Die hysterischen Krampfzustände bestehen entweder in Umsinken, allgemeinem Zittern und Atembeschleunigung, manchmal auch nur in vorübergehendem Verdrehen der Augen leichter krampfhafter Streckung der Wirbelsäule, Zittern oder Zusammenkrampfen der Hände oder in hartnäckigem Gähnen, Niesen, Husten, Erbrechen, andere Male in Lach- oder Weinkrämpfen, oder aber in den ausgebildeten Krampfanfällen, grande hystérie. Man zerlegt sie nach den Lehren der Charcotschen Schule in mehrere Stadien. In der epileptoiden Periode wird der Körper plötzlich steif, der Kopf wird nach hinten gezogen, die Augen verdrehen sich, das Gesicht verzerrt sich. Dann treten zuerst langsame, dann rasche zuckende Bewegungen der Glieder und des Gesichtes ein. Hieran schließt sich, oft nach einer kleinen Pause, die Periode der Kontorsionen oder großen Bewegungen. An Stelle der elementaren Schüttelbewegungen des epileptischen Anfalles entstehen hier heftige Wälz-, Schleuder- und Stoßbewegungen (Fig. 5); der Rumpf nimmt gewöhnlich die kennzeichnende Kreisbogenstellung des arc de cercle an (Fig. 6). Weiterhin laufen die Kranken oft in wilden Sprüngen umher, clownisme, oder nehmen eigentümliche Haltungen und Stellungen mit dem Ausdrucke der Wut, des Schreckens usw. ein, attitudes passionelles. Das Ganze macht sehr den Eindruck willkürlicher Grimassen und auf das Entsetzen der Zuschauer berechneter Vorstellungen, wird aber schon dadurch als das Ergebnis der Krankheit erwiesen, daß es in völlig gleicher Weise bei den verschiedensten Bildungstufen vorkommt. Das Bewußtsein kann meist durch kräftige Reize wachgerufen werden, es ist aber regelmäßig nach außen sehr verschlossen und von krankhaften Vorstellungen und oft von den furchtbarsten Halluzinationen erfüllt. Zuweilen kann man von einem besonderen Stadium der Delirien sprechen. Sie knüpfen oft an das ursächliche Ereignis, Schreck, Notzuchtversuch usw. an und führen es dem Kranken in voller Deutlichkeit oder mit furchtbaren Ausschmückungen wieder vor.

Nach dem Anfall, der einige Minuten bis eine halbe Stunde zu dauern pflegt, pflegen die Kranken schnell wieder zu sich zu kommen, nur ausnahmsweise findet sich nachher Benommenheit oder tritt Schlaf ein, wie gewöhnlich nach einem epileptischen Anfall. Dagegen bleiben zuweilen nach einem Anfall Lähmungen oder Kontrakturen zurück, die vorher nicht dagewesen waren. Andere Male hat der Anfall eine kurative Wirkung, indem er bestehende Lähmungen oder Kontrakturen, Brechneigung usw. verschwinden macht.

Von großer Mannigfaltigkeit sind die psychischen Störungen der Hysterie.

1. Vorübergehende psychische Störungen.

Bei Hysterischen, die im übrigen keinerlei Zeichen von Geistesstörung bieten, treten zuweilen ohne besonderen Anlaß, namentlich aber im Anschluß an die Menstruation oder an Gemütsbewegungen, hypnoide Zustände auf. Die Kranken haben dann z. B. plötzlich das Gefühl, ganz verändert oder doppelt zu sein, einer Gesellschaft, worin sie sind, gleichzeitig noch einmal als unbeteiligter Zuschauer beizuwohnen; sie sitzen mit am Tisch und beteiligen sich an der Unterhaltung, oft allerdings mit zerstreuter oder abwesender Miene, sehen aber gleichsam aus einiger Entfernung sich selbst und die Anderen handeln und hören sich und die Anderen sprechen. Sie haben also selbst ein Gefühl von der erwähnten Spaltung der Persönlichkeit, wie sie besonders aus den hypnotischen Versuchen bekannt ist. Öfters verbindet sich damit auch der Eindruck, als ob die Nahesitzenden ganz weit fort säßen und aus weiter Entfernung sprächen, oder als ob die eigenen Glieder weit weg und klein oder umgekehrt besonders groß geworden seien. Diese Zustände können nach wenigen Minuten wieder dem gesunden Bewußtsein weichen, sie können aber auch stundenlang anhalten. Man muß sie wohl den Dämmerzuständen zurechnen. Zuweilen gehen sie in eigentliche Schlafzustände über, die sich in manchen Fällen auf Tage, Wochen und gar Monate ausdehnen, wie in den bekannt gewordenen Fällen des schlafenden Ulanen, des schlafenden Bergmanns usw.

Eine andere Reihe von hypnoiden Zuständen tritt während des natürlichen Schlafes auf, als Nachtwandeln oder Somnambulismus. Oft ist das Nachtwandeln im Kindesalter das einzige der Umgebung auffallende Zeichen der Hysterie. (Über das Nachtwandeln der Epileptischen vgl. den folgenden Abschnitt.) Die Kranken stehen aus dem Bett auf, gehen im Zimmer oder im Hause umher, steigen unter Umständen aufs Dach hinaus und legen manchmal sehr gefährliche Wege zurück, mit offenen oder mit geschlossenen Augen. Manchmal unternehmen sie ganz verwickelte Handlungen, schreiben Briefe, suchen oder verstecken Gegenstände, legen auch wohl Feuer an, deklamieren oder singen usw., und gehen schließlich wieder ins Bett. Sie erwachen dann am anderen Morgen gewöhnlich mit schwerem Kopf, aber meist ganz ohne Erinnerung an die Vorgänge der Nacht. Zuweilen erwachen sie während ihres Traumwandelns und sind dann zunächst sehr erschreckt und beängstigt. Kranke, die den Zustand kennen, versuchen wohl, sich durch Abschließen der Zimmertür und Verstecken des Schlüssels vor dem Hinausgehen zu schützen, aber sie finden ihn auch im tiefen Schlafe wieder. Selten kommt ein ähnliches Traumwandeln am Tage vor, aus dem wachen Zustande heraus. Durch Anspritzen mit kaltem Wasser, manchmal auch durch lautes Anrufen kann man die Schlafwandler erwecken, zweckmäßiger ist es, sie ungeweckt zu ihrem Bett zu führen.

Zuweilen treten in dem Schlafzustande schwere Delirien auf, mit Angst, Sinnestäuschungen, die sich oft an die ursächliche Gemütsbewegung anknüpfen oder einen ekstatisch-visionären Inhalt haben. Andere Male kommt es zu einer heiteren, läppischen Erregung mit Verbigeration, Umherspringen, albernen Streichen usw., namentlich bei jugendlichen Kranken. Diese Zustände können mehrere Tage dauern und werden zuweilen von der Umgebung nicht als krankhaft erkannt, auch der manchmal nachfolgende Krampfanfall wird vielleicht als die Folge der ausgelassenen Stimmung, des übertriebenen Lachens usw. gedeutet.

In seltenen Fällen erleben die Kranken im Schlaf mit aller Deutlichkeit und Ausführlichkeit ganze Begebenheiten, die ihnen nach dem Erwachen zunächst als wirkliche Vorgänge in der Erinnerung bleiben und erst allmählich als Täuschungen erkannt werden. So erklären sich manche Fälle von falschen Anschuldigungen durch Hysterische. Auch die nicht selten erotischen Träume des Chloroformschlafes werden vielfach hinterher als wirkliche Erlebnisse aufgefaßt und führen dann zu Anklagen gegen die zugegen gewesenen Personen.

2. Länger anhaltende Störungen.

Es kommen wochen- und monatelange hysterische Delirien vor, die akut einsetzen und unter beständigen Schwankungen zwischen schwerer Bewußtseinstörung mit halluzinatorischer Verwirrtheit und leichteren Dämmerzuständen und sogar zwischenlaufender relativer Klarheit wechseln. Verfolgungs- und Versündigungswahn, religiöse Ekstase, geschlechtliche Delirien pflegen den Hauptinhalt zu bilden. Gesichtstäuschungen wiegen vor, entweder als einfache Farbenvisionen oder als illusionäre Verwandlungen der Umgebung, oder als Visionen von Tieren, Leichenzügen, Gespenstererscheinungen, Himmelsbildern, Engelzügen usw. Oft werden sie von Geruchshalluzinationen und von Gehörstäuschungen (Musik, Beschimpfungen) begleitet.

Eine besondere Art des hysterischen Dämmerzustandes ist jüngst von Ganser beschrieben, in ihrer Zugehörigkeit zur Hysterie allerdings nicht unbestritten geblieben. Besonders auffallend war dabei die Erscheinung des Vorbeiredens: die Kranken gaben auf Fragen ganz falsche, an absichtlichen Unsinn erinnernde Antworten, gaben z. B. die Zahl ihrer Finger falsch an, zählten falsch, behaupteten, die gewöhnlichsten Gegenstände nicht zu kennen usw. Nach einigen Tagen erwachten sie wie aus einem Traum und gaben an, nichts von dem Vorgefallenen zu wissen. Die Art des Zustandes erinnert sehr an gewisse Erscheinungen aus dem Krankheitsbilde der Dementia praecox.

