen.

Unter krankhaften Verhältnissen steigern sich alle diese Eigentümlichkeiten. Die Abnahme der Merkfähigkeit läßt die Gegenwart fast vergessen, Zeiten und Generationen werden verwechselt, Tag und Datum nicht beachtet, wichtige Geschäfte versäumt. Die Leiden der Umgebung erfahren keinerlei Rücksicht, nur die eigene Bequemlichkeit soll alles bestimmen. Dabei wird lebhaftes Mißtrauen gegen alle Personen und Vorgänge rege. Alles, was gegen die Erwartung oder gegen den Wunsch geht, bewirkt Zorn und Aufregung. Für die eigene Behaglichkeit ist nichts zu teuer, aber für die nächsten Angehörigen soll nichts aufgewendet werden. Hat der Kranke vergessen, wo er dies und jenes hingetan hat, so tritt alsbald der Gedanke auf, bestohlen zu sein; dagegen eignet er selbst sich gern an, was ihm in die Hände kommt. Nicht selten ist die Erotik deutlich gesteigert; schlüpfrige Unterhaltungen werden bevorzugt, junge Mädchen unter dem Scheine väterlicher Zärtlichkeit geliebkost; sehr häufig sind Eheversprechen und Heiraten mit Personen niederen Standes, ohne Rücksicht auf die vorhandenen Kinder. In anderen Fällen kommt es, der Impotenz entsprechend, zu unsittlichen Handlungen an Kindern (vgl. S. 182). Besonders gestört ist oft die Nachtruhe, es kommt nicht nur zu Schlaflosigkeit, sondern zu zwecklosem Umherirren im Zimmer, zum Herumkramen in den Sachen usw. Häufig sind auch nächtliche Visionen und andere Sinnestäuschungen. Auch bei Tage kommen Illusionen und Personenverkennungen vor, noch häufiger werden die Erlebnisse in der Erinnerung verfälscht und Lücken des Gedächtnisses durch selbst geglaubte Erfindungen ausgefüllt. Oft kommt es zu einer wirklichen Gefräßigkeit, teils durch Schwinden des Sättigungsgefühles, teils, weil die vorige Mahlzeit schon dem Gedächtnis entschwunden ist, teils aus einer Art Mißgunst gegen die Tischgenossen.

Unter diesen Erscheinungen tritt bei vielen Kranken allmählich ein immer größeres Schwinden des Verstandes auf, sie werden, wie man so sagt, kindisch, und müssen schließlich wirklich wie kleine Kinder behandelt, gepflegt und gewartet werden. Namentlich die zunehmende Unsauberkeit macht oft große Schwierigkeiten. Oft besteht sehr hartnäckige Verstopfung, so daß der verhärtete Kot mit Werkzeugen entfernt werden muß.

In anderen Fällen kommt es zu Erregungszuständen. Teils werden die Kranken weinerlich, ängstlich, selbstmordsüchtig, teils führt die Erregung sie zu Streit und Gewalttätigkeiten oder zu geschlechtlichen Ausschweifungen, zum Umherirren, wobei sie wegen ihrer Gedächtnisschwäche sich verirren — vermögen sie doch oft sich im eigenen Hause nicht mehr zurechtzufinden —, zu allerlei unvernünftigen Handlungen.

5. Idiotie und Imbezillität.

Das Wesen der Idiotie und der Imbezillität besteht darin, daß sich durch angeborene oder in den ersten Lebensjahren erworbene Schädigungen der Gehirnentwicklung das geistige Leben gar nicht oder nur mangelhaft ausgebildet hat. Weil die im frühen Kindesalter erworbenen Störungen psychologisch und praktisch ziemlich auf dasselbe hinauskommen wie die angeborenen, faßt man beide unter die gemeinsamen Namen zusammen. Von dem schwereren Zustande, der Idiotie oder dem angeborenen Blödsinn, zu dem leichteren, der Imbezillität oder dem angeborenen Schwachsinn, gibt es fließende Übergänge, während sich zwischen die Imbezillität und die normale Geistesentwicklung die psychopathische Belastung mit ihren Parapsychien (vgl. Abschnitt V) als Bindeglied einschiebt.

