Die erste Aufgabe des Arztes bei der Behandlung eines Geisteskranken bilden die Beseitigung der Ursachen und der fortwirkenden Schädlichkeiten, die Herstellung körperlicher und geistiger Ruhe, die Besserung des körperlichen Befindens nach den Grundsätzen der inneren Medizin. Wo in den häuslichen oder örtlichen Verhältnissen Quellen der Beunruhigung vorhanden sind, ist ein Ortswechsel ratsam, aber nur, wo er wirklich das Gewünschte schafft. Reisen mit ihren unvermeidlichen Anstrengungen und den meist geradezu schädlichen Zerstreuungen werden leider nur zu oft zum Schaden der Kranken verordnet. Namentlich bei Depressionszuständen wirken sie auf die Dauer immer schädlich. Von Kurorten und Heilanstalten sind alle die von vornherein ungeeignet, die großen Verkehr bieten oder körperlich angreifen (Kaltwasserbehandlung, schematische Stoffwechselkuren u. dgl.). In vielen Fällen ist es durch die Schwere der Erscheinungen den Angehörigen ohne weiteres klar, daß der Kranke einer Irrenanstalt übergeben werden muß; der Arzt hat die Pflicht, die vielfach noch herrschenden Vorurteile zu bekämpfen und, wenn er selbst noch solche hat, sich durch den Besuch guter Anstalten von den wirklichen Verhältnissen zu überzeugen. Es ist einfacher Aberglaube, daß eine Irrenanstalt von einer Herde tobender »Verrückter« bevölkert sei. In Wahrheit bietet sie dem Kranken Ruhe, unscheinbare Aufsicht und damit größere Freiheit als das Privathaus, sachverständige und wohlwollende Behandlung und alles übrige, wie es seinem Zustande entspricht. Das Ideal der Irrenheilanstalt ist die Ähnlichkeit mit einem guten Krankenhause.
Dem chronisch Kranken und dem unheilbaren oder geistig tiefstehenden Irren bietet die Anstalt Ablenkung und gute Gewöhnung durch Beschäftigung, Anregung, Verkehr und Vorbild; die von Geburt an Schwachsinnigen finden in besonderen Anstalten auch Ausbildung und Unterricht. Notwendig ist die Anstaltsbehandlung überall da, wo der Kranke sich selbst und seine Umgebung gefährdet, also in allen akuten Geistesstörungen, sofern sie nicht in wenigen Tagen oder Wochen verlaufen, und in chronischen Fällen bei Paranoiakranken mit schweren Wahnvorstellungen oder mit so verändertem Vorstellungsinhalt, daß dadurch ihr Verkehr in der Freiheit erschwert wird, ferner bei Paralytikern mit Erregung oder mit erheblicher geistiger oder körperlicher Schwäche, endlich bei Hypochondrischen mit Lebensüberdruß. Imbezille und Idioten sollten regelmäßig so lange in Anstalten untergebracht werden, bis sie soweit wie möglich ausgebildet sind oder sich als harmlos erwiesen haben, weil gerade die unerzogenen höher stehenden Imbezillen die sichersten Rekruten der Verbrecher- und Landstreicherarmee sind.
Die Verbringung in die Anstalt wird erleichtert, wenn man dem Kranken ruhig aber bestimmt die Notwendigkeit vorstellt oder durch Achtungspersonen, den Arzt usw., vorstellen läßt. Im Notfall erspart der Hinweis auf eine bereitstehende Übermacht von Helfern häufig die tatsächliche Gewaltanwendung. Für die Dauer der Überführung können Narkotika (s. u.) sehr wertvoll sein.
Unter den übrigen Hilfsmitteln ist für akute Geisteskrankheiten und für die Erregungszustände chronischer Störungen die Bettbehandlung seit langer Zeit als das beste erkannt. Man läßt den Kranken wochen- und nötigenfalls monatelang in einem freundlichen Raume unter anderen Patienten und unter der nötigen Aufsicht und Bedienung das Bett hüten. Oft genügt das Mittel, um Beruhigung zu schaffen, häufig muß die Bettbehandlung durch Bäder oder durch Arzneimittel unterstützt werden. In manchen Fällen ist es besser und auch dem Kranken angenehmer, wenn er stunden- oder tageweise im Einzelzimmer isoliert wird. Die Isolierung ist früher viel mißbraucht worden; man sperrte den Irren in eine Zelle und kümmerte sich möglichst wenig um ihn. In guten Anstalten ersetzt man die Zelle durch ein Zimmer, das allerdings für schwere Aufregung- und Verwirrtheitszustände glatte Wände haben und ohne andere Möbel als Matratze u. dgl. sein muß, gut gelüftet und nach Bedarf mit Licht versehen und genügend beaufsichtigt wird, um dem Kranken das Gefühl der »Einsperrung« zu nehmen und seine Wünsche nach Möglichkeit zu befriedigen, und außerdem betrachtet man die Isolierung als Notbehelf mit der Verpflichtung, sie sobald wie möglich mit dem gemeinsamen Aufenthaltsraum zu vertauschen.
Als Bäder zur Beruhigung gibt man Vollbäder von 34 bis 32°C, viertel- oder halbstündig, bei Neigung zu Kopfkongestionen mit kalten Umschlägen auf den Kopf verbunden. Bei schweren Aufregungszuständen und bei schwerer Depression bewähren sich als bestes Beruhigungs- und Schlafmittel die Dauerbäder, mehrstündiges oder tagelanges Verweilen in lauem Bade, natürlich unter genauer Aufsicht, oder als Ersatz dafür feuchtwarme Einpackungen des ganzen Körpers. Die Dauerbäder haben sich in vielen Anstalten als ein vortreffliches Mittel erwiesen, die Isolierung so gut wie überflüssig zu machen! Halbbäder, Brausebäder, feuchtwarme Einpackungen und nasse Abreibungen des ganzen Körpers benutzt man im weiteren Verlauf und bei chronischen Krankheiten als mildes Anregungsmittel, bei bestimmten Anzeigen auch Sitzbäder. Alle angreifenden Wasserkurmethoden, kalte Bäder, kräftige Duschen usw. sind zu verwerfen.
Von Arzneimitteln sind zunächst die narkotischen Mittel zu nennen. Das älteste, das bei gewissen Krankheiten geradezu heilend wirkt, ist das Opium. Sein mildernder Einfluß auf trübe Affekte, Angstzustände, krankhafte Reizbarkeit, nicht selten auch auf motorische Erregungen, auf Schmerzen und Schlaflosigkeit macht es zu einem der wichtigsten Teile des irrenärztlichen Heilschatzes. Als Heilmittel wird es kurmäßig in fortgesetzten, allmählich steigenden und dann langsam wieder fallenden Gaben angewendet bei Melancholie, akuter Verwirrtheit, Hysterie, Epilepsie, Zwangszuständen, Neurasthenie, symptomatisch auch bei anderen Krankheiten. Die gebräuchlichsten Formen sind Opium purum, Opiumtinktur, Dowersches Pulver, Kodein[2] und Morphium.
Die Opiumkur und die Kodeinkur werden in der Weise vorgenommen, daß man regelmäßig über den Tag verteilte Gaben in allmählich steigender Größe gibt und nach Erreichung der für den vorliegenden Fall ausreichenden Gabe ebenso allmählich wieder mit der Dosis herabgeht. Es handelt sich also nicht um die gelegentliche Anwendung des Arzneimittels zum Zwecke der Beruhigung oder Schmerzstillung, vielmehr macht man von der durch alte Erfahrung festgestellten Wirkung des Opiums Gebrauch, daß es mit der Zeit eine Beruhigung, und zwar oft eine bleibende Beruhigung zumal der Teile des Gehirns hervorruft, die als Träger der krankhaften Affekte dienen. Mit der Beruhigung zugleich, oft ohne daß die Kranken irgend eine direkt narkotische Einwirkung merken, tritt eine Kräftigung und Gesundung des Zentralnervensystems ein. Daher der alte Spruch: Opium mehercle ac sedat ac excitat. Ob zugleich eine direkte trophische Wirkung ausgeübt wird, mag dahingestellt bleiben. Jedenfalls sind die Folgen der Kur für das Gehirn ausgezeichnet gute. Von den Opiumalkaloiden scheint nur das Kodein ebenso günstig einzuwirken, es steht aber dem Opium an Kraft der Wirkung nach und verdient daher besonders in den leichteren Fällen Anwendung. Auf das Morphium in systematischer Anwendung verzichtet man am besten ganz, da es die Gehirnernährung jedenfalls nicht fördert und immer die große Gefahr der Gewöhnung mit sich bringt, die bei Opium und Kodein bei verständigem Vorgehen nicht vorliegt.