Die früher übliche Aufstellung einer Anzahl von chronischen hysterischen Psychosen, einer hysterischen Melancholie, hysterischen Paranoia usw. wird von den meisten neueren Autoren abgelehnt. Es ist erklärlich, daß hysterische Kranke nicht gegen andere Geistesstörungen geschützt sind, und daß die Hysterie den gewöhnlichen Krankheiterscheinungen gelegentlich eine besondere Färbung gibt. Es führt aber entschieden zu weit, wenn man daraus dann noch wieder besondere Krankheiten machen will.

3. Der hysterische Charakter.

Eine weitere Frage ist die, ob es einen bestimmten hysterischen Charakter gibt. Auch mit diesem Begriff ist viel Mißbrauch getrieben worden. Allgemein aufgegeben ist der Unfug, jede sexuelle oder erotische Erscheinung bei einem Nervösen oder Geisteskranken für ein hysterisches Zeichen anzusehen, oder gar alle nervösen Erscheinungen beim weiblichen Geschlecht als hysterisch zu bezeichnen. Bei einer anderen Reihe von psychischen Erscheinungen kann es zweifelhaft sein, ob sie der Hysterie oder aber der nervösen Entartung angehören, die ja bei der Mehrzahl der Kranken vorliegt. Zur hysterischen Eigenart gehört jedenfalls die große Erregbarkeit der Stimmung, des Gefühlslebens. Alle Wahrnehmungen und Vorstellungen werden von sehr lebhaften Gefühlstönen begleitet, die der logischen Überlegung ganz gewöhnlich den Vorrang abnehmen und auch auf das Handeln einen übergroßen Einfluß ausüben. So werden Personen, die neu in den Gesichtskreis treten, alsbald mit Neigung oder Abneigung begrüßt und diesen Empfindungen offen Ausdruck gegeben, ohne Rücksicht auf entgegenstehende Erwägungen. Die Kranken tun sich meist noch etwas zugut auf ihr feines Gefühl, das ihnen gleich das Richtige sage, und sie bleiben gegenüber allen tatsächlichen Belehrungen oft anhaltend auf dem verkehrten Standpunkte stehen. Andere Male gehen sie ebenso schnell zu einer anderen Meinung über, zumal wenn eine neue Persönlichkeit ihr Interesse auffängt. Sie vermögen auch nichts, was überhaupt an sie herantritt, gleichgültig aufzufassen, immer sind sie mit vollem Eifer dabei, beglückt, wenn ihre Mitwirkung willkommen geheißen wird und alles nach ihrem Gedanken verläuft, gereizt und tief gekränkt, wenn es anders kommt. Daher gelten diese Persönlichkeiten im allgemeinen für launenhaft und wetterwendisch. Oft kommen sie in den Verdacht, unaufrichtig und lügenhaft zu sein, weil sie nicht objektiv genug wahrnehmen und vielfach ihre Erlebnisse in ihrem Sinne umdeuten. Da ihr Gedächtnis im übrigen sehr scharf, ja von auffallender Genauigkeit sein kann, liegt es dem unkundigen Beobachter um so näher, an absichtliche Täuschung zu denken.

Auch die inneren Empfindungen werden mit abnorm lebhaften Gefühlstönen begleitet. Man kann oft beobachten, daß jeder Teil des Körpers, worauf die Aufmerksamkeit gelenkt wird, alsbald der Sitz von Schmerzen wird. Wenn man einen hysterischen Kranken zunächst seine Klagen vortragen läßt und ihn dann der Reihe nach über die Organe befragt, die er nicht erwähnt hat, so pflegt er bei jedem davon auch wieder Klagen vorzubringen. Bemerkenswert ist, wie sehr das Aussprechen dieser Klagen den Kranken erleichtert. Insofern verhält sich die hysterische Hypochondrie durchaus anders wie die neurasthenische. Die Hysterischen bringen ihre Unzahl von Klagen fast immer mit der Miene eines Berichterstatters vor, der selbst gar nicht tief betroffen ist; keine Andeutung von der Angst, die der Neurastheniker bei seinem Bericht auch unfreiwillig erkennen läßt. Manchmal hat man sogar den Eindruck, als mache es den Kranken Freude, soviel erzählen zu können. Und doch wäre es ganz verkehrt, zu glauben, daß sie damit schwindeln oder simulieren wollten, nein, sie empfinden in dem Augenblicke alles wirklich. Nur in dem Gedanken, daß ihre Klagen nicht ernst genug genommen werden könnten, kommt es schließlich zu den vielberufenen Übertreibungen, zu Selbstbeschädigungen, zur Erdichtung von Überfällen usw., wobei die Anästhesien und Parästhesien oft das Vorgehen erleichtern. Auch krankhafte Willensantriebe sind oft bei solchen Handlungen beteiligt. Mit dem Wechsel der Stimmung können alle flüchtigen und dauernden Krankheitsempfindungen völlig zurücktreten, ja ganz vergessen werden. So kommt es, daß einerseits Wundertäter, eindrucksvoll auftretende Kurpfuscher usw. staunenswerte Erfolge erringen können, daß jahrelange Lähmungen durch eine Wallfahrt nach Lourdes u. dgl. auf der Stelle verschwinden können, und daß anderseits ärztliche Erfolge, die durch mühevolle und zielbewußte Einwirkungen hervorgerufen worden sind, gering geschätzt werden, weil die Kranken gar nicht mehr wissen, wie sie vorher daran waren.

Die Unstetigkeit, die dadurch bewirkt wird, kennzeichnet die Hysterischen in jeder Beziehung. Wo ihr Interesse erweckt wird, oft durch ganz äußerliche Beziehungen, können sie mit großer Tatkraft einsetzen und eine Zeitlang wirklich Ernstliches leisten; meist aber wird ihr Interesse bald wieder auf etwas anderes gelenkt und das bisherige Arbeitfeld unbedenklich verlassen. Ein Vorwand dazu ist immer leicht gefunden, da alles, was im geringsten gegen ihre Meinung geht, bei der großen Schätzung der eigenen Person und der eigenen Leistungen gleich als schwere Herabsetzung und Beleidigung angesehen wird. Die starke Erregbarkeit läßt sie dabei die Vorgänge nicht mit voller Treue erfassen, namentlich in der Erinnerung nimmt das, was sie selbst und was die anderen gesagt haben, oft erheblich andere Gestalt an. Dabei sind sie doch wieder leicht zu beeinflussen, wenn es nur mit dem nötigen Geschick durchgeführt wird. Sie glauben zu schieben, während sie geschoben werden.

Eine eigentümliche Erscheinung ist es, daß manche Hysterische allein und unbeobachtet vieles leisten können, was ihnen vor Augen anderer unmöglich ist. Man sieht nicht selten, daß Kranke, die an Abasie-Astasie leiden, auf keine Weise dazu zu bringen sind, auch nur einen Schritt zurückzulegen, daß sie deswegen nicht nur auf jeden Lebensgenuß verzichten, sondern sich den größten Entbehrungsqualen aussetzen, z. B. wenn versucht wird, ihnen irgend einen dringenden Wunsch nur dann zu erfüllen, wenn sie dazu einige Schritte machen, und daß sie dann, wenn niemand sie beobachtet, durch das ganze Zimmer gehen, schwere Kofferdeckel heben usw., und daß sie, die jede noch so zarte Speise ausbrechen, heimlich große Mengen schwerer Speisen ohne üble Folgen verzehren. Eine rechte Erklärung dieses Verhaltens gibt es noch nicht; der billige Hinweis auf Simulation reicht dazu entschieden nicht aus.

Große Wandlungen hat das Urteil über das Geschlechtsleben der Hysterischen durchgemacht. Während ehemals der unbefriedigte Geschlechtstrieb als Hauptursache der Hysterie angesehen und demgemäß in der Heirat das beste Heilmittel der Krankheit gesehen wurde, wissen wir jetzt, daß auch der reichlichste Geschlechtsgenuß nicht vor schwerer Hysterie schützt (Hysterie der Prostituierten ist sehr häufig). Wahrscheinlich sind mehr Hysterische frigide als übererregbar. Erklärlicherweise kommen da, wo onanistische und andere Reizungen im Kindesalter den Grund zur Hysterie gelegt haben und sowohl in den äußeren Geschlechtsteilen wie in den psychischen Zentren des Geschlechtssinnes ein Reizzustand erhalten wurde, dauernd oder zeitweise geschlechtliche Aufregungen vor. Sie wirken um so peinigender, wenn der Widerwille gegen die krankmachenden ursprünglichen Reizungen von der normalen oder onanistischen Befriedigung abhält. Gerade in solchen Fällen kommt es öfters zu anfallweise auftretenden Wollustempfindungen im Wachen, zu Koitushalluzinationen im Traum oder gar im Wachen, auch wohl zu perversen geschlechtlichen Gefühlen oder zu religiösen Erregungen, die ein gewisses Äquivalent dafür darstellen können.

Das ethische Empfinden ist bei vielen Hysterischen gestört, aber durchaus nicht bei allen. Vielmehr findet man zuweilen Kranke mit äußerst feiner Moral und durchaus hochstehender Ethik. Wo eine erhebliche Herabsetzung des moralischen Gefühls vorliegt, wird man sie dem gleichzeitig bestehenden Degenerationszustande zuzuschreiben haben.