Die Trennung der Idiotie und der Imbezillität hat man zuweilen nach der Entwicklung der Sprache vorgenommen, das ist aber unrichtig, weil nicht immer und ausschließlich in Sprachvorstellungen gedacht wird, und da außerdem Taubstummheit und motorische Aphasie den sprachlichen Ausdruck auch bei gutem Verstande sehr zurückhalten können. Den wirklichen Unterschied der beiden Gruppen muß man in dem Grade der geistigen Entwicklung suchen, die bei der Idiotie gar keine oder doch nur konkrete Begriffe zuläßt, während die Imbezillen vergleichen, urteilen und abstrakte Begriffe bilden.

Die Ursachen sind bei beiden Klassen dieselben, nur dem Grade nach verschieden. Für die angeborenen Entwicklungshemmungen sind die Erblichkeit (vgl. S. 5), namentlich Trunksucht und Syphilis der Eltern, ferner schwere Ernährungstörungen und vielleicht auch Gemütsbewegungen der Mutter während der Schwangerschaft, fötale Gehirnkrankheiten einschließlich Rachitis, Kopfverletzungen während der Geburt (durch relative Beckenenge, Zangendruck usw.), für die erworbenen namentlich Gehirnerkrankungen (Meningitis, Störungen der Gehirnernährung bei Scharlach, Masern, Rachitis, Enkephalitis), Kopfverletzungen und Branntweindarreichung (als Beruhigungsmittel!) am meisten anzuschuldigen. Vorzeitige Nahtverknöcherung ist wenigstens in der großen Mehrzahl der Fälle die Folge, nicht die Ursache des Zurückbleibens der Gehirnentwicklung.

Die angeborenen Erkrankungen pflegen für die äußere Erscheinung der Kranken weit größere Abweichungen mit sich zu bringen als die erworbenen, deren Träger häufig ganz wohlgebildet sind und vielleicht nur durch leeren Blick und die direkten Folgen der Gehirnveränderungen (einseitige spastische Parese oder Lähmung mit Atrophie nach Polioenkephalitis, bei Porenkephalie usw., vgl. Fig. 20) von gesunden Kindern abweichen. Geistig unterscheiden sie sich, wenigstens bei dem gegenwärtigen Stande des Wissens, nicht scharf von den Idioten und Imbezillen mit Hydrokephalie, Mikrokephalie usw. und von den Kretinen, die körperlich die kennzeichnenden Folgen der Schilddrüsenentartung, den sog. myxödematösen Habitus darbieten (vgl. Fig. 21): Zwergwuchs, großen Kopf, kurzen Hals, dicke Weichteile besonders um den Mund, breite Sattelnase, Schlitzaugen u. dgl. Die Idioten und Imbezillen aus fötalen Einwirkungen zeigen häufig die körperlichen Entartungszeichen (vgl. S. 7) in so großer Entwicklung, daß man sie schon von weitem daran erkennt, und in Verbindung mit allerlei funktionellen oder organischen Störungen: Grimassieren, Schielen, Chorea, Athetose, Ataxie, Tics (vgl. S. 34) usw. Zuweilen erinnern sie an das Aussehen fremder Volksstämme: Mongolen- oder Aztekentypus, oder an die menschenähnlichen Affen, ohne daß man darin einen Atavismus zu erblicken berechtigt wäre.