Man gibt das Opium am besten in Pillen oder in Tablettenform, zunächst zu 0,05 pro dosi, morgens und abends eine Dosis, immer bei gefülltem Magen, also zum Schluß einer Mahlzeit. Bei kräftigeren Kranken kann man auch mit 0,1 anfangen. Jeden dritten oder vierten Tag legt man eine Pille oder Tablette zu, so daß bald dreimal, dann viermal, dann fünfmal täglich eine Pille genommen wird; dann läßt man dreimal täglich zwei nehmen (oder dreimal täglich eine von doppeltem Gehalt) usw. So fährt man fort, bis die Tagesgabe auf 1,0 Opium purum gestiegen ist. Gewöhnlich macht sich schon bei 0,5 ein lindernder Einfluß auf die Beschwerden, die trübe Stimmung usw. geltend, aber es ist durchaus verfehlt, dann mit der Kur aufzuhören oder zurückzugehen. Die Heilwirkung beginnt, wenn es sich um die Höhe der Krankheit handelt, immer erst bei mindestens 1,0 pro die. Nur in der Nachlaßzeit einer Krankheit, z. B. einer Melancholie, oder bei einem leichteren Rückfall, kommt man manchmal mit 0,5 aus. Wer die Kuren regelmäßig auf so kleine Dosen beschränkt, lernt nie die eigentliche Kurwirkung kennen; darauf gründen sich viele absprechende Urteile, die man hier und da hört. In den meisten Fällen muß man bei Frauen auf 1,4, bei Männern auf 1,6 pro die steigen, um wirklich glatte Heilung ohne Rückschläge zu erzielen. Man erreicht diese Höhe gewöhnlich in 5–6 Wochen. Schnelleres Vorgehen bringt gewöhnlich einige Störungen des Appetits und des Befindens mit sich; die Kranken sind dann bei der höheren Dosis noch nicht genug an die vorige gewöhnt und bekommen eingenommenen Kopf, Müdigkeit, schlaffes Gefühl u. dgl., während bei langsamerem Vorgehen oft alle solche Nebenerscheinungen ausbleiben. — Bei vielen Kranken äußert das Opium seine stopfende Wirkung gar nicht oder nur in den ersten Tagen; bei anderen muß man sie durch abendliche Gaben von Rhabarber, Phenalin, Cascara sagrada oder durch morgens verabreichtes Bitterwasser usw. ausgleichen. Die Verstopfung führt oft auch Übelkeit und sogar Erbrechen mit sich und muß daher sorglich bekämpft werden. Treten doch solche Zufälle ein, so geht man für einen oder mehrere Tage um ein geringes in der Dosis zurück. Niemals darf man aus solchem oder aus einem anderen Grunde plötzlich das Opium aussetzen, denn dann treten Durchfall, Angegriffenheit, Ziehen und Schmerzen in den Gliedern, Schlaflosigkeit usw. auf. Kranke mit besonderer Empfindlichkeit, bei denen Schwindelgefühl, Eingenommenheit usw. auftreten, läßt man zweckmäßig die Opiumkur im Bett gebrauchen, was ja oft auch ohnehin zum Heilplan gehört. Die meisten Menschen können aber die Kur sehr wohl im Umhergehen durchführen, viele sogar, wenn es ihr sonstiges Befinden erlaubt (wie z. B. die Kranken mit Zwangsvorstellungen) ihrer gewohnten Tätigkeit nachgehen, so wenig greift die Kur bei der fortschreitenden Gewöhnung in den Allgemeinzustand ein. Am ehesten findet man zu Anfang Schwierigkeiten, aber mit etwas Geduld und langsamem Vorgehen kann man sie wohl ausnahmslos überwinden. Bei Kranken, die weder Pillen noch Tabletten schlucken können, gibt man die Tinctura Opii simplex, mit dreimal täglich 10 Tropfen (= 0,05 Opium purum) beginnend, ganz in derselben Weise. Die subkutane Anwendung von Extractum Opii aquosum ist wegen der Zahl und Menge der Einspritzungen nicht zu empfehlen. Nur bei widerstrebenden Kranken rate ich, mit Morphium- oder Kodeineinspritzungen zu beginnen und zur innerlichen Anwendung von Opium oder Kodein überzugehen, sobald durch die fortschreitende Kur der Widerstand gelöst ist. — Ist man zu der höchsten Tagesdosis gelangt und hat über die schon vorher eintretende Beruhigung hinaus einen freien, ruhigen Zustand erreicht, der vielleicht ein wenig durch die etwas müde und apathisch machende Wirkung der großen Dosis getrübt ist, so geht man ebenso allmählich, wie man gestiegen ist, mit der Medizin zurück. Ich bin öfters in sehr schweren und hartnäckigen Fällen auf 2,0 Opium pro die gestiegen, halte es aber jetzt für zweckmäßiger, nicht über 1,6 hinauszugehen und lieber auf dem halben Rückwege oder einige Wochen nach Ablauf der ersten Kur ein zweites Ansteigen folgen zu lassen. Das hat sich namentlich bei jahrelanger Melancholie, bei Zwangsvorstellungen von jahrzehntelanger Dauer und schweren eingewurzelten Neurasthenien bewährt. — Manchmal werden die Kranken während der Kur durch lebhaftes Träumen oder durch häufiges Zusammenzucken, besonders beim Einschlafen oder im Schlaf, belästigt. Man gibt dagegen zweckmäßig abends 1,5 Natr. bromatum in Wasser, Milch oder Baldriantee. Aber alle Beschwerden sind geringfügig im Vergleich mit den oft wunderbaren, in so kurzer Zeit eintretenden Dauererfolgen! Die meisten Kuren sind in drei Monaten völlig abgeschlossen.
Die Kodeinkur verläuft ganz entsprechend. Man beginnt hier mit 0,02 dreimal täglich und steigt jeden dritten oder vierten Tag um 0,02 und weiterhin um etwas größere Mengen, bis man auf 1,0 Codeinum phosphoricum pro die gekommen ist. Dann geht man wieder ebenso langsam zurück. Das Kodein hat vor dem Opium den Vorzug, daß es den Stuhlgang weniger beeinflußt und fast immer ganz unbemerkt vertragen wird. Aber wie gesagt reicht es in den schwereren Fällen nicht aus. Auch verdient der höhere Preis für viele Fälle Beachtung. — Abgesehen von der kurmäßigen Anwendung eignet sich das Kodein sehr als gelegentliches Beruhigungsmittel, in Gaben von 0,03–0,05 ein oder mehrmals täglich.
Bei Aufregungszuständen werden die Opiate durch das Skopolamin (früher Hyoszin genannt) übertroffen. Nach dem Vorgange von Sohrt habe ich es 1887 in Deutschland eingeführt[3], und zahlreiche Beobachter haben es als ein sehr sicher wirkendes und bei vernünftiger Anwendung unbedenkliches Mittel erkannt. Schwerere Bewußtseinstörungen, Trockenheit im Halse, taumelnder Gang und Kollaps sind namentlich von solchen Beobachtern mitgeteilt worden, die das Skopolamin subkutan angewendet hatten. Man hat deshalb die subkutane Anwendung auf die seltensten Fälle zu beschränken, wo augenblickliche Einwirkung nötig und der Kranke nicht zum Einnehmen zu bewegen ist; als Dosis genügt meist 0,0002–0,0005 des offizinellen Scopolamin. hydrobrom. Die innerliche Verabreichung der fast geschmacklosen wässrigen Lösung bewirkt niemals andere Vergiftungserscheinungen als eine gewisse Trockenheit im Halse, die nach dem Aussetzen des Mittels oder bei kleineren Gaben alsbald verschwindet und ganz bedeutungslos ist. Besondere Empfehlung verdient das Skopolamin bei Manie und bei den Erregungen der Katatoniker, Epileptiker und Paralytiker, wo man es auch längere Zeit hindurch ohne Schädigung der Ernährung anwenden kann. Ein Schlafmittel für Gesunde ist es nicht. Man gibt innerlich 0,0003–0,0005–0,001–0,002 zweimal täglich. Als Ersatzmittel für das Skopolamin ist das Duboisinum sulfuricum, 0,001–0,002 subkutan, empfohlen worden, es hat aber keine Vorzüge davor.