Prognose. Eine Hysterie, die frühzeitig in Behandlung kommt, kann völlig geheilt werden. Leider werden die meisten Fälle so lange verkannt und von Spezialisten allerart, mit Ausnahme des zuständigen Nervenarztes, so lange behandelt bis die Aussichten wesentlich schlechter geworden sind. Auch sind die Eltern und Erzieher in den frühen Stadien oft nicht zu bewegen, die einzig erfolgreiche Kur in einem geeigneten Sanatorium durchführen zu lassen, weil ihnen das einfache Nervenleiden nicht die großen Opfer wert zu sein scheint, weil sie glauben, daß die Pubertät oder die Ehe oder eine Schwangerschaft usw. die Heilung bringen werde. Selbstverständlich können solche Umwälzungen der ganzen Lebensverhältnisse, wie sie durch Ehe und Schwangerschaft bewirkt werden, unter Umständen die hysterischen Erscheinungen zurücktreten lassen, und es soll auch nicht bestritten werden, daß gelegentlich eine Hysterie durch Versetzung der Kranken in gesunde und glückliche Verhältnisse geheilt wird, aber man darf darauf nicht rechnen. Im allgemeinen bringen wenigstens die ersten Einflüsse eher eine Verschlimmerung der Hysterie hervor, namentlich bei der Frau, der sie soviel Aufregungen und neue Aufgaben aufladen. Auch die oft erhoffte Besserung im Klimakterium stellt jedenfalls eine große Ausnahme dar; es ist unrecht, die Kranken darauf zu vertrösten.

Die Aussichten auf Heilung werden um so geringer, je mehr neben der Hysterie eine Degeneration besteht, also je mehr sich die Kranken den Grenzzuständen nähern. Die Unterscheidung ist im Abschnitt über Grenzzustände genauer behandelt. Den einfachen Entartungszuständen fehlen vor allem die Dämmerzustände der Hysterie, ferner auch die Krampfanfälle und die neurologischen Erscheinungen, die sensiblen und motorischen Störungen. Eine genaue Untersuchung kann diese nicht übersehen. Schwieriger ist oft die Unterscheidung, ob vorhandene Krampfanfälle epileptischer oder hysterischer Natur sind. Gilles de la Tourette, einer der vorzüglichsten Schüler Charcots, hat folgende Übersicht aufgestellt:

Mehr als eine ungefähre Richtschnur kann man diesen Aufstellungen nicht entnehmen. Insbesondere kommt auch der Zungenbiß gelegentlich im hysterischen Anfall vor, ebenso der unwillkürliche Abgang der Entleerungen, wenn auch nur sehr selten. Früher glaubte man, daß nachgewiesene Pupillenstarre im Anfall sicher für Epilepsie spräche. Aber abgesehen von der Schwierigkeit der sicheren Feststellung dieser Verhältnisse während des Krampfanfalles ist in den letzten Jahren nachgewiesen worden, daß im epileptischen Anfall zwar meist, aber nicht immer die Lichtreaktion der Pupillen aufgehoben ist; die Prüfung der Akkommodationsverengerung der Pupille ist dabei natürlich unmöglich. Im hysterischen Anfall sind die Pupillen fast immer entweder sehr weit — Krampf des Dilatator — oder sehr eng — Krampf des Sphinkter —, auch Schwankungen in der Weite kommen vor. Aufhebung der Lichtreaktion wird zuweilen beobachtet, sie geht weder dem Bewußtseinszustand noch der Schwere der Krampfbewegungen parallel. Wo der Anfall durch Druck auf die Ovarialgegend gehemmt werden kann, kann gleichzeitig die Störung der Pupillen verschwinden. Wie Hoche besonders klar betont hat, handelt es sich dabei nie um einfache reflektorische Starre im Robertsonschen Sinne, sondern um totale Starre, d. h. die Pupille verengert sich weder bei Lichteinfall noch bei Konvergenz.

Von Gilles de la Tourette und anderen Schülern Charcots ist behauptet worden, daß der nach dem hysterischen Anfall gelassene Urin eine Verminderung aller festen Bestandteile erkennen lasse; genügende Bestätigungen dieser Angabe liegen noch nicht vor. Einigermaßen kennzeichnend ist die Entleerung großer Mengen ganz wasserhellen Urins unmittelbar nach dem hysterischen Anfall oder nach seinen Äquivalenten, aber diese Erscheinung findet sich auch nur in einem Bruchteil der Fälle. Ob sie bei Epilepsie überhaupt vorkommt, ist nicht bekannt. Das Auftreten von Eiweiß im Urin hat nichts Beweisendes.

Es ist eben, wie Hoche es zusammenfaßt, ein gewisser kleiner Bruchteil von Fällen, wo allein aus den Symptomen des Anfalls die Diagnose nicht sicher zu stellen ist. Das gilt namentlich, wie ich hinzufügen möchte, für die Unterscheidung der unausgebildeten hysterischen Anfälle und des epileptischen Petit Mal.

Diese differentialdiagnostischen Schwierigkeiten haben vor allem dazu geführt, von Hysteroepilepsie zu sprechen oder mit Oppenheim intermediäre Krampfzustände anzunehmen. Es besteht kein genügender Grund für diese Annahmen. In der großen Mehrzahl der Fälle ist bei hinreichender Erfahrung eine glatte Scheidung beider Krankheiten möglich; daneben kann natürlich die Möglichkeit nicht bestritten werden, daß ein Hysterischer noch dazu an Epilepsie erkrankt oder daß ein Epileptischer auch hysterische Erscheinungen bietet. Möglich ist auch, daß nach Jolly die Hysterie unter Umständen den Hirnzustand des echten epileptischen Anfalles auslöst.

Weitere diagnostische Schwierigkeiten entstehen öfters gegenüber der Dementia praecox und der Katatonie, worüber bei diesen Krankheiten gesprochen wird.

Behandlung. Die Verhütung der Hysterie fällt mit der allgemeinen Verhütung der nervösen und geistigen Erkrankungen, mit der gesunden Erziehung des Körpers und Geistes zusammen (vgl. S. 52).

Eine direkte Behandlung ist vielfach durch gynäkologische Eingriffe der verschiedensten Art und Schwere, bis zur völligen Entfernung der inneren Geschlechtsorgane der Frau, versucht worden. Die Erfahrungen der Nervenärzte sind diesen Versuchen nicht günstig; es dürfte nie etwas erreicht worden sein, was über den psychischen Eindruck der Operation hinausginge.

Ein wirklicher Erfolg ist nur von einer sorgfältigen, ganz individuell ausgewählten Kur zu erwarten, die das gesamte körperliche und geistige Befinden unter normale Bedingungen zu stellen sucht. Dazu gehört in den allermeisten Fällen zunächst eine gründliche Ruhekur. Völlige geistige und körperliche Ruhe ist die Grundbedingung für eine Erholung des erschöpften und überreizten Gemütes. Man hat lange die Wichtigkeit der Ruhe verkannt und die unverkennbaren Wirkungen der Weir-Mitchellschen Mastkur wesentlich auf die Überernährung bezogen. Für den Urheber des Verfahrens bedeutete sie allerdings einen Hauptteil, denn seine Veröffentlichung bezog sich insbesondere auf die stark abgemagerten, körperlich verfallenen Opfer langjähriger Hysterie. Für die Mehrzahl der Kranken handelt es sich aber gar nicht um die Hebung des Ernährungszustandes, und es bedeutet eine große Kritiklosigkeit, wenn man in der Praxis immer wieder Hysterische von guter Ernährung, ja sogar ausgesprochen Fettleibige, findet, denen eine Mastkur als Heilmittel empfohlen worden war. Dagegen kann nicht scharf genug betont werden, daß die für alle Hysterischen ohne Unterschied wirksamen Bestandteile des Verfahrens die Ruhe und die Trennung von der gewohnten Umgebung sind. Es hat daher im allgemeinen keinen Zweck, wenn man die Kranken zu Hause ins Bett steckt. Zumal die Hausfrauen kommen dabei doch nicht aus den Wirtschaftsgedanken heraus, und namentlich die etwa erlittenen Gemütsbewegungen wirken fort, weil sie, nach dem bekannten Gesetz der Assoziationen, an den Dingen der Umgebung haften, womit sie durch Gleichzeitigkeit oder Gewohnheit verknüpft sind. Hier fehlt also ein wichtiger Teil, die Herstellung einer Ruhe des Gemüts. Am besten wirkt darauf die Versetzung in völlig neue Umgebung. Laien und auch Ärzte fürchten oft, daß das Zusammensein mit anderen Nervenkranken und schon der Aufenthalt in einem Krankenhause auf die vermeintlich zu Einbildungen neigenden Kranken schädlich wirken könne. Das ist nicht der Fall. Gerade diesen Kranken, die gewöhnlich das Leid, als eingebildete Kranke betrachtet und nicht für voll genommen zu werden, schon allzu gründlich gekostet haben, gibt es eine gewisse Ruhe und Zufriedenheit, in einem Krankenhause zu sein, wo sie das Recht haben, sich als Kranke zu fühlen, und wo ihnen mit Verständnis begegnet wird. Und das Zusammensein mit anderen Kranken kommt ja mindestens zunächst, für die Zeit der Bettruhe, gar nicht in Frage.

