Die Diagnose der Neurasthenie erfordert zunächst die Unterscheidung gegenüber organischen Krankheiten mit ähnlichem Beginn. Zumal manche Fälle von Dementia paralytica, nämlich die mit hypochondrischer Färbung, können für den Ungeübten Schwierigkeiten bieten. Die genaue und umfassende Feststellung des Status praesens beseitigt gewöhnlich bald die etwaigen Zweifel. So ausgeprägt die Klagen des Paralytikers über Gedächtnisschwäche, Leistungsunfähigkeit usw. auch sein mögen, fast immer kann man schon bei der ersten Untersuchung nachweisen, daß noch größere Störungen vorhanden sind, als der Kranke angibt, und daß er diese Ausfälle gar nicht einmal bemerkt oder sie wenigstens viel leichter nimmt als die unbedeutenderen Störungen, worüber er sich selbst, beklagt hat. Dagegen findet sich beim Neurastheniker regelmäßig, daß er diese Störungen überschätzt. Er hält es für die Folge einer schweren Gedächtnisstörung, wenn ihm nicht die Namen aller möglichen Personen gleich einfallen, sobald er daran denkt; er macht sich Sorgen, wenn er nicht sofort das Datum oder den Wochentag gegenwärtig hat oder wenn er sich verspricht oder verschreibt in einer Weise, die jedem Gesunden oft genug passiert. Gerade in solchen Kleinigkeiten sieht aber der Paralytiker über die Fehler hinweg. Auch pflegt bei diesem die trübe Selbstbeobachtung nicht lange vorzuhalten, sondern von selbst durch den bezeichnenden Stimmungswechsel abgelöst zu werden oder auf Zuspruch zu verschwinden, während dieser beim Neurasthenischen immer nur für geringe Dauer vorhält. Das wichtigste Unterscheidungsmittel bilden natürlich immer die körperlichen Zeichen der Dementia paralytica, zumal die reflektorische Pupillenstarre und auch schon erhebliche Unterschiede der Pupillenreaktion auf beiden Augen (soweit sie nicht durch Augenveränderungen bedingt sind); die einfache Differenz der Pupillen bei erhaltener Lichtreaktion hat natürlich keine diagnostische Bedeutung, weil sie bei Gesunden und namentlich bei nervös Beanlagten oft vorkommt. Steigerung des Patellarreflexes findet sich bei Neurasthenie sowohl wie bei Dementia paralytica; Aufhebung des Reflexes hat immer organische Ursachen, kann aber sowohl durch Neuritis wie durch zentrale Störungen hervorgerufen sein. Die charakteristische Sprachstörung der Paralyse ist bei einiger Übung nicht mit den gelegentlichen Spracherschwerungen der Neurasthenie zu verwechseln.
Kraepelin hat besonders darauf hingewiesen, daß die Neurasthenie mit beginnender Dementia praecox verwechselt werden kann, was natürlich prognostisch von großer Wichtigkeit ist. Diese Schwierigkeit wird sich weniger für die eigentliche Neurasthenie, wie sie vorhin definiert ist, als für die konstitutionelle Nervenschwäche ergeben, die wir später unter den Grenzzuständen behandeln. Die eigentliche Neurasthenie ist eine Krankheit mit bestimmtem Beginn und bestimmten Ursachen, während die Dementia praecox im allgemeinen ohne äußeren Anlaß, ohne nachweisbare direkte Schädigung des Nervensystems beginnt, so daß die versagende Arbeitskraft als eine Folge innerer Unzulänglichkeit erscheint, die unter den Einflüssen der Lebensentwicklung zutage tritt. Außerdem trägt die Hypochondrie der Dementia praecox von vornherein einen auffallenden, mehr unsinnigen Charakter, die Heftigkeit wird nicht durch nachweisbare Ursachen hervorgerufen, das Gemüt zeigt weniger eine übergroße Empfindlichkeit als eine gewisse Stumpfheit, und es besteht nicht so sehr eine Unfähigkeit als eine Unlust zu geistiger Arbeit. Meist tritt auch bald ausgesprochene Urteilschwäche und eine gewisse Albernheit des Benehmens hervor. Vollends gesichert wird die Diagnose, wenn einzelne Zeichen von Befehlsautomatie, Manieriertheit, Negativismus und Stereotypie auftreten, worüber im Abschnitt über Dementia praecox und Katatonie genaueres gesagt ist.