Ein gutes Beruhigungs- und Schlafmittel für viele Fälle ist das harmlose Paraldehyd, wovon man 3,0–5,0–8,0 in einem Weinglas voll Wasser mit oder ohne Himbeersaft wohlgeschüttelt verabreicht; nur der üble Geschmack und Geruch, der sich in der Atemluft einen Tag lang erhält, hindern oft seine Anwendung. Der letztere Nachteil fehlt dem ebenfalls sehr wirksamen und unbedenklichen, aber schlecht schmeckenden Schlafmittel Amylenhydrat, das man zu 2,0–5,0 ebenso wie Paraldehyd einnehmen läßt. Ohne üblen Geschmack und Geruch sind Sulfonal und Trional, zu 1,0–2,0–3,0 in heißen Flüssigkeiten gelöst besonders wirksam; bei dauernder Anwendung führen sie zuweilen zu lähmungsartiger Schwäche der Beine und zu Hämatoporphyrinurie (mit Rotfärbung des Harns), doch lassen sich die Gefahren vermeiden, wenn man beachtet, daß eine genügende Gabe oft noch für die folgende Nacht nachwirkt, und daß man gelegentlich mit dem Mittel wechseln muß. Die empfohlene Anwendung als Beruhigungsmittel bei akuten Psychosen, zu 0,5 viermal täglich, wird man am besten vermeiden. Viele Vorzüge vor den genannten Schlafmitteln hat das Dormiol, das in Gaben von 2,0–4,0 und mehr des Dormiolum solutum 1:1 in wässriger Lösung gegeben wird; es wirkt auch tagsüber beruhigend und ist ganz unschädlich. Von ausgezeichneter Wirkung als Schlafmittel und als Beruhigungsmittel ist das Veronal Merck, wovon man abends 0,5–1,0, ausnahmsweise auch 1,5–2,0 gibt, tags zur Beruhigung 0,25–0,5, als Pulver oder in Tablettenform. Als Schlafmittel bei einfacher Schlaflosigkeit ist das Hedonal zu empfehlen, 1,0–2,0 in Tabletten (zu 0,5 und 1,0).
Durch die genannten Mittel ist das Chloralhydrat aus den Irrenanstalten stark verdrängt worden, weil es im ganzen unsicherer wirkt, bei Herz- und Gefäßerkrankungen gefährlich ist und bei längerem Gebrauch Magenstörungen und Blutandrang zum Kopf, fliegende Gesichtsröte u. dgl. herbeiführen kann.
Dagegen haben die Bromsalze ihren Ruf als beruhigendes und schlafmachendes Mittel immer mehr befestigt. Das Brom setzt die Erregbarkeit der motorischen kortikalen und subkortikalen Zentren und, wie mir scheint, die Empfindlichkeit für gewisse undeutliche Organgefühle herab; auf die Affekte und die Vorstellungen an sich hat es nicht den Einfluß wie z. B. die Opiumpräparate. Darum versagt es bei den akuten Psychosen, bei rein geistigen Zwangsvorstellungen und bei manchen Angstzuständen, während es bei Reizvorgängen in den Geschlechtsorganen, bei Schlaflosigkeit durch unangenehme Empfindungen in den peripherischen Teilen, bei vielen neurasthenischen Zuständen und namentlich bei Epilepsie durch kein anderes Mittel übertroffen wird. Manchmal läßt es periodische Aufregungszustände gar nicht zur Entwicklung kommen; man gibt dann einige Tage lang große Dosen, 12,0–15,0 täglich, dann langsam weniger, während man bei den vorher genannten Zuständen zweckmäßig mit kleinen Gaben, 0,5–1,0–2,0 ein- oder mehrmals täglich, anfängt und nur beim Ausbleiben der Wirkung größere Mengen gibt. (Die kurmäßige Anwendung bei der Epilepsie ist im zweiten Buch IV, 5 geschildert.) Man verwendet meist Bromkalium. Besser ist, weil es bei gleicher Wirkung den Magen viel weniger angreift, das Bromnatrium, in reichlich Wasser gelöst; gut ist auch das Erlenmeyersche kohlensaure Bromwasser, das in 1000 Teilen 5,0 Bromkalium, 5,0 Bromnatrium und 2,5 Bromammonium enthält, und dasselbe in billigerer, bequemer mitzuführender Form: Sandows brausendes Bromsalz, wovon ein Meßglas 1,2 Bromkalium, 1,2 Bromnatrium und 0,6 Bromammonium enthält. Für längere Anwendung eignet sich sehr das Bromipin, in 10%iger Lösung tee- bis eßlöffelweise innerlich, in 331/3%iger Lösung innerlich in Kapseln zu 2,0 oder subkutan gegeben. Es wird auch von Kindern sehr gut vertragen und meist gern genommen; es erzeugt niemals Vergiftungserscheinungen, auch keine Bromakne, und wirkt vorzüglich bei Epilepsie, bei nervösen Mißempfindungen, bei fortgesetzter Unruhe nervöser Kinder usw.
Ein wertvolles Schlafmittel, zumal bei verblödeten Kranken, ist der Alkohol, zumal in Form von Bier. Die dunklen, würzreichen, sog. schweren Biere (Kulmbacher, Nürnberger, Porter) wirken am besten, gewöhnlich genügt 1/2 oder 1 Flasche. Bei akuten Psychosen und bei Neurasthenie scheint es besser den Alkohol zu vermeiden.
Häufig entfalten die neueren Nervina, besonders Citrophen (1,0), Kryofin (0,5), Pyramidon (0,5), Acetanilid (0,5), Salipyrin (1,0) eine deutlich schlafmachende Wirkung, die namentlich zur Abwechslung mit anderen Mitteln ausgenutzt zu werden verdient.
Bei Myxödem und Kretinismus wirken die Schilddrüsenpräparate spezifisch.
Die Elektrizität hat bei Geisteskrankheiten noch nicht die genügende Prüfung erfahren. Wertvoll ist die Galvanisation des Kopfes mit (unfühlbaren) schwachen Strömen in den Erschöpfungszuständen nach akuten Psychosen; ich habe mich wiederholt überzeugt, daß die von den Kranken sonst angegebene Wirkung ausblieb, wenn ich die Elektroden in der gewohnten Weise anwendete, aber ohne Wissen der Kranken keinen Strom hindurchschickte. In denselben Zuständen und als Anregungsmittel bei Neurasthenischen, Hypochondern, Hysterischen usw. ist die allgemeine Faradisation oft wertvoll.
Gegen die Sinnestäuschungen ist bei der Verschiedenartigkeit ihrer Bedeutung kein bestimmtes Mittel anwendbar, aber auch im einzelnen Falle sind die Erfolge recht gering. Einseitige Halluzinationen, die vielleicht auf peripherischer Reizung beruhen, werden nicht selten auf regelmäßige Gaben von Kodein (0,02–0,04 zweimal täglich) geringer und namentlich für den Kranken weniger störend; in solchen Fällen wäre auch die Behandlung mit der galvanischen Anode zu versuchen, wenn man nicht wahnhafte Ausdeutung des Verfahrens zu scheuen hat. Manchmal wirken bei (psychischen?) Halluzinationen Acetanilid, Sulfonal und andere Mittel günstig ein.