Also der Kranke erhält ein Zimmer für sich allein und dazu eine Pflegerin oder einen Pfleger, der ständig für ihn und nur für ihn zu sorgen hat. Je weniger andere Personen in seinen Gesichtskreis treten, um so besser ist es. Natürlich ist der Arzt notwendig, aber es sollte auch nur einer sein, nicht mehrere, wie das der Betrieb großer Anstalten oft mit sich bringt. Der Kranke wird dadurch unwillkürlich veranlaßt seine Klagen und seine Hoffnungen zu teilen, während er einem Arzte gegenüber meist bald dazu kommt, sich ganz offen zu geben und auch die Gemütsbedrückungen zu beichten, die er keinem anderen und vielleicht nicht einmal sich selbst klar gemacht hat. Je größer der Takt des Arztes, um so schneller und vollständiger wird er volle Klarheit erhalten. Durch genaues Eingehen auf die Vorgeschichte und die Gemütsart des Kranken wird man meist genug erfahren und die Breuer-Freudsche Methode der hypnotischen Analyse sparen können. Für einzelne Fälle leistet sie allerdings, was sonst unerreichbar wäre. — Auch der briefliche Verkehr mit der Außenwelt muß völlig abgeschnitten werden, ebenso wie alle Besuche mindestens in den ersten vier Wochen verboten sind. Solange der Kranke eine Ablenkung irgendwelcher Art nach der Richtung der altgewohnten Beziehungen hat, kommt er nicht dazu, sich rückhaltlos über vertraute Dinge auszusprechen. Man hat oft den Eindruck, als ob bei völliger Einsamkeit der Kranke durch die innere Not getrieben würde, das an den Tag zu bringen, was er sonst nicht einmal selbst zu denken wagt. Man muß es ihm erleichtern, indem man kurz die Erklärung der Krankheit dahin gibt, daß alle Schmerzen und Beschwerden die Folge ungenügend überwundener Anstrengungen, Gemütsbewegungen usw. seien, und daß die Kur den Zweck habe, das belastete Gemüt durch Aussprechen und nötigenfalls Ausweinen von dem alten Drucke zu befreien und das entlastete Gemüt durch Ruhe und durch richtige Ernährung des Nervensystems usw. wieder gesund und leistungsfähig zu machen. Das ist um so wichtiger, weil viele Kranke durch die verständnislose Umgebung, durch die beschimpfende Bezeichnung hysterisches Frauenzimmer u. dgl. schon dahin gekommen sind, sich gewissermaßen ihrer Krankheit zu schämen und in der Kur eine Art Strafe zu sehen. Kommen die Kranken mit ihren Mitteilungen heraus, so hat man sie zu einer möglichst objektiven Stellung zu ihren Erlebnissen zu führen, ihnen klar zu machen, daß nichts in der Welt so schwer ist, daß es nicht überwunden werden könnte, daß es auch anderen nicht an Leid fehle, usw. Je unauffälliger es gelingt, das Mitleid mit dem Schicksal anderer zu wecken, das Interesse für irgend etwas zu erregen, das neue Gedankenkreise anregt und dadurch das krankhafte Kleben an der eigenen Persönlichkeit aufhebt, um so sicherer wird der Erfolg erreicht werden, und um so beständiger wird er sein. Die einzelnen Wege sind, den Ursachen und den Charakteren gemäß, so mannigfaltig, daß man kaum Genaueres angeben kann. Ärzte ohne gründliche psychologische und psychiatrische Ausbildung werden in veralteten Fällen immer nur Scheinerfolge erzielen; in frischen Fällen tun Ruhe und Abschließung wirklich die Hauptsache.

In schweren Fällen und überall da, wo besonders heftige oder langdauernde Gemütsbewegungen und Nervenerschütterungen die Hysterie hervorgerufen haben, genügen Ruhe und Isolierung gewöhnlich nicht, um völlige Gemütserleichterung herbeizuführen, oder es gehört wenigstens sehr viel Zeit dazu, wenn man sich auf diese Mittel beschränken will. Ich habe da wesentliche Beschleunigung und Verbesserung der Erfolge erzielt, indem ich mit der Ruhe und der Isolierung systematische Verabfolgung von Kodein oder in den schwersten Fällen von Opium verband, in der Weise, wie es S. 58 ff. geschildert ist. Es ist das etwas ganz anderes als die bei Hysterischen mit Recht besonders gefürchtete Gewöhnung an Arzneimittel. Bei der Suggestibilität der Kranken tut man gut, ihnen den Namen des Mittels, namentlich beim Opium, zu verschweigen, da für manche sicher schon in dem Namen ein Reiz zur Gewöhnung liegt. Ich habe trotz ausgedehnter Anwendung nie eine Opiumsucht bei meinen Kranken gesehen und glaube auch, daß sie in dem Sinne wie die Morphiumsucht überhaupt nicht vorkommt. Selbstverständlich darf man nicht außer acht lassen, daß plötzliche Entziehung größerer Dosen Abstinenzerscheinungen hervorruft, und damit natürlich das Verlangen nach dem Mittel, das die Beschwerden beseitigt. Die allmähliche Entziehung in dem bei der Kur vorgeschriebenen Sinne macht niemals Schwierigkeiten. Die unersetzliche Wirkung der Methode beruht darin, daß das gequälte Gemüt dabei nach einigen Wochen, im allgemeinen bei Dosen von 0,5 Opium purum pro die, zur Ruhe kommt, und dass diese Ruhe bei Bestand bleibt, wenn man eine Zeitlang größere Dosen, von 1,0 bis 1,5 pro die, gegeben hat. Während dieser Zeit hat man dann hinreichend Gelegenheit, erzieherisch auf die Kranken einzuwirken, die in ihrer erleichterten Stimmung um so lieber und fester alles aufnehmen, was der Arzt ihnen sagt. Die Erfolge, die ich so erzielt habe, gehören zu den glänzendsten und dankenswertesten, die es überhaupt gibt.

Die während der Kur vorzuschreibende Diät soll sich so viel wie möglich im Rahmen einer normalen gemischten Kost halten. Alles, was von einer normalen Kostordnung abweicht, muß später erst mühsam wieder beseitigt werden, und die verkehrt gewöhnten Hysterischen bilden einen großen Teil der Menschen, die ihr Leben lang einer besonderen Kost bedürfen, weil sie ihrer zu bedürfen glauben. Ist eine Hebung des Ernährungszustandes nötig, so gestaltet man die einzelnen Mahlzeiten nahrhafter, indem man namentlich Fett zulegt, z. B. immer statt Milch Sahne nehmen läßt, am besten, ohne daß der Kranke es weiß. Ferner lasse ich gern in solchen Fällen abends vor dem Einschlafen eine sechste Mahlzeit nehmen, die aus Milch, Milchkakao usw. oder aus Sahne usw. besteht. Dadurch wird die Quälerei der eigentlichen Mastkuren wohl für alle Fälle überflüssig. In meinem Diätetischen Kochbuch, 2. Aufl., Leipzig 1904, ist Genaueres über die Ernährungsfrage angegeben.

Für die psychischen Störungen der Hysterischen kommt dieselbe Verbindung von Ruhe, besonders Bettruhe, und Absonderung mit guter Ernährung in Frage. Besonders Gutes leistet hier noch die Hinzufügung einer richtigen Wasserbehandlung. Bei Aufregungszuständen und bei Schlafstörungen wirken am besten die Dauerbäder, von halbstündiger bis zu vielstündiger Dauer, vgl. S. 57. Im weiteren Verlauf benutzt man mit großem Vorteil Halbbäder von 30°C und vier Minuten Dauer, täglich oder jeden zweiten Tag. Von den früher viel gerühmten kalten Duschen usw. habe ich nie wirklichen Nutzen gesehen. Was davon berichtet wird, sind wesentlich symptomatische Erfolge von kurzem Bestand. Oft handelt es sich nur um eine Einschüchterung der Kranken durch das ihnen unangenehme Heilmittel. Der Grundzustand, die hysterische Disposition, wenn man so sagen darf, wird dadurch natürlich nicht berührt, und jeder neue Anstoß bringt die Krankheit wieder zum Vorschein.

Soweit die Krankheiterscheinungen Nachts auftreten, wie das Schlafwandeln, nächtliche Delirien usw., kann sich die Anwendung von Schlafmitteln sehr nützlich erweisen. Am meisten haben sich mir dazu Dormiol, Veronal und in leichteren Fällen Bromnatrium bewährt. Wenn an die Stelle eines Halbwachens oder eines lebhaften Traumes tiefer Schlaf tritt, so hören natürlich die krankhaften Erscheinungen auf, und es wird noch über die Nacht hinaus der Vorteil geschaffen, daß an die Stelle der erschöpfenden Unruhe ein wirklich erquickender Schlaf getreten ist, der dem Nervensystem neue Kräfte bringt. Bedingung dafür ist, daß man genügende Dosen gibt: Dormiol bis 6,0 des Dormiolum solutum 1:1, Veronal 1,0–1,5, Bromnatrium 5,0. Man sieht dann in diesen Fällen sehr deutlich, daß die Laienmeinung, der künstliche, durch Arzneimittel herbeigeführte Schlaf sei nicht so viel wert wie der natürliche, durchaus nicht zutrifft. Nur ungenügende Gaben, die keinen Schlaf herbeiführen, hinterlassen für den anderen Tag Abgeschlagenheit und Schlafbedürfnis. Bei manchen Kranken muß das Schlafmittel sehr früh, manchmal schon im Laufe des Nachmittags, gegeben werden, um für die Nacht zu wirken.