Die tiefstehenden Idioten sind vollkommen automatische Wesen, ohne bewußte Wahrnehmung, mit dunklem Triebleben, häufig ohne deutliche Unterscheidung von Lust- und Unlustgefühlen, freundlichen oder feindlichen Einwirkungen. In manchen Fällen sind die Rindenorgane der Sinneswahrnehmungen ganz unausgebildet, in anderen fehlen nur die Aufmerksamkeit, d. h. die verbindende Leistung der Assoziationen, und das Gedächtnis, die Dauer der Erinnerungsbilder. Nichts aus der Umgebung wird erkannt und wiedererkannt Auch die Nahrung wird automatisch verschlungen, ebenso bereitwillig wie Speisen werden auch ungenießbare Gegenstände in den Mund gebracht und verschluckt. In diesen schwersten Fällen fehlt häufig die willkürliche Bewegung ganz; die Kranken wiegen automatisch den Oberkörper vor- und rückwärts oder seitwärts oder drehen den Kopf hin und her, aber sie können weder gehen noch stehen und lernen es auch bei sorgfältiger Anleitung nicht. Unartikulierte Schreie werden unterschiedlos für alle Stimmungen als Äußerung verwendet.

Einen wesentlichen Fortschritt bedeutet eine nächste, die beste Stufe der Idiotie, wo wenigstens das Gefühl der körperlichen Persönlichkeit, das enge Ich, auftaucht, und zu der Umgebung in einen gewissen Gegensatz und in Beziehung gebracht wird. Es sind also Erinnerungsbilder und Assoziationen in geringer Ausdehnung vorhanden. Die Sprache bleibt meist noch lange aus, bis in das vierte, fünfte Jahr hinein und noch länger, oder sie besteht in unvollkommenen, schlecht artikulierten Äußerungen, die nur der nächsten Umgebung verständlich sind. Eine Erziehung zur Reinlichkeit ist undurchführbar, obwohl strafende Eingriffe unangenehm empfunden werden. Nicht selten erfolgt in diesen Fällen, namentlich unter geeigneter Anstaltspflege, noch in der zweiten Hälfte des ersten Jahrzehnts eine Weiterentwicklung zum Guten, die den Kranken den tiefstehenden Imbezillen nahebringt und eine unvollkommene Teilnahme am Volksschulunterricht ermöglicht. Immer aber bleibt der Vorstellungschatz auf das Greifbare beschränkt, das Gedächtnis schwach; vom Rechnen wird höchstens das Addieren und das Subtrahieren begriffen, soweit direkt an den Fingern abgezählt werden kann, Multiplizieren und Dividieren gehen über den Horizont, die Anwendung der Addition auf praktische Beispiele versagt meistens. Die Sprache bleibt trotz der Schulhilfe unvollkommen, es werden Konsonanten verwechselt oder schlecht ausgesprochen, die Silben schlecht artikuliert, gestammelt, ihre Buchstaben verstellt usw. Die Redeweise bleibt kindlich ungrammatisch, Schreiben und Lesen sind höchst unvollkommen, mehr mechanische als verstandene Fertigkeiten. Nur die Gegenstände des täglichen Gebrauchs wissen sie zu benennen; was ihnen nicht immer in der Hand und im Auge liegt, beachten sie nicht, für die Farben haben sie keine richtigen Namen, die Abbildungen bekannter Gegenstände werden nicht mit diesen geistig vereinigt. Die Stimmung zeigt vielfache Schwankungen ohne äußeren Anlaß, und geringfügige Reizungen führen zu heftigen Affektäußerungen, zu Schelten und rachsüchtigen Gewalttaten. Zuweilen kommen vorzeitige oder perverse Erregungen des Geschlechtstriebes mit deutlichem, spezifischem Wollustgefühl vor, häufiger findet sich Masturbation als Ausdruck unbestimmter Lustgefühle oder als Folge örtlicher Reizungen. Die Anhänglichkeit an Eltern und Versorger ist meist recht äußerlich, wer zuletzt Gutes gegeben hat, ist der Beste, beim Besuch der Eltern in der Anstalt wird ohne weiteres an ihnen vorbei nach den mitgebrachten Gaben gegriffen, der Abschied wird sehr leicht verschmerzt. In einzelnen Fällen stellt sich dagegen lebhaftes Heimweh ein, in der Anstalt gebrauchen die Kranken Wochen, um sich einzugewöhnen, sie sitzen weinend oder in dumpfem Schmerz da und machen gelegentlich ernstliche Selbstmordversuche, teils im Affekt, teils aus mehr instinktivem Antriebe.