Bei Nahrungsverweigerung ist die erste Verordnung die Bettruhe. Von vielem Zureden und Drängen ist zunächst abzusehen. Man läßt neben das Bett Getränke und zu den Mahlzeiten Speisen hinstellen; zuweilen ist es gut, wenn man die Speisen stehen läßt und dem Kranken Gelegenheit gibt, sie unbeachtet zu verzehren. Wenn der Kranke mehrere Tage nichts genossen hat, wenn trotz Reinigung der Mundhöhle übler Geruch auftritt und das täglich festgestellte Körpergewicht abnimmt, muß man mindestens Eingießungen von Wasser in größeren Mengen oder von Milch in den Darm oder subkutane Kochsalzinfusionen vornehmen. In den meisten Fällen, namentlich wo es sich nicht um sehr kräftige Kranke handelt, ist es nun aber besser, zur Ernährung durch die Schlundsonde zu greifen. Am bequemsten und am wenigsten gewaltsam ist es, ein weiches Kautschukrohr (Jaques-Patent) durch die Nase einzuführen. Man ölt es gut ein und schiebt es langsam vor. Wenn die Spitze etwa den Zungengrund erreicht hat, benutzt man womöglich eine Schluckbewegung, um das Eindringen des Rohrs in die Mundhöhle oder in den Kehlkopf zu vermeiden. Daß der Magen erreicht ist, verrät sich dem am Epigastrium horchenden Ohr durch glucksende Geräusche beim Einblasen in das obere Rohrende. Das Eindringen in die Luftwege macht z. B. bei stuporösen Kranken wenig Erscheinungen (am sichersten sind noch die Veränderung des Stimmklanges und das Auftreten von Einatmungsgeräuschen an dem Rohr), während andererseits das Atemanhalten und Pressen, das manche Kranke im Widerstreben gegen das Verfahren durchführen, auch bei richtiger Sondenlage Kyanose, Husten usw. hervorbringen kann. Am besten spült man wenigstens vor der ersten Sondenfütterung den Magen aus. Je nach dem Zustande des Kranken gießt man nun zwei oder dreimal täglich durch einen Trichter lauwarme Milch, Milchkakao, Bouillon mit Ei, Kindermehlsuppen, Hygiama, zerkleinerte normale Kost und darnach etwas Wein, Salzsäurelösung usw. ein. Beim Herausziehen muß man das Rohr zudrücken, um nicht etwa die letzten Tropfen im Rachen auszuleeren. Von Zeit zu Zeit versucht man, den Kranken wieder zur natürlichen Eßweise zu bewegen, aber das gelingt oft erst nach Wochen oder Monaten. Bewirkt die Sondenfütterung regelmäßig Erbrechen, so bleibt nur das Nährklysma übrig.
Die Unreinlichkeit der Kranken, die vom einfachen Untersichlassen des Harns oder Stuhlgangs bis zu der Neigung zum Kotessen und Kotschmieren wechselt, sucht man durch reinliche Gewöhnung und regelmäßiges Erinnern an die Verrichtungen zu bekämpfen. Häufig wirkt für alle Formen als Ursache der Reiz von Kotanhäufungen im Dickdarm; sorgt man durch Rizinusöl und Darmausspülungen für tägliche Entleerung, so hören häufig Enuresis usw. auf, auch gegen die Verunreinigungen, die auf Blasen- und Darmanästhesie oder Lähmung beruhen, ist im ganzen wenig Besseres zu machen. Bei Blasenschwäche ist es wichtig, die Kranken regelmäßig etwa alle anderthalb Stunden zum Urinieren aufzufordern, damit keine Überdehnung der Blase und damit weitere Inkontinenz eintritt. In einzelnen Fällen nützt die sonst übliche Behandlung der Enuresis mit Blasenausspülungen, Ergotin, Atropin und vielleicht noch öfter die mit Antipyrin (1,0 dreimal täglich).
Die Neigung zum Kotschmieren ist übrigens ebenso wie die zu Zerstörungen der Kleidung usw. häufig nur die Folge fortgesetzter Isolierung und mangelnder Ablenkung. Bei leichter Beschäftigung und beim Zusammensein mit anderen ist die Gelegenheit dazu viel weniger günstig. Bettruhe und Dauerbäder sind oft sehr wirksam dagegen. Wo triebartige Handlungen dazu veranlassen, bringt oft das Hyoszin Besserung.
Die Onanie bekämpft man, wo sie selbständige Bedeutung hat und nicht als Begleiterin von Angst oder Bewußtseinstrübung auftritt, mit kühlen Sitzbädern (25°C, am besten vormittags) und mit kleinen Bromgaben.
Eine der schwersten, aber in zahllosen Fällen erfolgreiche Aufgabe der Irrenbehandlung ist die Verhütung des Selbstmordes (vgl. S. 51). Wo die Neigung dazu hervorgetreten ist, muß der Kranke Tag und Nacht beaufsichtigt werden. Es genügt nicht, daß etwa nachts ein Pfleger oder eine Pflegerin neben dem Kranken schlafe, sondern es muß wirklich gewacht werden. Ein Taschentuch, ein Strumpfband genügen, um sich damit zu erdrosseln, ein Riemen oder ein Hosenträger, um sich aufzuhängen, eine Glasscherbe oder ein Nagel, um sich die Adern zu öffnen, eine Handvoll Sand, Roßhaar od. dgl., um sich den Schlund auszustopfen. Man hat zeitweise geglaubt, durch Anlegen der Zwangsjacke (einer hinten zu schließenden Jacke, deren blind endigende Ärmel durch Bänder quer über die Brust gezogen und hinten zusammengebunden werden) den Selbstmord hindern zu können, aber auch damit sind Selbstbeschädigungen nicht auszuschließen: der Kranke rennt mit dem Kopfe gegen die Wand, beißt sich Zunge und Lippen ab usw. Die Zwangsjacke wäre daher in der Anstalt höchstens noch in solchen Fällen unentbehrlich, wo chirurgische Krankheiten die Ruhestellung verlangten (und Gipsverbände nicht ausreichen sollten): sie müßte dann zugleich am Bett befestigt werden. Ebenso trifft man die Zwangshandschuhe, feste lederne Handschuhe, die am Handgelenk mit Schrauben geschlossen werden, unzerreißbare, hinten zu verschraubende Kleider usw. um so weniger, je besser die Anstalt ist, und je weniger verwahrlost die Kranken dahin gelangt sind.
Die geistige Behandlung der Irren ist nicht weniger wichtig als die körperliche. Der Irrenarzt soll dem Kranken mit Güte und Geduld, aber auch mit strenger Aufrichtigkeit und voller Bestimmtheit gegenüberstehen, ihm nie mit unnötigen Forderungen und Einschränkungen entgegentreten, aber das Nötige und Geforderte planmäßig aufrecht erhalten. Man vermeidet zwecklose Erörterungen, macht aber gegebenenfalls kein Geheimnis daraus, daß man einen Kranken vor sich zu haben glaube, und spricht zum Trost und zur Beruhigung aus, daß man der erste sein werde, die vorhandene Gesundheit anzuerkennen. Wahnvorstellungen lassen sich nicht hinwegdisputieren und ausreden, man darf sie aber auch nicht anerkennen, wird also, wenn das Gespräch darauf kommt, seine ruhigen Zweifel äußern oder dem Kranken andeuten, daß er solche Mitteilungen von anderen jedenfalls früher auch bezweifelt haben würde u. dgl. Verspottung und Verhöhnung ist selbstverständlich verboten. Takt, Gemüt und Erfahrung werden für den einzelnen Fall die richtigen Regeln geben.
Akut Erkrankte bedürfen vor allem der Ruhe, wie schon mehrfach angedeutet ist. Dazu gehört auch, daß die gewohnten Beziehungen in persönlicher und geschäftlicher Richtung ganz abgebrochen werden, bis die sich anbahnende Genesung die vorsichtige Aufnahme des Brief- und Besuchsverkehrs gestattet. Auch der Arzt enthält sich in der ersten Zeit der eingehenden Einwirkung und beschränkt sich auf allgemeine Fürsorge, gelegentlichen Zuspruch usw. In der Rekonvaleszenz akuter Störungen und im ruhigen Verlauf chronischer Fälle ist seine geistige Hilfe um so wichtiger. Hier heißt es, den kranken Vorstellungen neuen Halt und neue Richtung geben, das Selbstvertrauen kräftigen oder umgekehrt die Einfügung in die gegebenen Grenzen fördern, zu Tätigkeit und Unterhaltung anregen. Die heutigen Irrenanstalten sind dafür mit zahlreichen Mitteln ausgerüstet. Besondere Abteilungen je nach dem Zustande und der gesellschaftlichen Eignung des Kranken, mannigfache Beschäftigung in allen Richtungen des Anstaltshaushalts oder, in besonderen Tätigkeitszweigen (Werkstätten, Modelliersäle, Papparbeitereien usw.), namentlich aber in Landwirtschaft und Gartenbau, wofür die neueren Anstalten eigene Ländereien besitzen, sind in dieser Richtung besonders wichtig. Für Schwachsinnige der verschiedenen Grade verbindet man damit noch einen eigentlichen Schulunterricht, der sich ihrem Fassungsvermögen anpaßt, mit besonderer Rücksicht auf Handfertigkeit und Körperübung, weiterhin regelrechte Ausbildung in verschiedenen Handwerken, die ihnen auch nach der Entlassung aus der Anstalt einen gewissen Erwerb sichern. Sehr wichtig für die Anregung der Kranken sind auch Gesangstunden, gemeinsame Ausflüge und Vergnügungen.