Selbstverständlich empfiehlt sich der Gebrauch von Schlafmitteln nur innerhalb einer Kur, die Aussicht bietet, den krankhaften Zustand zu beseitigen. Bei keiner Krankheit wird so viel wie bei der Hysterie durch Augenblicksmittel geschadet, die gewisse Beschwerden des Kranken beseitigen und ihn gerade davon abhalten, etwas Ernstliches gegen sein Leiden zu unternehmen.

Dasselbe gilt von den Palliativmitteln gegen die einzelnen Erscheinungen der Hysterie. Gerade in der Kur soll man nach Möglichkeit darauf verzichten. Es ist ja nur eine Suggestion, wenn man dem Kranken wegen seiner hysterischen Beinschmerzen, wegen seiner Abasie usw. die Beine elektrisiert, massiert und sonstwie behandelt. Eine Besserung, die dadurch hervorgerufen wird, kann natürlich immer nur kurze Zeit vorhalten, solange nämlich das neue Verfahren einen Eindruck auf den Kranken macht. In Wirklichkeit schadet man sogar, weil alles, was an dem leidenden Körperteil geschieht, die Aufmerksamkeit darauf hinlenkt, während sie besser davon abgelenkt würde. Seit ich meine Kranken von vornherein darüber aufkläre, daß ihre Schmerzen usw. in den Gliedern nur der Ausdruck der zentralen Reizung oder Schwäche sind, und daher alle örtlichen Anwendungen unterlasse, sind meine Erfolge entschieden besser geworden. Natürlich muß man auch hierin den einzelnen Fall ansehen und dem Kranken heftige Schmerzen zu rechter Zeit abnehmen, weil sie ungünstig auf den Allgemeinzustand einwirken.

In der Wirkung deckt sich mit dem angegebenen Verzicht auf örtliche Behandlung der besonders von Bruns empfohlene Weg der Behandlung Hysterischer mit zielbewußter Vernachlässigung oder mit Nichtbeachtung, wie Fuerstner zu sagen vorzieht. Je nach der Bildung des Kranken wird man mehr hiermit oder mehr mit der von mir empfohlenen Aufklärung über das Wesen der Erscheinungen erreichen. Für wenig empfehlenswert halte ich das sogenannte Überrumpelungsverfahren, wobei z. B. der astasisch-abasische Kranke plötzlich auf die Beine gestellt wird mit dem Befehl, zu gehen, usw. Namentlich bei Kindern und sodann vielleicht bei Kranken, die mit großen Erwartungen zu einer Autorität kommen, an die sie glauben, kann man damit große und überraschende Augenblickserfolge erzielen, aber das ist doch von einer Heilung unendlich verschieden. Völlig verwerflich ist es, die Kranken durch Scheinoperationen u. dergl. von einer »fixen Idee« heilen zu wollen, denn dadurch wird die falsche Vorstellung befestigt und der Grundzustand nicht gebessert.

Streitig ist auch noch die Frage nach dem Wert der hypnotischen Behandlung der Hysterie. Ich stimme mit Kraepelin darin überein, daß sie namentlich bei Kindern oft in kurzer Zeit überraschende, durch andere Mittel lange vergeblich erstrebte Heilungen herbeiführt. Bei Erwachsenen ist sie für manche Fälle ein schätzbares Hilfsmittel, zumal zur Bekämpfung einzelner Erscheinungen, die der Allgemeinbehandlung nicht weichen wollen. Genaue Kenntnis der hypnotischen Einwirkungen ist unbedingtes Erfordernis für einen Erfolg. Ich habe wiederholt Schädigungen der Kranken durch unberufene Hypnotiseure aus dem Laien- und aus dem Ärztestande gesehen.

5. Epilepsie.

Die Epilepsie besteht in Anfällen von Bewußtlosigkeit, die ohne äußeren Anlaß, aus einer bisher nicht bekannten inneren Ursache, wiederkehren. Diese epileptischen Anfälle können sehr verschiedene Formen annehmen. Die Zusammengehörigkeit aller dieser Formen mit dem schon aus dem Altertum bekannten legitimen epileptischen Anfall ist großenteils erst in den letzten Jahrzehnten erkannt worden.

Formen des epileptischen Anfalles.

1. Der echte epileptische Anfall. Er beginnt häufig mit sekunden- oder minutenlangen Vorboten, der sogenannten Aura. Sie besteht meist in einem Gefühl von Kribbeln oder Schmerz, das vom Arm, vom Bein oder von der Magengegend nach dem Kopfe aufzusteigen scheint: sensible Aura; seltener in leichten Zuckungen oder Paresen: motorische Aura; in subjektiven Gesichts-, Gehörs-, Geruchs- oder Geschmacksempfindungen, wie Farben- oder Lichterscheinungen, Sausen, Knall usw.: sensorische Aura; zuweilen auch in bestimmten Vorstellungen oder geistiger Unruhe: psychische Aura; manchmal mit schnellem Vorwärtslaufen: Epilepsia procursiva. Zuweilen läßt sich der Anfall abschneiden, indem man während der sensiblen Aura das betroffene Glied umschnürt. Andernfalls tritt nun, oft durch einen gellenden Schrei eingeleitet, der Krampfanfall ein. Der Kranke stürzt plötzlich zusammen, meist mit dem Gesicht oder mit dem Hinterkopf aufschlagend; nur selten hat ihm die Aura Zeit gegeben, sich hinzulegen. Das Bewußtsein ist völlig erloschen. Zunächst stellt sich ein allgemeiner tonischer Streckkrampf ein (Fig. 7), die Augen sind starr, die Pupillen meist weit, die Atmung ist unterbrochen, so daß das anfangs blasse Gesicht stark cyanotisch wird. Nach wenigen Sekunden, längstens nach einer Minute, geht der tonische Krampf meist durch ein ausgebreitetes Zittern in den klonischen über; die Gesichtsmuskeln werden heftig hin- und hergezerrt, die Kiefer mahlen aufeinander, aus dem Munde tritt Schaum, der oft durch Zungenverletzungen blutig gefärbt ist, die Augen werden verdreht, der Kopf und die Glieder hämmern heftig auf die Unterlage. Bei der vollkommenen Bewußtlosigkeit kommt es dabei oft zu erheblichen Verletzungen. Die Finger sind meist gebeugt und der Daumen in die Hand eingeschlagen; im Volke ist das so bekannt, daß Simulanten, denen man den Daumen streckt, ihn wieder einschlagen, während das im wirklichen Anfall nicht geschieht. Häufig erfolgt im Anfall Harnabgang, seltener Stuhlgang oder Ejakulation. Die Atmung ist unregelmäßig, schnarchend und rasselnd; erst mit dem Aufhören der Zuckungen, gewöhnlich einige Minuten nach dem Beginn des Krampfstadiums, wird sie wieder normal. Oft schließt sich nun ein kürzerer oder längerer Schlaf an, woraus die Kranken ohne Erinnerung an das Vorgefallene erwachen; häufig merken sie aus der Erfahrung an Kopfschmerzen, Zungenbiß u. dgl., daß sie einen Anfall gehabt haben. Viele Kranke schlafen nach dem Anfall nicht, sondern kommen gleich wieder zu sich oder sind noch kurze Zeit etwas verwirrt. In dem nächsten Harn findet sich manchmal etwas Eiweiß. Recht selten bleiben nach dem Anfall Pupillendifferenz, Augenmuskel- oder Fazialisparesen, Zungenabweichung usw. für einige Zeit zurück, häufiger ist gleich nach dem Anfall der Patellarreflex erloschen und bald darauf kurze Zeit erhöht.

4. Nicht selten tritt eine unscheinbare Bewußtlosigkeit auf mit Herzklopfen oder mit Angst, plötzlichem Schweißausbruch, Schwindelgefühl, Zittern, auch wohl mit neuralgischem Schmerz, besonders Interkostalneuralgie, oder mit auraartigen Erscheinungen. Die Bewußtlosigkeit wird wegen ihrer kurzen Dauer oder wegen der hervorstechenden anderen Erscheinungen oft übersehen oder nur als Schwäche oder Ohnmacht infolge der körperlichen Zufälle gedeutet. Genaue Beobachtung ergibt das Richtige. Besonders deutlich erweisen sich diese Erscheinungen als Äquivalent des epileptischen Anfalles dann, wenn sie mit echten Anfällen abwechseln oder z. B. im Verlauf einer Kur an Stelle der ausbleibenden Anfälle eintreten.

5. Die epileptische Bewußtlosigkeit zeigt sich in Gestalt von Ohnmachten oder von Schlafanfällen, die ohne äußeren Anlaß plötzlich eintreten und ebenso plötzlich wieder aufhören.

Mit diesen verschiedenen Formen der Bewußtlosigkeit ist aber die vielgestaltige Krankheit noch lange nicht erschöpft. Gerade die Psychiatrie wird noch mehr berührt durch eine Reihe von Zuständen, wo das Bewußtsein nicht völlig aufgehoben, sondern nur verändert oder getrübt ist, oder wo bei wesentlich erhaltener Klarheit des Bewußtseins krankhafte Verstimmungen und Triebe die Herrschaft über die Persönlichkeit gewinnen.