Die meisten Idioten zeigen ein Verhalten von mittlerer Regsamkeit; weit seltener sind die Extreme: die apathische Form oder Torpidität, wo Wahrnehmungen, Vorstellungen und Handlungen deutlich gehemmt sind, und die versatile Form oder der Erethismus, wo Flüchtigkeit der Eindrücke und Vorstellungen neben unruhiger Beweglichkeit des Körpers bestehen. Häufig ist ein automatischer Nachahmungstrieb vorhanden, so daß irgendwelche Bewegungen (z. B. Händereiben) unwillkürlich und kaum bewußt nachgeahmt werden, dagegen fehlt die von der Einbildungskraft geleitete Nachahmung, die den normalen Kindern eigen ist.

Ungemein häufig finden sich auch bei den besseren Idioten körperliche Zeichen der in ihren Folgen fortbestehenden Gehirnerkrankung. In etwa einem Fünftel der Fälle treten häufig epileptische Anfälle auf, oft kommt es auch nur zu vereinzelten Krampfanfällen bei besonderen Anlässen (Infektionskrankheiten, Hitze, Schreck); bei den Kranken mit einseitiger spastischer Parese usw. weisen die Krämpfe nicht selten deutlich auf den bestehenden Gehirnherd hin. Außerdem findet man hier besonders häufig Schielen, Nystagmus, Chorea, Athetose, Speichelfluß, Enuresis, unfreiwilligen Kotabgang usw.

Bei den Imbezillen ist, wie bereits gesagt, die Fähigkeit vorhanden, geistige Vergleiche zu ziehen, zu urteilen und abstrakte Begriffe zu bilden. Die Abweichung von der normalen Geistesbeschaffenheit besteht entweder in einem gleichmäßigen Zurückbleiben hinter der normalen Entwicklung, so daß die Betreffenden ihr Leben lang auf kindlicher Stufe verbleiben, oder die Störung ist in den verschiedenen Geistesgebieten verschieden stark ausgeprägt, so daß sich sehr wechselnde Bilder ergeben. Häufig kann man die geistig Zurückgebliebenen ziemlich genau mit Kindern einer bestimmten Alterstufe vergleichen, etwa mit solchen von 6–8 Jahren oder mit solchen, die kurz vor dem Übergange in das Jugendalter stehen, wo also noch die Reife des Charakters fehlt; in anderen Fällen wird diese Vergleichung durch einzelne hervorstechende Begabungen oder Lücken erschwert. Oft ist auch die körperliche Entwicklung zurückgeblieben, die Kranken sehen zart und unfertig aus, ihr Alter läßt sich nach dem Aussehen schwer oder gar nicht abschätzen, Imbezille von 40–50 Jahren können wie Leute in den Zwanzigern aussehen. Die Gesichtszüge behalten etwas Weiches und Unbestimmtes, die Bartentwicklung ist oft mangelhaft, bei Männern bleibt die Sprache auf der jugendlichen Stufe, Gang und Haltung verraten mangelndes Selbstgefühl und geringe Bestimmtheit. Auch nach Neigungen und Wünschen behalten die Kranken etwas Knabenhaftes.

Bei den ungleichmäßig entwickelten Imbezillen kann die Störung zunächst vorzugsweise das Gemütsleben betreffen. Die Stimmung ist schwankend, oft weniger von äußeren Einflüssen als von unbewußten, inneren Regungen abhängig, häufig in periodischem Wechsel (vgl. S. 174). Dadurch erscheinen die Kranken launenhaft, bald mehr nach der körperlichen Seite, durch das Hervortreten hypochondrischer Züge (vgl. S. 110) oder durch abnorme Begierden, wechselnden Nahrungs- und Geschlechtstrieb oft in halb instinktiver Form usw., bald nach der affektiven Seite, indem trübe oder alberne Stimmungen oder große Reizbarkeit vorherrschen. Geringe unliebe Eindrücke, das Versagen eines Wunsches, ein milder Verweis, vermeintliche Bevorzugung anderer u. dgl. erregen trotz vorsichtiger Begründung schwere und lange anhaltende Verstimmung, die sich sehr gewöhnlich in kräftigen Zornausbrüchen. Schimpfreden, Abreißen der Kleidung, Umwerfen von Stühlen, Zerschlagen von Fensterscheiben, Selbstmorddrohungen u. dgl. Luft macht, nicht selten auch zu Angriffen und zu Selbstbeschädigungen führt. Zwangsmaßregeln, die von den Angehörigen meist sehr reichlich angewendet werden, sind bei der krankhaften Stärke des Affekts ganz nutzlos, aber auch gutes Zureden versagt namentlich auf der Höhe der Erregung sehr oft, Ablenkung erreicht häufig am meisten.