Es ist immer wieder der Versuch gemacht worden, die Leistungen des Arztes in der Behandlung und Pflege der Geisteskranken zu verkleinern und diese Gebiete für den Seelsorger oder den Pädagogen zu fordern. Die Ausführung dieses Verlangens würde einen großen Teil der Erfolge vernichten, die das 19. Jahrhundert erzielt hat. Es ist durch tausendfältige Erfahrung zu belegen, daß der allein richtige Standpunkt, in dem Irren und in dem Epileptiker auch im chronischen Verlaufe den Kranken zu sehen, fast nur von psychiatrisch gebildeten Ärzten gewonnen und festgehalten wird; vom Standpunkte des Leiters hängt aber das ganze Wesen und Wirken der Angestellten ab. Dazu kommen dann noch die zahllosen, vielgestaltigen Anforderungen des körperlichen Wohles der Kranken und der allgemeinen Gesundheitspflege. Bei den höher stehenden imbezillen Kindern, die sich in ihrem Wesen den Gesunden annähern, ist die ärztliche Anstaltsleitung meines Erachtens nicht zu erstreben, soweit sie nicht krankhafte Richtungen im Sinne des hereditären Irreseins zu erkennen geben. Bei den tiefer stehenden, bildungsunfähigen oder wenig lernfähigen Idioten finden sich dagegen zahlreiche Gesichtspunkte, die den Arzt als Leiter der Anstalt begehren lassen.
Damit ist natürlich nicht ausgeschlossen, daß Geistliche an der geistigen Pflege unserer Kranken ernstlich teilnehmen. Die Höhestadien und die Erregungszustände der Krankheiten verbieten allerdings diese wie jede andere Einwirkung, aber die ruhigen Zeiten, die Perioden der Erschlaffung, die Stunden der Beängstigungen, des Zweifels, der Besorgnisse bieten dem einsichtsvollen Geistlichen, der sich Sachkunde erworben hat, in der Anstalt wie in der Gemeinde vollauf Gelegenheit zu wirklicher, helfender Seelsorge.
Es ist von vornherein klar, daß die Veränderungen des geistigen Lebens im Irresein die Beziehungen mit der Außenwelt vielfach verändern müssen. Die Unmöglichkeit, seine Handlungen oder Unterlassungen nach vernünftigen Gesichtspunkten zu regeln, ruft für den Kranken den Schutz des Zivilrechts herbei, ebenso wie für das Kind und für den Unmündigen; andererseits veranlaßt die Abhängigkeit der Handlungen von krankhaften Gefühlen, Vorstellungen und Trieben das Strafgesetz, den Geistesgestörten besonders zu betrachten und zu erklären: »Eine strafbare Handlung ist nicht vorhanden, wenn der Täter zur Zeit der Begehung der Handlung sich in einem Zustande von Bewußtlosigkeit oder krankhafter Störung der Geistestätigkeit befand, durch welchen die freie Willensbestimmung ausgeschlossen war« (§ 51 des Strafgesetzbuchs für das Deutsche Reich).
Dem normalen Menschen wird aus gerechtfertigten praktischen Gründen die freie Willensbestimmung zugesprochen. Bei krankhafter Störung der Geistestätigkeit wird es auf deren Art ankommen, ob dadurch die freie Willensbestimmung ausgeschlossen ist. Die Entscheidung darüber steht dem Richter zu, aber der Arzt hat die Störung derartig zu beschreiben und klarzulegen, daß der Richter die nötige Grundlage für sein Urteil findet.
Bei den ausgesprochenen Geisteskrankheiten ist die Entscheidung ohne Schwierigkeit. Bei bestimmten chronischen Formen, z. B. bei der Paranoia, sind Irrtümer früher dadurch vorgekommen, daß man glaubte, die krankhafte Handlung jedesmal auf bestimmte Wahnvorstellungen zurückführen zu müssen, um die Unfreiheit zu erweisen. In Wirklichkeit ist das unmöglich, weil die Verbindungen der Vorstellungen überhaupt nicht klar vor Augen liegen, und unnötig, weil die Paranoia keine »partielle Seelenstörung« ist, wie man zeitweise dachte, sondern ebenfalls eine allgemeine Krankheit des Geistes.
Die Zweifel kommen in den Fällen, wo Grenzzustände zwischen Geistesgesundheit und Krankheit vorliegen, ferner in den scheinbar freien Zwischenzeiten des periodischen Irreseins, in den langdauernden Nachlässen der Dementia paralytica, in den anfallfreien Zeiten der Epilepsie usw. Oft ist auch hier dem Laien die krankhafte Störung der Geistestätigkeit ohne weiteres klar, nicht aber, daß dadurch die freie Willensbestimmung ausgeschlossen werde. Es ist noch eine offene Frage, ob es zweckmäßig wäre, hier ein Gebiet der verminderten Zurechnungsfähigkeit einzuschieben, da mildernde Umstände nur bei bestimmten Verbrechen und Vergehen geltend gemacht werden können. Jedenfalls bleibt ja dem Richter im Strafausmaß ein weiter Spielraum. Der Arzt, der geborene Schützer des Kranken, darf sich in solchen Fällen nicht zu subjektiv geben, sondern er muß seine tatsächlichen Beobachtungen beibringen und dem Richter das Urteil überlassen. Der Fehler, daß der Arzt die Rolle des Verteidigers übernahm und womöglich nur aus der Eigentümlichkeit der Handlung und der Beweggründe das Krankhafte erweisen wollte, hat der guten Sache schon viel geschadet. Andererseits hat er die Verpflichtung, nötigenfalls den Richter darauf hinzuweisen, daß das Unterscheidungsvermögen für Recht und Unrecht noch nicht die freie Willensbestimmung einschließt, weil krankhafte Affekte, Vorstellungen und Triebe die normale Wirksamkeit jener Unterscheidung aufheben können. Bei Personen unter 18 Jahren läßt das Gesetz die Zurechnungsfähigkeit nur von der »zur Erkenntnis der Strafbarkeit erforderlichen Einsicht« abhängen, beachtet also die Fähigkeit zur Selbstbeherrschung und Willensbestimmung nicht, obwohl Verstand und Willensfreiheit durchaus nicht parallel zu laufen brauchen. Es muß eben in allen solchen Fällen individualisiert, der einzelne Mensch beachtet werden, und dazu hat beim heutigen Stande der Dinge besonders der Arzt mitzuwirken. Seine Aufgabe ist um so ernster, weil alljährlich in Deutschland viele Hunderte von Geisteskranken und Geistesschwachen verurteilt werden, deren Geisteszustand oft erst nach vieljähriger Haft der Umgebung klar wird.
Zur Feststellung des tatsächlichen Verhaltens hat der Arzt, wie bei jeder Untersuchung auf Geisteskrankheit (vgl. S. 45), einer genauen, von keiner vorgefaßten Meinung beeinflußten Befund aufzunehmen. Liegt die Handlung und die fragliche Geistesstörung in der Vergangenheit, so muß man sich nicht auf die gewöhnlich dürftigen Angaben der Akten beschränken, sondern mit Hilfe des Gerichts zeugenmäßige Aufklärungen über alle ärztlich wichtigen Punkte herbeischaffen. Genügen diese und der gegenwärtige Befund nicht, so ist es besser, das einzugestehen, als Phantasie- und Wahrscheinlichkeitsurteile abzugeben.
Der objektiv aufgenommene Befund ist auch das beste Schutzmittel gegen Simulation von Geisteskrankheit. Sie wird an Häufigkeit sicher weit überschätzt, weil Unerfahrenen ein so anderes Bild vom Irresein vorzuschweben pflegt, daß sie die wirklichen Erscheinungen dann nicht anerkennen wollen. Erfahrung in der Psychiatrie ist bei derartigen Beurteilungen um so notwendiger, weil nicht selten auch Geisteskranke und unzurechnungsfähige Belastete etwas dazu simulieren, also Simulation die Geisteskrankheit noch nicht ausschließt.
Die besondere Neigung für bestimmte Übertretungen, die einzelnen Krankheitformen zukommt, ist im zweiten Buche bei deren Schilderung berücksichtigt.
Die zivilrechtlichen Beziehungen der krankhaften Geisteszustände sind für das Deutsche Reich nunmehr durch das Bürgerliche Gesetzbuch geregelt. Die Vorschriften des Gesetzes beziehen sich einerseits auf die Geschäftsfähigkeit, andererseits auf die Deliktsfähigkeit. Bei der Geschäftsfähigkeit handelt es sich um die Geschäftsfähigkeit im allgemeinen, um die Ehefähigkeit und um die Testierfähigkeit.