6. Epileptische paroxysmelle Verstimmung.

Aschaffenburg hat mit Recht betont, daß eine der häufigsten anfallweise auftretenden Erscheinungen bei Epileptischen eine krankhafte Verstimmung und Gereiztheit ist, die ohne äußeren Anlaß eintritt und meist nach einem Tage oder einigen Tagen verschwindet, seltener Wochen oder gar Monate anhält. Die Kranken erscheinen dann plötzlich verändert, meist finster, mißmutig, drohend, manchmal mehr ängstlich oder trübselig, immer sehr reizbar und zu Gewalttätigkeit geneigt. Oft finden sich daneben Kopfschmerzen, Schweißausbrüche, schneller Puls, blasses oder rotes Gesicht, weite und mangelhaft reagierende Pupillen, Muskel- und Nervenschmerzen usw. Auch Funken- und Flammensehen, Ohrensausen und dergleichen unbestimmte Sinnestäuschungen kommen vor, seltener ausgeprägte Halluzinationen. Nach Ablauf ihrer Zeit geht die Störung plötzlich und unvermittelt wieder in die normale über. Die Kranken sprechen hinterher nicht gern davon und sind sich anscheinend nicht ganz klar, wieweit die Erscheinungen krankhaft oder begründet waren.

7. Epileptische paroxysmelle Triebe.

Erst neuerdings ist, namentlich durch die Kraepelinsche Schule, erwiesen worden, daß die schon lange bekannte Dipsomanie, der zeitweise auftretende unüberwindliche Trieb zu unmäßigem Trinken, der Epilepsie angehört. Die Dipsomanie besteht darin, daß bei Leuten, die für gewöhnlich ganz nüchtern sind oder gar nichts trinken, zeitweise plötzlich der Trieb entsteht, zu trinken, und zwar geschieht dies immer in ganz unsinnigem Maße, meist auch in einsamer, ungeselliger Weise, nicht in der bekannten heiteren Stimmung der gewöhnlichen Trinker. Die Kranken ziehen von einem Wirtshaus ins andere, trinken ohne Aufhören alles durcheinander, verschaffen sich die Mittel dazu auf jede erlaubte oder unerlaubte Weise und ohne Rücksicht auf ihre sonstigen Gewohnheiten und auf ihre Stellung usw. Sie verzichten dabei auf Essen und Schlafen und kommen trotzdem gewöhnlich nicht in eigentliche schwere Trunkenheit. Kranke, die es zu Hause haben können, trinken auch daheim, im Notfall greifen sie sogar zu Äther, Petroleum und anderen sonst ungenießbaren Dingen. Mit dem Aufhören der Störung stellen sich Ekel, oft heftiges Erbrechen und Schwächezustände ein, zuweilen auch Halluzinationen und Delirien. Die Erinnerung an das Vorgefallene ist meist dunkel, gewöhnlich ist die Reue sehr lebhaft, und sie veranlaßt oft die Kranken, völlig abstinent zu bleiben, natürlich nur, bis ein neuer Anfall kommt. Dann ist der Trieb wieder so zwingend, daß alle Grundsätze und alles Zureden der Umgebung ohne Einfluß sind. Jeder solche Exzeß schwächt die Widerstandskraft, und daher werden die anfangs oft Monate, ja Jahre dauernden Pausen mit der Zeit meist viel kürzer. Die volkstümliche Bezeichnung Quartalsäufer gibt also keine wirkliche Zeitbestimmung.

Die Dipsomanie wird als epileptische Störung dadurch gekennzeichnet, daß die Anfälle nicht selten in die weiterhin zu beschreibenden Dämmerzustände übergehen, sowie dadurch, daß bei denselben Kranken zu anderen Zeiten die vorhin besprochenen epileptischen Verstimmungen ohne Trinktrieb oder auch andere Zeichen der Epilepsie vorkommen. Werden die Dipsomanen in Anstalten dauernd abstinent gehalten, so kommt es überhaupt nur zu den gewöhnlichen epileptischen Verstimmungen oder zu Dämmerzuständen. Weitere Hinweise bestehen nach Gaupp darin, daß auch bei gewöhnlicher Epilepsie öfters triebartige Trinkanfälle auftreten.

Eine seltenere, aber für die gerichtliche Medizin sehr wichtige Form anfallweise auftretender Triebe auf epileptischer Grundlage sind Anfälle von geschlechtlichen perversen Äußerungen bei sonst geschlechtlich normal empfindenden Menschen. Es kommt dabei entweder zu öffentlicher Entblößung der Geschlechtsteile, öffentlichem Onanieren, geschlechtlichen Aufforderungen an Kinder usw., oder zu triebartiger Päderastie u. dgl. Auch hier sprechen der plötzliche Eintritt der den sonstigen Gesinnungen nicht entsprechenden Handlungsweise, die schwere geistige Verstimmung mit Aufregung und Schlaflosigkeit, der unbezwingliche Antrieb und die plötzliche Rückkehr zu normalem Empfinden für die epileptische Grundlage. Vor Gericht muß natürlich in jedem einzelnen Falle die bestehende epileptische Störung aus anderen Anzeichen erwiesen werden.

8. Epileptische Dämmerzustände.

Sie haben ihr Wesen in einem traumhaft veränderten Bewußtsein. Entweder ist das Bewußtsein, die Auffassung der Umgebung einfach herabgesetzt, bis zum Stupor, der rein oder unter schreckhaften Delirien stunden- bis tagelang anhält, gewöhnlich mit Mutazismus, seltener mit Verbigeration, oder es treten noch krankhafte Affekte, Wahnvorstellungen und Halluzinationen hinzu: epileptisches Delirium, oder endlich es kommt zu einer eigentümlichen Mischung von geordnetem Benehmen und traumhafter Veränderung des Bewußtseins, zuweilen mit Dazwischentreten gewalttätiger Handlungen: besonnenes Delirium.

Alle diese Zustände kommen teils im Anschluß an einen gewöhnlichen Krampfanfall, als postepileptische Geistesstörung, vor, oder an Stelle eines Anfalles, als epileptisches Äquivalent. Als präepileptische Geistesstörung bezeichnet man Dämmerzustände, die eine Ausgestaltung der Aura darstellen: subjektive Sinnesempfindungen, wie Flammenschein, Ohrensausen u. dgl. oder Halluzinationen von Teufeln, wilden Tieren, drohenden Worten, oder auch blinde Antriebe zum Onanieren, Kotschmieren, Ansichnehmen von Gegenständen, Feueranlegen, zu gewalttätigen Handlungen oder auch zu blindem Vorwärtslaufen, Epilepsia procursiva. Diese psychische Aura kann Stunden bis Tage währen und wird dann durch den Krampfanfall beendigt.

In den besonnenen epileptischen Delirien machen die Kranken bei genauerer Beobachtung den Eindruck von Schlafwandelnden oder Hypnotisierten. Für Fremde ist das Benehmen dabei manchmal so wenig auffällig, daß gar kein krankhafter Zustand angenommen wird. So konnte ein von Legrand du Saulle beobachteter Pariser Kaufmann in solchem Zustande eine nicht beabsichtigte Reise nach Indien unternehmen; er erwachte zu seinem Erstaunen auf der Reede von Bombay. Hierher gehört auch das außer bei Hysterie auch bei Epilepsie vorkommende Nachtwandeln, das zuweilen im Jugendalter die einzige Andeutung der Krankheit bilden kann.

In den meisten Fällen machen die Dämmerzustände deutlicher als hier einen krankhaften Eindruck, indem die Kranken ängstliche oder im Gegenteil heitere Erregung erkennen lassen und verstört erscheinen, unbegründete Versündigungsvorstellungen oder Größenideen äußern, Zerstörungstrieb, Fluchtdrang kundgeben, von Halluzinationen in elementarer oder in genauer ausgearbeiteter Form (Gottvisionen, Erscheinung der Mutter Gottes mit singenden Engelscharen usw.) berichten u. dgl. m. Auch diese Formen verlaufen gewöhnlich in Stunden oder Tagen. In anderen Fällen besteht der Dämmerzustand, hier sich meist an einen Krampfanfall anschließend, in einem ausgeprägten halluzinatorischen Delirium, meist mit erschreckendem, seltener mit religiös erhebendem Inhalt, wobei oft katatonische Haltungen, einförmige Bewegungen und Verbigeration (vgl. S. 40) beobachtet werden. Häufig sind die Betreffenden zu benommen, um Fragen aufzufassen und zu beantworten, man kann dann den Inhalt ihrer Störung nur aus vereinzelten Äußerungen oder Gebärden oder aus den zuweilen hinterbleibenden Erinnerungsresten entnehmen. Die während des Zustandes gefühlten Qualen werden dann nicht selten der Umgebung zur Last gelegt, so z. B. halluzinierte Schmerzen im Leibe, Interkostalschmerzen usw. auf Fußtritte zurückgeführt. Im allgemeinen überwiegen die Halluzinationen des Gesichtssinns, wobei das Gesehene oft rot oder von Flammen umgeben erscheint. Gerade diese Täuschungen geben durch ihre beängstigende Wirkung am häufigsten Anlaß zu rücksichtslosen Gewalttaten.