Sehr vielseitig sind die intellektuellen Störungen. Die Wahrnehmungen sind oberflächlich und ungenau und verändern sich in der Erinnerung nicht selten zu ausgesprochenen Fälschungen (vgl. S. 27 u. 173). Am schwächsten ist das Urteil da, wo die eigene Persönlichkeit ins Spiel kommt, die gewöhnlich an Leistungen und Beziehungen sehr überschätzt wird. Eigene Vergehen und Versehen werden schnell vergessen oder entschuldigt, fremde um so schwerer und dauernder aufgefaßt. Bei Streitigkeiten hat stets der andere Schuld. Ähnlich entsteht oft der Gedanke, zurückgesetzt oder beeinträchtigt zu werden. Wo ein gewisses ursprüngliches oder durch Belehrung erworbenes Gefühl verminderter Leistungsfähigkeit besteht, wird Schonung und Nachsicht in großer Ausdehnung beansprucht, während andere, die auf derselben Stufe stehen, rücksichtslos verantwortlich gemacht werden. Kranke, die für ihre eigenen Zornausbrüche alle Verantwortung ihrer »Reizbarkeit« zuschieben, wünschen bei ihren Genossen in der Anstalt jede Neckerei streng bestraft zu sehen. Der Egoismus nimmt ihnen völlig das Verständnis und das Mitgefühl für andere und die Achtung für deren Rechte. In diesem Sinne sind viele Imbezille durchaus antisozial. Auch die übrigen ethischen Gefühle zeigen eine geringe Entwicklung, der Kreis des sekundären, erweiterten Ich (vgl. S. 198) bleibt eng. Die Familie, die Gesellschaft, der Staat erfüllen die Gedanken nur so weit, wie der eigene Vorteil und die eigenen Wünsche davon abhängen. Häufig kann man von einer wahren Gefühlsentartung, einem Gemütsdefekt sprechen, wobei auch die eingelernten Gebote und Verbote nur so lange gültig erscheinen, als die eigenen Wünsche damit zufrieden sind. Besteht daneben eine gewisse Logik, so schaffen die Kranken für sich gewissermaßen Ausnahmegesetze, wie z. B. ein mir bekannter Schwachsinniger seine wiederholten Pferdediebstähle damit begründete, daß er von jeher eine so große Vorliebe für Pferde gehabt hätte! Auf diese Art fallen viele Imbezille unter den Begriff der moral insanity, aus dem man fälschlich eine eigene Krankheitform hat bilden wollen (vgl. S. 189).

Teils auf der Urteilschwäche, teils auf der ethischen Mangelhaftigkeit beruht der häufige Hang dieser Kranken zum Lügen. Namentlich Vergehen werden trotz aller Beweise einfach in Abrede gestellt; auch um Vorteile zu erreichen, wird gern von Täuschung und Betrug, oft in sehr durchsichtiger Weise, Gebrauch gemacht, und die Überführung erzeugt wohl Bedauern, aber keine Scham und Reue.