Die Geschäftsfähigkeit im allgemeinen wird durch § 104 geregelt: »Geschäftsunfähig ist: 2. wer sich in einem die freie Willensbestimmung ausschließenden Zustande krankhafter Störung der Geistestätigkeit befindet, sofern nicht der Zustand seiner Natur nach ein vorübergehender ist.« Und demgemäß heißt es im § 6: »Entmündigt kann werden: 1. wer infolge von Geisteskrankheit oder von Geistesschwäche seine Angelegenheiten nicht zu besorgen vermag.« Unter Angelegenheiten sind dabei nicht nur Vermögensangelegenheiten zu verstehen, sondern sämtliche Beziehungen des Einzelnen zu seiner Familie, seiner Umgebung und seinem Vermögen. Die Entmündigung wegen Geisteskrankheit zieht Geschäftsunfähigkeit nach sich, die Entmündigung wegen Geistesschwäche nur beschränkte Geschäftsfähigkeit, sie stellt den Entmündigten dem Minderjährigen gleich, der das siebente Lebensjahr vollendet hat. Eine strenge Scheidung zwischen Geisteskrankheit und Geistesschwäche gibt das Gesetz nicht, sie ist auch tatsächlich undurchführbar (vgl. S. 3), man muß vielmehr den juristischen Folgezustand berücksichtigen und darnach erwägen, was für den Kranken nötig ist; es soll zu seinem Schutze immer nur das Nötige geschehen. Reicht die sogenannte kleine Entmündigung aus, so hat man sich darauf zu beschränken, und der Sachverständige hat zu überlegen, ob das der Fall ist. Der Unterschied der Wirkung beruht u. a. darin, daß der beschränkt Geschäftsfähige unter besonderen Verhältnissen eine Ehe schließen, zum Eid zugelassen und sein Testament widerrufen kann, während dem Geschäftsunfähigen diese Handlungen versagt sind. Das Entmündigungsverfahren wird durch die Zivil-Prozeß-Ordnung geregelt. Die Entmündigung erfolgt durch Beschluß des Amtsgerichts. Der Beschluß wird nur auf Antrag erlassen. Der Antrag kann von dem Ehegatten, einem Verwandten oder demjenigen gesetzlichen Vertreter des zu Entmündigenden gestellt werden, welchem die Sorge für die Person zusteht. Gegen eine Person, die unter elterlicher Gewalt oder unter Vormundschaft steht, kann der Antrag von einem Verwandten nicht gestellt werden. Gegen eine Ehefrau kann der Antrag von einem Verwandten nur gestellt werden, wenn auf Aufhebung der ehelichen Gemeinschaft erkannt ist oder wenn der Ehemann die Ehefrau verlassen hat oder wenn der Ehemann zur Stellung des Antrags dauernd außerstande oder sein Aufenthalt dauernd unbekannt ist. In allen Fällen ist auch der Staatsanwalt bei dem vorgesetzten Landgerichte zur Stellung des Antrags befugt. — Einspruch gegen den Entmündigungsbeschluß wird in Form der Klage gegen den betreffenden Staatsanwalt beim Landgerichte erhoben. — Die Entmündigung darf nicht ausgesprochen werden, bevor das Gericht einen oder mehrere Sachverständige über den Geisteszustand des zu Entmündigenden gehört hat. — Mit Zustimmung des Antragstellers kann das Gericht anordnen, daß der zu Entmündigende auf die Dauer von höchstens sechs Wochen in eine Heilanstalt gebracht werde, wenn dies nach ärztlichem Gutachten zur Feststellung des Geisteszustandes geboten erscheint und ohne Nachteil für den Gesundheitszustand des zu Entmündigenden ausführbar ist.
Eine wichtige Neuerung, die das Bürgerliche Gesetzbuch eingeführt hat, ist die Entmündigung wegen Trunksucht. Es heißt darüber im § 6: »Entmündigt kann werden: 3. wer infolge von Trunksucht seine Angelegenheiten nicht zu besorgen vermag oder sich oder seine Familie der Gefahr des Notstandes aussetzt oder die Sicherheit anderer gefährdet.« Dadurch ist die Möglichkeit gegeben, Alkoholisten zu entmündigen und zur Heilung zu zwingen, bevor eine ausgesprochene Geisteskrankheit bei ihnen entstanden ist, vorausgesetzt, daß sie die Fürsorge für ihre Person, ihre Familie und für das öffentliche Wohl außer acht lassen. Da zur Entmündigung des Trunksüchtigen schon die Gefährdung anderer genügt, läßt sie sich oft schon durchführen, bevor z. B. die Eifersuchtsideen des Trinkers in Taten umgesetzt worden sind. — Wer wegen Trunksucht entmündigt ist, steht dem Minderjährigen gleich, der das siebente Lebensjahr zurückgelegt hat, er ist also beschränkt geschäftsfähig. Vor allem kann er auch gegen seinen Willen auf Bestimmung des Vormundes in einer Trinkerheilanstalt untergebracht werden, um geheilt zu werden. Zur Stellung des Antrags auf Entmündigung sind berechtigt der Ehegatte, Verwandte sowie der mit der Sorge für die Person beauftragte gesetzliche Vertreter, ferner in Preußen und wo sonst keine landesgesetzlichen Bestimmungen entgegenstehen, auch der Armenverband, dem die Fürsorge für den zu Entmündigenden im Falle seiner Hilfsbedürftigkeit obliegen würde. Damit ist also eine wichtige prophylaktische Erlaubnis gegeben.
Statt der Entmündigung kann unter Umständen eine Pflegschaft eintreten. § 1910 des Bürgerlichen Gesetzbuches sagt: ».... Vermag ein Volljähriger, der nicht unter Vormundschaft steht, infolge geistiger oder körperlicher Gebrechen einzelne seiner Angelegenheiten oder einen bestimmten Kreis seiner Angelegenheiten, insbesondere seine Vermögensangelegenheiten, nicht zu besorgen, so kann er für diese Angelegenheiten einen Pfleger erhalten. Die Pflegschaft darf nur mit Einwilligung des Gebrechlichen angeordnet werden, es sei denn, daß eine Verständigung mit ihm nicht möglich ist.« Diese Einrichtung ist namentlich dadurch oft von großem Wert, daß sie es ermöglicht, Kranken, die in eine Anstalt kommen, ohne fürsorgende Angehörige zurückzulassen, schnell einen Vertreter zu geben, der ihre Angelegenheiten vor Schaden bewahrt.
Über die Ehefähigkeit gelten folgende für den Psychiater wichtige Bestimmungen:
§ 1325. Eine Ehe ist nichtig, wenn einer der Ehegatten zur Zeit der Eheschließung geschäftsunfähig war oder sich im Zustande der Bewußtlosigkeit oder vorübergehender Störung der Geistestätigkeit befand. Die Ehe ist als von Anfang an gültig anzusehen, wenn der Ehegatte sie nach dem Wegfalle der Geschäftsunfähigkeit, der Bewußtlosigkeit oder der Störung der Geistestätigkeit bestätigt, bevor sie für nichtig erklärt oder aufgelöst worden ist.
Die Ehescheidung wegen Geisteskrankheit unterliegt folgenden Bestimmungen:
§ 1569. Ein Ehegatte kann auf Scheidung klagen, wenn der andere Ehegatte in Geisteskrankheit verfallen ist, die Krankheit während der Ehe mindestens drei Jahre gedauert und einen solchen Grad erreicht hat, daß die geistige Gemeinschaft zwischen den Ehegatten aufgehoben, auch jede Aussicht auf Wiederherstellung dieser Gemeinschaft ausgeschlossen ist.
Unter der geistigen Gemeinschaft ist nach der überwiegend angenommenen Ansicht des Juristen Lenel das übereinstimmende Bewußtsein zu verstehen, daß man an dem Wohle des anderen Ehegatten und der Kinder interessiert sei, und der übereinstimmende Wille, diesem Wohle nach Kräften zu dienen.
Die Ausschließung der Aussicht auf Wiederherstellung dieser Gemeinschaft darf natürlich nur unter sorgfältigster Prüfung der Prognose im einzelnen Falle ausgesprochen werden, d. h. auf das Gutachten sehr erfahrener Fachärzte hin.