Das epileptische halluzinatorische Delirium kann mehrere Wochen lang anhalten und dann plötzlich oder allmählich zurückgehen. Die Erinnerung an die krankhaften Erlebnisse ist meist sehr lückenhaft, aber es gelingt nicht selten, durch Erwähnung bestimmter Äußerungen oder Vorgänge den Kranken wieder auf dies und jenes zu bringen. Ebenso verhält sich gewöhnlich die Erinnerung für die Dämmerzustände. Diese kann auch von selbst sehr wechseln, z. B. gleich nach der Tat vorhanden sein, dann völlig zurücktreten und weiterhin, zumal unter dem Einfluß äußerer Hilfen, wieder erscheinen. Wegen der häufigen Gewalttaten und Vergehen in den Dämmerzuständen der Epileptischen hat dies eigentümliche Verhalten große gerichtliche Bedeutung. Es ist wiederholt vorgekommen, daß Epileptische im Dämmerzustande, unter irgend einem traumhaften Gedanken, der nachher völlig unerfindlich war, Reisen angetreten haben und erst am Ziel zum Bewußtsein gelangten, ohne an ihre Fahrt eine Erinnerung zu haben, und ohne daß sie unterwegs den Reisegenossen als Kranke erschienen waren. Wo in solchen Zuständen Verbrechen verübt waren, ist meist eine große Rücksichtslosigkeit der Tat vorhanden, während mit dem Auftauchen der frühzeitigen Erinnerung Versuche zur Verlöschung der Spuren gemacht werden, die den bewußten Zustand des Täters zu beweisen scheinen.

Nicht selten kommen solche Dämmerzustände vor, ohne daß je epileptische Krämpfe vorhanden gewesen oder beobachtet worden sind. Man hat sich lange gesträubt, in solchen Fällen die Diagnose auf Epilepsie, larvierte E., anzuerkennen, aber die Tatsachen haben mehrfach den Beweis geliefert, indem schließlich auch deutliche Krampfanfälle auftraten. Da außerdem die Anamnese lückenhaft sein oder ganz fehlen kann, ist es von großem Wert, daß man aus einer Reihe von Erscheinungen ziemlich sicher die epileptische Natur einer Geistesstörung erkennen kann. Dazu gehören vor allem die tiefe Bewußtseinstrübung und die traumartige Verwirrtheit, beide gewöhnlich kurzweg aus einem auraähnlichen Vorstadium hervorgegangen; das Vorwiegen entweder erschreckender, häufig feurig oder blutrot erscheinender oder anderseits religiöser Gesichtshalluzinationen; der plötzliche Eintritt, die kurze Dauer und die oft im Schlaf erfolgende Lösung der tiefen Geistesstörung; die ungenügend begründeten, oft überaus gewalttätigen Handlungen der Kranken; endlich das eigentümliche Verhalten der Erinnerung.

Während des Dämmerzustandes pflegen starke Erweiterung der Pupillen mit herabgesetzter Lichtreaktion und Steigerung der Sehnenreflexe zu bestehen.

Wichtige Hinweise geben endlich aus der Vorgeschichte nicht selten die Angaben über erbliche Anlage oder Kopfverletzungen, über Krämpfe in der frühesten Kindheit, lange fortgesetztes, die Pubertät überdauerndes Bettnässen, Erwachen aus benommenem Zustande, Zungenbißnarben usw. Werden mehrere Dämmerzustände oder Äquivalente beobachtet, so ist ihre Übereinstimmung in Verlauf und Dauer sehr wichtig.

Verlauf und Ausgänge.

Die Epilepsie beginnt oft schon in den ersten Lebensjahren, am häufigsten wohl um das achte Lebensjahr und zur Zeit der Pubertät. Fast drei Viertel der Krankheitfälle beginnen vor dem 20. Jahre. Mit dem zunehmenden Alter wird die reine Epilepsie immer seltener; abgesehen von der Alkoholepilepsie gibt es dann fast nur noch epilepsieähnliche Erkrankungen durch Gehirntumoren, Syphilis u. dgl. Die Zahl der Anfälle unterliegt den größten Verschiedenheiten. Es gibt Fälle, wo durch Jahrzehnte hindurch nur alle Jahre einmal oder noch seltener ein Anfall auftritt, und andere, wo von Anfang an oder zeitweise Tag für Tag oder mehrmals täglich Anfälle auftreten. Wie schon erwähnt, kommt es in vielen Fällen nie zu echten Krampfanfällen, sondern nur zu angedeuteten Anfällen oder zu Äquivalenten, insbesondere zu der beschriebenen periodischen Verstimmung und zu Dämmerzuständen. Bemerkenswert ist es, daß die sogenannte Epilepsia mitior, das Petit mal, mit den kleinen, rudimentären Anfällen durchaus nicht etwa eine leichtere Erkrankung darstellt, sondern sich oft besonders hartnäckig und auch in bezug auf die geistigen Störungen ungünstig erweist.

Man nimmt an, daß etwa ein Drittel der Epileptischen geistig gesund bleibt. Bei dem Rest kommt es im Laufe der Krankheit, abgesehen von den bereits beschriebenen Zufällen von geistiger Störung, zu eigenartigen geistigen Veränderungen, die man als epileptischen Charakter zusammenzufassen pflegt. Diese Geistesveränderung der Epileptischen besteht in krankhafter Reizbarkeit, die sich bald in wechselnder, launischer Stimmung, bald mehr in maßlosen Zornausbrüchen auf geringe, oft nur in eigensinniger Weise eingebildete Anlässe hin äußert. Alle Gemütseindrücke haften abnorm lange, mit der Zeit verarmt das Vorstellungsleben überhaupt und schränkt sich vorzugsweise auf die Kreise ein, die mit der eigenen Stimmung, bei anderen mit den gesteigerten Wünschen und Ansprüchen, bei noch anderen mit einer gewissen, oft nur sehr äußerlichen Religiosität zusammenhängen. Nicht selten kommt es zu einem bedeutenden Schwachsinn, aus dem noch immer die große Reizbarkeit hervorzuleuchten pflegt, manchmal zu den schwersten Graden der Verblödung, wo alles geistige Leben erloschen scheint. Zuweilen bringt der zunehmende Schwachsinn eine albern heitere Stimmung mit sich, die Kranken glauben fälschlich, daß es ihnen besser gehe, daß ihre Anfälle längst ausgeblieben seien usw., andere Male tritt mehr und mehr ein ethischer Verfall mit Neigung zu Ausschreitungen und verbrecherischen Handlungen hervor. Mit den höheren Graden von Schwachsinn verbinden sich häufig auch körperliche Zeichen des Verfalls, Zittern, umschriebene oder ausgebreitete Lähmungen und Paresen, Störungen der Sprachartikulation, Stottern, Aphasie usw. Alle diese Erscheinungen pflegen um so schwerer zu sein, je früher die Epilepsie eingetreten ist. Die Fälle, wo sie sich schon in den ersten Lebensjahren entwickelt hat, sind praktisch meist der Idiotie zuzurechnen.

In den meisten Fällen sind jahrelang epileptische Krämpfe oder Schwindelanfälle den geistigen Störungen vorausgegangen. Woran es liegt, daß diese oft verhältnismäßig bald hinzutreten, häufig während der jahrzehntelangen Dauer einer Epilepsie gar nicht oder ein einziges Mal vorkommen, bei anderen Kranken fast jeden Anfall begleiten oder schließlich eine nur durch kurze Zwischenzeiten unterbrochene Reihe von Dämmerzuständen oder von Äquivalenten bilden, ist ganz unklar. Eine Vorhersage über den einzelnen Fall ist in dieser Beziehung also unmöglich. Im ganzen haben die schwereren geistigen Störungen entschieden eine ungünstige Bedeutung, obwohl sie bei geeigneter Behandlung seltener werden und erst sehr spät zu Schwachsinn und Verblödung führen können. Eine Heilung wird dagegen dann viel näher gerückt, wenn bei einem durch erbliche Belastung oder Kopfverletzung Veranlagten durch Alkoholmißbrauch Krämpfe und Äquivalente hervorgerufen sind. Hier kann bei nicht zu langer Dauer die völlige Vermeidung des Alkohols glänzende Erfolge bringen.

In den anderen Fällen wird vielleicht die planmäßige Bearbeitung der Therapie, die von den neueren, ärztlich geleiteten und auch frischere Fälle aufnehmenden Epileptikeranstalten zu erwarten ist, die bisher recht trübe Vorhersage günstiger gestalten. Jedenfalls ist anzunehmen, daß die rechtzeitige Behandlung der einfachen Epilepsie häufig den geistigen Störungen vorbeugen wird.

Die Lebensdauer der Epileptischen ist bedroht durch die Gefahr absichtlicher und unabsichtlicher Selbstbeschädigung, durch die Häufigkeit von Schluckpneumonien im Anschluß an länger dauernde Bewußtlosigkeit, durch eine gewisse Neigung für Tuberkulose usw., weiterhin durch die Möglichkeit des Todes im Anfall oder im Status epilepticus oder in dem zuweilen sich einstellenden Coma epilepticum. Der einzelne Anfall führt nur selten zum Tode durch Gehirnlähmung oder durch Erstickung, dagegen endet nicht selten der Status epilepticus, die Häufung der Anfälle, tödlich. Es kommt dabei entweder in allmählichem Ansteigen oder in unvorbereitetem, zuweilen an längere freie Zeiten anknüpfendem Auftreten zu einer großen Zahl von Krämpfen, 40, 60, 100 und mehr in 24 Stunden, in deren Pausen der Kranke nicht mehr zum Bewußtsein gelangt. Die Körpertemperatur steigt zugleich häufig auf die höchsten Grade, allerdings nach meiner Erfahrung weit seltener bei den schnell verlaufenden Fällen als bei den langsameren, wo sich gewöhnlich Schluckpneumonien ausbilden. Der Beweis eines rein zentralen Fiebers dürfte sich auch hier nur schwer liefern lassen. Auch aus schwerem Status epilepticus kann der Kranke erwachen, häufig aber nimmt die Bewußtlosigkeit immer zu, die Atmung wird oberflächlich, gehetzt, nicht selten unregelmäßig in der Art des Cheyne-Stokesschen Phänomens, der Puls wird unzählbar schnell und sehr klein, und endlich erlischt allmählich das Leben.