Die formelle Intelligenz zeigt Störungen aller Grade. Die Denkvorgänge sind meist verlangsamt, namentlich die Merkfähigkeit ist gestört, neue Eindrücke werden sehr mühsam aufgefaßt und verarbeitet. Die leichte Ermüdbarkeit tritt dabei außerordentlich hervor. Deshalb haften auch die Eindrücke vielfach sehr schlecht, die Kranken bewahren einen gewissen Bestand erworbener Kenntnisse, das kleine Einmaleins, die zehn Gebote u. dgl., aber sie lernen nichts dazu, und namentlich versagen sie, wenn neue Anwendungen davon gemacht werden sollen. Sie können z. B. richtig zählen, die Wochentage hersagen und ihre Gesamtzahl angeben, kommen aber nicht mit der Aufgabe zustande, der wievielte Wochentag der Freitag sei. Ihre Sprache ist zuweilen wortreich und gewandt, aber dabei auf alltägliche Dinge beschränkt und namentlich reich an Schlagworten und aufgeschnappten Redensarten. Vielfach läßt sie in der grammatischen Form zu wünschen übrig. Bei dem Bericht über ein bestimmtes Ereignis überwuchern zufällige Nebengedanken den eigentlichen Zug der Vorstellungen, so daß oft der Faden völlig verloren geht; eine kurze, sachliche Schilderung ist nicht zu erreichen. Daneben finden sich oft gewisse Eigentümlichkeiten der Sprechweise, die geradezu kennzeichnend sind, von den gröberen Sprachstörungen, wie sie bei den Idioten regelmäßig sind, bis zu verwaschener Aussprache, Auslassen von Silben, Umstellen von Buchstaben u. dgl. Da auch die Imbezillität durch organische Gehirnveränderungen bedingt sein kann, kommt natürlich auch echte Aphasie vor. Ganz gewöhnlich ist es, daß wie das Gehen so auch das Sprechen verspätet, erst in der zweiten Hälfte des ersten Jahrzehntes gelernt wird. Der Grund dieser Schwierigkeit und weiterhin der Undeutlichkeit des Sprechens liegt vielfach in den angeborenen Formveränderungen des Gaumens, der Kiefer, der Zähne und der Zunge. Sehr wichtig sind auch die Störungen der Schrift. Da werden Buchstaben und Silben verwechselt, verstellt: Schreibstammeln, weggelassen oder hinzugefügt, bis zur Unleserlichkeit; die Schrift ist ungleich groß, der Zeilenabstand sehr wechselnd usw. Neben diesen Störungen gibt der nachfolgende Teil eines Briefes einer etwa 30jährigen Schwachsinnigen auch von den häufigen Wiederholungen ein gutes Bild:

»Liebe Marrie und leibe Anna Ich Läse euh sehr schön grrüssen und ih teile dir mit liebe Marrie und leibe Anna den ich weis schon nih mehr wes ih hir schon mahen sol da möchte ih mir schon gleih mein liäben mir abnem aber ih denke mir noh auf liben Gott den ih denke mir wen ih auf den leiben Gott nih vergese da wirnd der liebe Gott mih auh nih verlasen den wen ih solte nah Freiburg schon varen. Da hatzi mir schon alles gesprochen wie wert hier schon sein die Schwägerim und ih nähte dih liebe Marrie sehr schöm bieten wen du möchst so gut sein und dem Paul sagen das ih läse im sehr schöm bieten wen er möhte so gut sein und auf die Polizei gen den es tut mih Füße so wej und auf dem Pukel auh und alles tut mih so wej und du weistja liebe Marrie wie lange lebe ih schon auf den Erde da hates mih noh nih so wej getan« usw.

Einseitige Begabungen, zumal für Musik, seltener im Zeichnen oder im Zahlengedächtnis kommen vor. Ein Imbeziller, den ich kennen lernte, wußte von zahlreichen Angestellten und Kranken seiner Anstalt die Geburtstage und -jahre und viele andere Lebensdaten, von den Kühen im Stall den Tag der Geburt und des Ankaufs, ferner konnte er auf viele Jahre zurück beim Nennen eines beliebigen Datums ohne Zögern den Wochentag angeben, auf den dieses gefallen war — eine Erklärung für die höchst überraschende Fertigkeit war nicht zu erlangen, weil er den Sinn meiner Fragen auf keine Weise verstehen konnte. Im ganzen sind einseitige Begabungen jedenfalls selten, ebenso wie umschriebene Ausfälle, z. B. völliges Fehlen des Zahlensinns. Die Angabe, dass Idioten und Imbezille im allgemeinen bedeutenden Sinn für Musik und besonders für Rhythmus hätten, stimmt mit meinen Erfahrungen nicht: z. B. können sie fast alle nicht ordentlich tanzen, auch wo die Übung und das körperliche Geschick dafür vorhanden ist.