Die Testierfähigkeit ist bei Entmündigten durch die Entmündigung aufgehoben. Bei Nichtentmündigten kann es Aufgabe des Sachverständigen sein, nachzuweisen, ob der Testierende seiner Zeit den Zweck und die Bedeutung des Testaments erfassen und nach gesunden Erwägungen testieren konnte. Die Entscheidung kann sehr schwer sein, denn es ist nicht ausgeschlossen, daß auch ein Geistesgestörter zweckmäßig testieren kann. Es wird dann wesentlich darauf ankommen, ob das Testament im Sinne seiner früheren Anschauungen, aus der Zeit geistiger Gesundheit, gehalten ist, oder ob seine Krankheit derart war, daß sie seine Willenentschließungen nicht krankhaft beeinflußte. Namentlich bei Dementia senilis, bei Schwachsinn nach Schlaganfall, bei Dementia paralytica und bei Imbezillität kommen zweifelhafte Testamente vor.
Über die Deliktsfähigkeit gelten folgende Bestimmungen:
»§ 827. Wer im Zustande der Bewußtlosigkeit oder in einem die freie Willensbestimmung ausschließenden Zustande krankhafter Störung der Geistestätigkeit einem anderen Schaden zufügt, ist für den Schaden nicht verantwortlich. Hat er sich durch geistige Getränke oder ähnliche Mittel in einen vorübergehenden Zustand dieser Art versetzt, so ist er für einen Schaden, den er in diesem Zustande widerrechtlich verursacht, in gleicher Weise verantwortlich, wie wenn ihm Fahrlässigkeit zur Last fiele; die Verantwortlichkeit tritt nicht ein, wenn er ohne Verschulden in den Zustand gelangt ist.«
Die Bestimmung der Zustände, die im Anfang des Paragraphen genannt sind, richtet sich nach dem vorhin Gesagten. Betreffs der ohne Verschulden eingetretenen Störung der Willensbestimmung oder der Geistestätigkeit durch Genuß geistiger Getränke ist zu bemerken, daß darunter Trunkenheit zu verstehen ist, die auf unbewußten Genuß (z. B. heimlich dem Getränk zugesetzte schwerere oder direkt narkotische Stoffe), auf unwiderstehlichen Trieb zum Alkoholgenuß, auf krankhafte Intoleranz gegen geringe Mengen, die dem Betreffenden nicht bewußt war, oder auf Trinken unter fremdem Zwange eingetreten war.
Die anatomische Grundlage der Geisteskrankheiten ist noch zu wenig bekannt, um darauf eine Einteilung zu gründen, wie sie derjenigen der körperlichen Krankheiten entsprechen würde. Es muß überhaupt zweifelhaft erscheinen, ob die pathologische Anatomie uns je einen derartigen Schlüssel in die Hand geben wird, weil im Gehirn bestimmte Verrichtungen nicht wie im Körper an ein räumlich umschriebenes, von anderen getrenntes Organ gebunden sind, sondern die organischen Grundlagen der einzelnen geistigen Vorgänge, deren Gesamtheit das psychische Bild ausmacht, zu innig miteinander verknüpft sind, um eine künstliche Trennung zu ermöglichen.
Man hat weiterhin versucht, ebenfalls der körperlichen Pathologie entsprechend, eine ätiologische Einteilung der Geisteskrankheiten durchzuführen. Aber auch dies ist unmöglich, erklärlicherweise, müssen wir sagen, weil nach unserer ganzen Auffassung alle Ursachen, auch die zunächst als geistig bezeichneten, auf das Gehirn körperlich einwirken, durch Schwankungen der Blutverteilung, Ernährungstörungen usw., also ebenfalls nicht leicht bestimmte Verrichtungen gesondert treffen werden. Die Erfahrung zeigt denn auch, daß eine bestimmte Ursache verschiedene Krankheitbilder erzeugen kann, so daß nur ausnahmsweise aus der Krankheitform geradezu die Ursache abgelesen werden kann. Die Geisteskrankheiten entspringen auch gewöhnlich dem Zusammenwirken mehrerer Ursachen. Einen wesentlichen Unterschied für das Gesamtbild und den Verlauf macht allerdings vielfach das Vorhandensein einer besonderen geistigen Beschaffenheit, d. h. in diesem Falle nicht das einfache Vorkommen von Abnormitäten bei den Vorfahren, sondern eine angeborene Invalidität des Gehirns, die meistens, aber nicht immer erkennbar, mit der erblichen Belastung (vgl. S. 7) zusammenfällt. Auch Nachkommen von abnormen Persönlichkeiten können ein rüstiges Gehirn besitzen, es hängt mit den noch nicht durchsichtigen Geheimnissen der Vererbung zusammen, ob sie so oder so ausgestattet sind. Da aber wiederum ganz dieselben Verhältnisse, wie sie das durch Vererbung invalide Gehirn darbietet, auch auf erworbene Einflüsse zurückgehen können (Kopfverletzungen, Gehirnkrankheiten der Entwicklungszeit usw.), reicht auch hier die ätiologische Einteilung nicht aus.
Als das richtigste erweist sich damit die dritte Möglichkeit, die Einteilung der Geisteskrankheiten nach dem klinischen Bilde. Nicht bestimmte, pathognomonische, Zeichen, sondern die Gemeinsamkeit des ganzen Verlaufs begründet die Zusammenfassung einer größeren Anzahl von Fällen zu einer Krankheitform. Soweit es sich bis jetzt beurteilen läßt, stimmen mit der heute im allgemeinen üblichen Gruppenbildung die anatomischen und die ätiologischen Unterschiede einigermaßen überein. Die Ausführung im einzelnen ist bei den verschiedenen Beobachtern freilich recht verschieden: die Gruppen gehen ohne scharfe Grenze ineinander über und lassen sich daher leicht vermehren, indem man die nach einer oder der anderen Seite liegenden Fälle abzweigt. Für die Bedürfnisse eines Kompendiums dürfte es vorzuziehen sein, durch gröbere Teilung eine geringere Zahl größerer Gruppen zu bilden und innerhalb der einzelnen die Unterarten anzudeuten.
Unter diesen Gesichtspunkten läßt sich etwa folgende Einteilung aufstellen:
I. Erschöpfungspsychosen.
1. Kollapsdelirium und Delirium acutum.
2. Akute Verwirrtheit, Amentia.
II. Infektionspsychosen.
III. Intoxikationspsychosen.
IV. Psychoneurosen.
1. Neurasthenie.
2. Traumatische Depressionszustände, Unfallneurosen, Schreckneurosen.
3. Melancholie.
4. Hysterie.
5. Epilepsie.
6. Choreatisches Irresein.
V. Grenzzustände.
VI. Degenerationspsychosen.
1. Paranoia.
2. Periodisches oder manischdepressives Irresein.
3. Dementia praecox mit den Formen Hebephrenie und Katatonie.
VII. Organische Psychosen.
1. Dementia paralytica.
2. Psychosen bei Hirnsyphilis.
3. Arteriosklerotische Psychosen.
4. Dementia senilis.
5. Idiotie und Imbezillität.
Die ersten Gruppen, Erschöpfungs-, Infektions- und Intoxikationspsychosen, können auch ein rüstiges Gehirn ohne erbliche Anlage betreffen; sie verlaufen dann gewöhnlich akut und gehen in der Mehrzahl der Fälle in Heilung über. Bei den Intoxikationen liegt freilich oft schon eine Invalidität des Gehirns aus angeborener Anlage vor, denn gerade die damit behafteten Menschen ergeben sich gern dem schädlichen Genusse narkotischer Gifte. Demgemäß wird hier die Prognose schon schlechter. Die Psychoneurosen stellen sozusagen die geringsten Grade angeborener, ererbter Nervenschwäche dar; nur ausnahmweise erkrankt ein völlig festes Nervensystem unter dem Druck schwerster Einwirkungen an Neurasthenie, Hysterie usw., aber es wäre verkehrt, diese Möglichkeit völlig in Abrede zu nehmen. Bei geringer Invalidität ist ein völliger oder doch sehr erheblicher Ausgleich der Erkrankung möglich. Die nächste Gruppe, die der Grenzzustände, hat mit den Psychoneurosen viel Berührungen, aber im ganzen ist die erbliche Anlage doch einen Grad schwerer und der Ausgleich der Störungen kaum mehr möglich. Sie bleiben aber unter geeigneten Verhältnissen stationär, können auch durch Erziehung oder Selbstbeherrschung bis zu einem gewissen Grade verdeckt oder unterdrückt werden. Die Degenerationszustände stehen eine wichtige Stufe weiter: hier tritt die geistige Störung ohne erkennbaren äußeren Anlaß auf, oder doch auf Grund von Einflüssen, die bei der Mehrzahl der Menschen ohne krankmachende Wirkung bleiben, wie Pubertät, Hinaustreten in das Leben, Laktation, Klimakterium, Herannahen des Alters. Die organischen Psychosen endlich kennzeichnen sich durch anatomische Veränderungen des Gehirns, die zum Teil bestimmten Schädlichkeiten, insbesondere dem Syphilisgift, zuzuschreiben sind, zum Teil auf wechselnden oder noch nicht genügend bekannten Ursachen beruhen. Auch hier spielt die erbliche Anlage eine wichtige Rolle, weil sie im Gehirn einen Locus minoris resistentiae schafft.