In anderen Fällen kommt es zu einer zunehmenden Benommenheit bis zu völliger Bewußtlosigkeit, ohne daß Krämpfe aufträten. Ich möchte den meines Wissens sonst nicht beschriebenen Zustand nach bekannten Vorgängen als Coma epilepticum bezeichnen. Ähnliche Erscheinungen erwähnen namentlich französische Schriftsteller als Folge plötzlicher Unterbrechung der Bromkur, aber diese Ursache trifft nicht immer zu.

Diagnose. Über die Unterscheidung des epileptischen und des hysterischen Krampfanfalles ist S. 147 das Nötige mitgeteilt worden. Von der einfachen Ohnmacht unterscheidet sich der ohnmachtartige epileptische Anfall durch die fehlende direkte Ursache in äußeren oder innerlichen Vorgängen (Schreck, Aufregung, Blutverluste, Herzschwäche), die durch die Anamnese oder durch die ärztliche Untersuchung festgestellt werden. Bei den im reiferen Alter entstehenden epileptiformen Anfällen ist mit großer Sorgfalt darnach zu fahnden, ob erworbene oder ererbte Syphilis oder Zeichen einer Gehirngeschwulst vorliegen, oder ob chronische Nephritis, Arteriosklerose im Gehirn oder Alkoholismus nachweisbar sind. Ferner ist dann daran zu denken, daß der Anfall einer beginnenden Dementia paralytica angehören kann. Zur Erkennung der verschiedenen geistigen Störungen der Epilepsie ist das Nötige bei ihrer Beschreibung gesagt worden.

Gerichtlich-medizinische Bedeutung. Die Epilepsie gehört zu den Geisteskrankheiten, die häufig gerichtlich medizinische Bedeutung erlangen. Schon die allgemein dem Epileptischen, auch dem geistig normalen, eigene Reizbarkeit und Affekterregbarkeit führen sehr leicht zu Übertretungen des Gesetzes und zu Vergehen. Namentlich Bedrohung, Sachbeschädigung, Widerstand, ruhestörender Lärm, Körperverletzung, Totschlag sind häufige Folgen, um so mehr, da der Alkoholgenuß die Reizbarkeit so sehr erhöht. Ferner bilden Epileptische einen großen Teil der Landstreicher, Zuhälter und Prostituierten, teils weil ihre Krankheit und ihre geistigen Eigentümlichkeiten ihnen eine regelrechte Beschäftigung erschweren, teils weil sie zu unstet dazu sind. Auch die paroxysmelle Verstimmung hat daran einen wesentlichen Anteil. Einen weiteren Anlaß zu Gesetzesverletzungen bieten die als Äquivalent auftretenden Angstzustände, die nicht selten Brandstiftungen u. dgl. veranlassen. Die mit Reisetrieb verbundenen Dämmerzustände führen bei Soldaten oft zur Fahnenflucht. Die triebartigen Vergehen gegen die Sittlichkeit sind bereits erwähnt worden, S. 161. Auch in Dämmerzuständen sind sie etwas sehr Häufiges, da diese oft mit gesteigertem Geschlechtstrieb verlaufen oder wenigstens beginnen. Auch Mord, Brandstiftung, schwere Gewalttaten gegen zufällig begegnende Personen usw. kommen häufig vor.

Die Beurteilung ist, wenn ausgesprochene Dämmerzustände nachweisbar sind, für den Sachverständigen nicht schwer, leider sind aber die Richter nicht immer davon zu überzeugen. In jedem Falle gehört eine genaue Abwägung der ganzen Persönlichkeit dazu und daneben eine sehr genaue Erforschung des streitigen Augenblicks, um zu beurteilen, ob der Schutz des § 51 oder wenigstens, wo es zulässig ist, mildernde Umstände in Frage kommen.

Behandlung. Die Behandlung des epileptischen Irreseins fällt mit der Behandlung der Epilepsie zusammen. Der Beseitigung der Ursachen dient in bestimmten, jedenfalls seltenen Fällen die Entfernung von Schädelnarben und Gehirnherden oder von peripherischen Narben und Erkrankungen, die reflektorisch Krämpfe hervorrufen könnten, öfter schon die Behandlung einer ererbten oder erworbenen Syphilis oder die Entwöhnung vom Alkoholgenuß.

Die völlige Alkoholabstinenz ist für alle Epileptischen streng zu fordern. Auch geringe Alkoholmengen schaden den Kranken sicher. Oft rufen schon kleine Gaben krankhafte Rauschzustände hervor, schwere Erregungen mit Neigung zu Streit und Gewalttätigkeit, starke Trübungen des Bewußtseins und nachfolgende Amnesie; auch echte epileptische Anfälle sind oft die Folge, und vor allem gehen auch leichtere Formen der Epilepsie unter dem Einfluß des Alkoholgenusses oft in schwere über. Die Behandlung der Epileptischen ohne Abstinenz von Alkohol ist daher undenkbar. Gerade hier erweist es sich als ein Fluch, wenn der Arzt glaubt, mit dem Rat der Mäßigkeit auskommen zu können.

Auch sonst wird in der Ernährung von Reizmitteln möglichst abgesehen. Ich habe mich allerdings nie davon überzeugen können, daß mäßiger Genuß von Kaffee oder Tee einen ungünstigen Einfluß auf die Epilepsie habe, und erlaube diese Genußmittel meinen Kranken um so lieber, weil das ihnen die Alkoholabstinenz erleichtert. Auch mäßiger Gebrauch von Gewürzen wird nicht schaden. Ziehen warnt besonders vor den Extraktivstoffen des Fleisches und demnach auch vor Bouillon. Die Hauptsache wird immer sein, daß man eine vernünftige gemischte Kost verordnet, jedenfalls die obere Grenze der Fleischportion feststellt und ein reichliches Maß von Gemüsen und Kartoffeln vorschreibt, außerdem das Obst als wohlschmeckendes und durststillendes Genußmittel empfiehlt.

Die von manchen Seiten empfohlene Bettruhe hat jedenfalls vorübergehend einen Einfluß, indem sie die Zahl der Anfälle vermindert; eine Besserung der Krankheit ist nicht davon zu erwarten. Ich ziehe sie daher höchstens im Anfang der Kur heran; für gewöhnlich ist körperliche Ausarbeitung entschieden vorteilhafter. Regelmäßige Beschäftigung, am besten mit körperlicher Arbeit im Freien, ist von zweifellos günstiger Einwirkung.

Arzneibehandlung. Wirkliche Erfolge bringt vor allem die Brombehandlung. Die Anwendung ist im ganzen sehr verschieden. In einer großen Anzahl von Fällen hat es sich mir bewährt, täglich nur einmal, etwa gleich nach dem Nachtessen oder nach dem zweiten Frühstück, Bromnatrium (das den Magen recht wenig belästigt) in einem Wasserglase voll Wasser (oder Selterswasser, Milch) gelöst trinken zu lassen, und zwar zunächst 3,0 (einen gestrichenen Teelöffel voll), bei zu geringem Erfolg nach zwei Monaten, in schweren Fällen schon nach einem Monat auf 4,0 und weiter in derselben Weise auf 5 und 6 Gramm steigend. Setzen die Anfälle aus, so bleibt man 4–6 Monate lang bei der erreichten Gabe, um dann ebenso langsam stufenweise wieder abzufallen und beim Wiederauftreten der Krämpfe abermals zu steigen. Jahrelanger Gebrauch ist meistens nötig. Ungünstige Zufälle sieht man bei dieser Methode selten; tritt Benommenheit ein, was übrigens auch ohne Bromgebrauch vorkommen kann, so läßt man die Kranken zu Bett liegen, lauwarme Bäder oder nasse Abreibungen nehmen, und versucht, ob vorsichtige Verminderung der Bromgabe den Zustand bessert. Ebenso häufig sieht man, daß die Benommenheit bei Epileptischen, die zuvor nicht arzneilich behandelt waren, durch Bromgebrauch schwindet. Bromakne, Zittern und Aufhebung des Rachenreflexes sind ziemlich sichere Zeichen der Bromvergiftung, aber hervorragende Autoren nehmen an, daß ohne diese Reflexaufhebung überhaupt keine Wirkung erzielt wird. Unkenntnis der Epilepsie hat jedenfalls schon manches für Bromvergiftung ansehen lassen, was der Epilepsie angehört. Im Beginne des Komas ist ebenfalls zu erwägen und unter Umständen zu versuchen, ob Minderung oder Steigerung der Bromgabe das Richtige ist; auf der Höhe der Erscheinungen wird man Kampfer- oder Koffeineinspritzungen u. dgl. anwenden.