Zuweilen wird eine gewisse Begabung durch ihre Unstetigkeit vorgetäuscht. Sie nehmen neue Eindrücke begierig auf und zeigen für alles große Aufmerksamkeit, aber sie bleiben dabei auf der Oberfläche hängen und gehen ebenso schnell auf anderes über. Derartige Kranke sind auch gewöhnlich sehr leichtgläubig, was von ihrer Umgebung recht oft zu Neckereien, Unfug und Verbrechen ausgenutzt wird.

Je nachdem sich nun diese verschiedenen Eigentümlichkeiten des Imbezillen im Einzelfalle zusammenmischen, entstehen natürlich sehr wechselnde Bilder, deren klinische Zerlegung nach dem S. 45 ff. angegebenen Verfahren die einzelnen krankhaften Teile klarlegt. Dem Laien ist die Beurteilung namentlich in den Fällen erschwert, wo der eigentliche Verstand weniger beeinträchtigt ist als das Gleichgewicht der Stimmung und die ethischen Gefühle. Verhältnismäßig selten kommt es bei Idioten und Imbezillen zu ausgesprochenen Geistesstörungen. Auch deutliche krankhafte Triebe sind bei ihnen viel seltener als bei hereditär Irren (S. 188), aber verbrecherische Handlungen kommen aus Urteilschwäche oder ethischen Mängeln, aus Zornmütigkeit und andern Affekten und unter dem Druck der eigenen Unfähigkeit häufig vor. Daher ist für den Gerichtsarzt das genaue Kennenlernen dieser Kranken von großem Wert. Die Unterscheidung vom »geborenen Verbrecher«, der ihnen körperlich und geistig nahe steht, ist vielfach nur durch die geringen Defekte der Intelligenz herbeizuführen, um so schwerer, weil diese bei jedem Einzelnen und bei jedem Stande so ungemein wechselt. Die Aufdeckung der Entwicklung im Kindes- und Jugendalter ist hier von der größten Wichtigkeit, aber auch sie ist nicht immer entscheidend, weil bei manchen Imbezillen die Schwäche im Gegensatz zu dem sonst meist gleichbleibenden Zustande erst mit der Pubertät oder später zunimmt, oder aber erst dann hervortritt, wenn der Eintritt ins Leben, die Lehrzeit, der Militärdienst, die Begründung des eigenen Haushalts größere Anforderungen stellen. Unter den Fahnenflüchtigen und Ungehorsamen im Heere sind zahlreiche Imbezille, die oft erst nach vieljährigen Kämpfen und Strafen erkannt und einer Irrenanstalt zugeführt werden. Zahllose Schwachsinnige werden durch die Not, als Unterliegende im Kampfe ums Dasein, zu Verbrechern oder zu Vagabunden, und was sie geworden sind, bleiben sie um so mehr, weil sie jeder Verführung leicht nachgeben und noch weniger als andere imstande sind, sich den Weg zum geordneten Leben wieder zu erkämpfen.

Die pathologische Anatomie der Idiotie und der Imbezillität ist bei der großen Zahl der Ursachen und der Grade erklärlicherweise sehr mannigfaltig. Außer der Hydrokephalie und der Mikrokephalie findet man alle Arten von Hemmungsbildung des Gehirns (Balkenmangel, unvollkommene Entwicklung der Windungen, Asymmetrie usw.), allgemeine Veränderungen der Gehirnhäute und des Gehirns (multiple tuberöse Sklerose, chagrinartige Atrophie, état criblé, der Rinde usw.), Herderkrankungen (Polioenkephalitis, Porenkephalie, Narben, sulzige Entartungen), zuweilen nur mikroskopisch das Fehlen der Rindenfasern und abnorme Stellung der Pyramidenzellen usw. bei normalem grobanatomischen Aussehen. Der Grad der Veränderungen steht nicht selten in einem gewissen Gegensatz zu dem klinischen Bilde.