Vorwiegend gleich nach dem Fieberabfall in akuten Krankheiten, wie Pneumonie, Influenza, akutem Gelenkrheumatismus, Erysipel usw., nach dem Puerperium und nach Operationen, ferner nach schweren Blutungen aus Uterus, Magen usw., endlich auch nach heftigen Gemütsbewegungen und dann wohl besonders auf der Grundlage vorhergehender körperlicher Erschöpfung oder längerer Aufregungen kommt es zuweilen ganz plötzlich, binnen wenigen Stunden oder Tagen, zu einem Zustande von tiefer Benommenheit mit motorischer Erregung, Ideenflucht, Verwirrtheit und lebhaften Täuschungen in allen Sinnesgebieten. Die Kranken wissen nicht mehr, wo sie sind, verkennen ihre gesamte Umgebung, werden durch Illusionen und Halluzinationen auf das schwerste beängstigt, drängen blind aus dem Bett und zum Zimmer hinaus, hängen sich an die Personen der Umgebung, entkleiden sich, zerreißen ihre Sachen, sprechen beständig laut oder auch flüsternd, machen geheimnisvolle Gebärden, leisten allen Aufforderungen Widerstand und sind zu keiner Auskunft zu bewegen. Die Nahrungsaufnahme wird oft völlig verweigert, und die Kräfte leiden um so mehr, da meist auch der Schlaf fehlt oder nur für ganz kurze Zeit eintritt. In der höchsten Erschöpfung kommt es dann oft zu benommenem Darniederliegen wie in den letzten Stadien eines Typhus. Die Haut ist kühl, der Puls klein, die Temperatur gewöhnlich normal oder subnormal, nur bei Komplikationen erhöht. Wenn nicht durch Entkräftung oder Hirnlähmung der Tod eintritt — man hat solche Fälle auch als besondere Krankheit aufgefaßt und Delirium acutum genannt —, kann nach wenigen Tagen oder Wochen die Genesung eintreten. Oft klärt sich das Bewußtsein sehr schnell, z. B. nach einem längeren Schlaf; die Erinnerung für die Krankheit ist gewöhnlich nur ganz summarisch, Einzelheiten werden wie Traumerlebnisse weiterhin vorgebracht. Natürlich dauert es immer noch längere Zeit, bis die Schwäche, Reizbarkeit und Erschöpfbarkeit verschwinden. Die Ernährung hebt sich gewöhnlich unter reichlichem Appetit schnell und stark.
Diagnose. Die traumartige Benommenheit mit Ideenflucht, Verwirrtheit und Halluzinationen findet sich in ähnlicher Weise noch in epileptischen Dämmerzuständen, im Delirium tremens und in gewissen Aufregungszuständen der Dementia paralytica. Die Unterscheidung gelingt, wenn nicht die Anamnese aufklärt, erst bei längerer Beobachtung. Nahe Beziehungen bestehen zur akuten Verwirrtheit, die man als ein verlängertes Kollapsdelirium bezeichnen kann (Kraepelin).
Die Behandlung ist entscheidend für den Ausgang; es gilt, den Kranken vor Beschädigung zu bewahren und seine Kräfte zu erhalten und womöglich zu heben. Bei der Schwere der Erkrankung wäre es in jedem Falle wünschenswert, die Hilfsmittel einer modernen Irrenanstalt heranzuziehen, aber in der Praxis ist das leider nur in einem Bruchteil der Fälle durchzuführen. Das beste Hilfsmittel ist hier wie dort das Dauerbad (vgl. S. 57). Es beruhigt, führt am ehesten Schlaf herbei und ermöglicht oft die Ernährung. Bei großer Schwäche wird man mit Koffeineinspritzungen, Kampfer und anderen Reizmitteln freigebig sein, auch subkutane Kochsalzeingießungen u. dgl. heranziehen. Kraepelin empfiehlt Alkohol in kräftigen Gaben, auch als Zusatz bei der nicht selten unentbehrlichen Sondenfütterung.
Die akute Verwirrtheit äußert sich in einer verschieden schweren Trübung des Bewußtseins mit Aufhebung der normalen geordneten Vorstellungsverbindungen und in gewissen Reizerscheinungen, nämlich Sinnestäuschungen und depressiven oder gehobenen Affekten. Je nach dem Überwiegen und dem Grade der genannten Teilerscheinungen wechselt das Krankheitbild ganz erheblich. Die wichtigste Form ist die halluzinatorische Verwirrtheit (Fig. 1). Dabei tritt nach einem kurzen Vorstadium voll Mattigkeit und Unlust, mit Schlaflosigkeit und dem unbestimmten Gefühl drohender Gefahr oder Gebundenheit schnell eine hochgradige Verwirrtheit mit zahlreichen Sinnestäuschungen ein. Das Bewußtsein ist wie traumhaft verändert, der Kranke kann sich gar nicht mehr ordentlich zurechtfinden, beachtet die Umgebung, aber alles um ihn sieht anders aus, er ist vollkommen ratlos geworden. Trotz aller Bemühungen kommt er ebensowenig wie der Träumende zu einer klaren Auffassung der Umgebung; lebhafte Sinnestäuschungen in beständigem Wechsel steigern die Unklarheit. Vögel und unbelebte Gegenstände sprechen mit Menschenstimmen, Bilder winken mit den Augen und machen Gebärden, die Personen der Umgebung scheinen ihre Gesichts- und Haarfarbe zu verändern, magern scheinbar zusehends ab, der eigene Körper und seine Verrichtungen werden anders als zuvor wahrgenommen. Auch echte Halluzinationen gesellen sich hinzu, Teufelsgestalten, wilde Tiere, Feuerbrände schweben durch das Zimmer, Glockenläuten, drohende Zurufe usw. werden gehört, Gerüche und Geschmäcke der verschiedensten Art wahrgenommen. An die Sinnestäuschungen knüpfen sich entsprechende Wahnvorstellungen. Die Stimmen verkünden Unheil und schwere Strafen für die Kranken und ihre Angehörigen, wobei nicht selten (ganz wie bei Melancholie) eine eigene Verschuldung als gerechter Grund krankhafterweise angenommen und entwickelt wird. Die Wahnvorstellungen können schnell wechseln, aber auch durch den ganzen Krankheitsverlauf eine gewisse Beständigkeit bewahren, niemals aber kommt es zu ausgedehnten logischen Verknüpfungen, zur »Systematisierung« der Wahnideen wie bei der Paranoia und zu einer regelrechten Abhängigkeit der Handlungen von diesen Vorstellungen. Auch dies erinnert wieder sehr an das Verhalten im Traume. Viel seltener als Verfolgungsideen sind die der Überschätzung, durch entsprechende Halluzinationen und Illusionen hervorgerufen. Ebenso steht es mit der Stimmung der Kranken; nur selten ist sie heiter, gewöhnlich ist sie trüb, mit Neigung zu Angst- und Schmerzausbrüchen und Gewalthandlungen gegen die eigene Person oder gegen die Umgebung. In manchen Fällen findet sich dauernd oder als vorübergehende Einschiebung in die trübe Stimmungsgrundlage ein beschleunigter Ablauf der Vorstellungen, der eine Manie vortäuschen kann und früher derartige Fälle der Manie zurechnen ließ. Der Unterschied ist durch die massenhaften Sinnestäuschungen und vor allem durch die Trübung des Bewußtseins, die Unfähigkeit zum Auffassen usw., die bei der Manie trotz der überschnellen krankhaft veränderten Reihung der Vorstellungen gut erhalten bleibt. Viel häufiger findet sich eine blinde, wiederum traumhafte Unruhe, ein ängstliches Hin- und Hergehen und Sichanklammern als Ausdruck der Ratlosigkeit; in anderen Fällen überwiegt die motorische Hemmung bis zu bildsäulenartiger Regungslosigkeit: halluzinatorischer Stupor, Pseudostupor.