Die Erziehung der Idioten kann nur in einer eigens dazu eingerichteten Anstalt erfolgen. Die Notwendigkeit besonders vorgebildeter Lehrer und Erzieher ebensowohl wie die günstige Einwirkung des Zusammenlebens mit andern Kindern, die geistig nicht allzuviel höher stehen, sprechen gleichermaßen dafür. Derartige Anstalten haben bisher fast ganz in den Händen von Pädagogen und von Geistlichen gelegen, obwohl historisch die Begründung der Idiotenpflege Ärzten zu verdanken ist. In neuerer Zeit ist durch die staatliche Fürsorge für Idioten die Frage brennend geworden, wem die Leitung derartiger Anstalten zuzufallen habe. Wegen der großen Bedeutung der Gesundheitspflege für die Idioten und bei der Häufigkeit körperlicher Nebenkrankheiten scheint mir die ärztliche Leitung und die medizinische Grundlage der Anstalt allgemein vorzuziehen zu sein, dagegen kann man ohne weiteres den Bruchteil der Idioten, der bei geringen körperlichen Störungen gut bildungsfähig erscheint, dem Pädagogen anvertrauen. Zu wünschen wäre nur, daß diese sich mehr psychologische und psychiatrische Kenntnis verschafften und der Ausbildung der willkürlichen Bewegungen und der Sinne mehr Aufmerksamkeit zuwendeten, als das bisher — von glänzenden Ausnahmen abgesehen — durchschnittlich der Fall ist. Eine wissenschaftliche, umfassende und eingehende geistige Untersuchung und Würdigung der Kranken sucht man bisher allzu oft vergebens, um so mehr wird mit allgemeinen Redensarten gefochten. Die Ärzte, die an solchen Anstalten wirken, sind von Schuld insofern nicht freizusprechen, als sie mangels psychiatrischer Kenntnisse häufig ihre Aufgabe auf die Behandlung zwischenlaufender Krankheiten beschränken. — Die Imbezillen werden vielfach in den Volksschulen mit durchgeschleppt und scheitern dann während der Lehrzeit. Für ihren Unterricht sind die in vielen Städten Deutschlands eingerichteten Klassen für Schwachbefähigte von größtem Wert, die uneingeschränktes Lob verdienen, soweit sie nicht etwa Idioten und Imbezille festhalten, die eigentlich in Anstalten gehörten. Von den Imbezillen sind schon im Schulalter alle die anstaltsbedürftig, die lebhaftere krankhafte Affekte, auffallende und verbrecherische Neigungen und gröbere Denkstörungen zeigen. Auch späterhin ist, wenn nicht die häuslichen Verhältnisse sehr günstig liegen, die Anstaltspflege meist vorzuziehen, schon im Interesse der Kranken, die überall so lange umhergestoßen zu werden pflegen, bis sie dem Vagabundenleben oder dem Verbrechen in die Arme getrieben werden, oder den Arbeits- und den Armenhäusern zur Last fallen. Im Jugendalter finden sie in guten Anstalten die Ausbildung in einem ihnen entsprechenden Fache, ordentliche Gewöhnung, Fernhaltung von dem ihnen besonders gefährlichen Alkohol usw. — nicht selten können sie weiterhin als minderwertige, aber leidlich brauchbare Glieder in das Leben zurückkehren; in späterer Zeit gibt die Anstalt ihnen Beschäftigung geeigneter Art, erhält sie in menschenwürdigem, auch der Freuden nicht barem Dasein und schützt die Gesellschaft vor ihren antisozialen Handlungen. Im Geleise der ruhigen Gewohnheit sind sie, soweit das Leben sie nicht verdorben hat, meist harmlose, freundliche Menschen und wie Kinder zu lenken.