Schwer ist oft die Unterscheidung der Neurasthenie, zumal in den Formen mit leichter psychischer Depression, von den ihr prinzipiell nahestehenden Depressionszuständen, die im nächsten Abschnitt behandelt werden, und von gewissen Formen des manisch-depressiven Irreseins (vgl. Abschnitt V).
Die neurasthenischen Dämmerzustände können am leichtesten mit epileptischen Dämmerzuständen verwechselt werden und werden auch von vielen Autoren einfach dazu gerechnet. Das völlige Fehlen epileptischer Zustände in der Vorgeschichte und das Vorkommen der Störung auf der Grundlage einer einfachen Neurasthenie muß entscheiden, mag auch die Ähnlichkeit der Zustände noch so groß sein.
Die Prognose der Neurasthenie ist wesentlich von ihren Ursachen und von der Behandlung abhängig. Lassen sich die Ursachen beseitigen, wie das bei der Neurasthenie nach akuten Körperkrankheiten, Wochenbetten, angreifenden Kuren, unzweckmäßiger Ernährung, mäßigem Alkoholmißbrauch, lebhaften Gemütsbewegungen usw. möglich ist, so ist völlige Heilung wahrscheinlich. Sind die Ursachen nicht oder nur teilweise zu beseitigen, dauern z. B. trübe Familien- oder Berufsverhältnisse fort, so liegt trotz zweckmäßiger Lebensweise die Wahrscheinlichkeit des Rückfalles vor. Die Dauer der Krankheit ist oft ohne Einfluß auf die Prognose; man sieht öfters eine Neurasthenie, die bei ungeeigneter Ernährung und Lebensweise und ungeeigneten Kuren viele Jahre bestanden hatte, nach einer einzigen, verhältnismäßig kurzen Kur dauernd verschwinden. Man muß sich daher auch hüten, eine lang anhaltende Neurasthenie ohne weiteres für eine konstitutionelle Neurasthenie zu halten; vielmehr ist für diese Diagnose die Eigenart der Erscheinungen (vgl. Grenzzustände) und das Auftreten ohne genügenden äußeren Anlaß notwendig.
Die Verhütung der Neurasthenie fällt mit dem zusammen, was vorhin über die Prophylaxe der Geisteskrankheiten überhaupt gesagt worden ist (S. 33). Ein widerstandsfähiges Nervensystem kann bei richtiger Ernährung und hinreichendem Schlaf auch schwere vorübergehende Anstrengungen und Schädigungen ohne Schaden überstehen. Vor allem ist auf eine gesunde Ernährung zu achten, mit einer gemischten Kost, ohne Übermaß von Fleisch, zu bestimmten Stunden in Ruhe eingenommen. Am besten sind fünf tägliche Mahlzeiten, damit die Zwischenpausen nicht zu lang werden. Der Schlaf soll für Heranwachsende nicht unter neun Stunden dauern, bei arbeitstätigen Erwachsenen nicht unter acht Stunden. Eine gesunde Hautpflege ist ebenfalls sehr wichtig, unter Vermeidung aller gewaltsamen Abhärtungsversuche, die erfahrungsgemäß nicht nur den Körper, sondern speziell die Widerstandsfähigkeit der Nerven schädigen. Die Arbeit muß vor allem die Kräfte des Arbeitenden nicht übersteigen, und das läßt sich in den allermeisten Fällen erreichen, wenn der Arbeitsplan vernünftig und sorgfältig erwogen, unnötige Arbeit vermieden, zweckmäßige Einteilung erstrebt, Zeitverlust durch scheinbare Erholungen (unnötig lange und daher auch wieder anstrengende Spaziergänge, Wirtshausbesuch u. dgl.) erspart, auf gute Ordnung und Einführung aller hilfreichen Erleichterungen, Fernhaltung von Störungen gesehen wird usw.
Die Behandlung hat als Richtschnur festzuhalten, daß die Neurasthenie eine Erschöpfungskrankheit ist. Die alte und leider auch in den Köpfen der Ärzte immer noch sehr festsitzende Meinung, daß die Nervenschwäche eine Art von eingebildeter Krankheit sei, ist dafür natürlich sehr hinderlich. Die durchaus wohlgemeinte Empfehlung von Arbeitkuren und Beschäftigungsheilanstalten wirkt leider auch manchmal in diesem Sinne ein, obwohl sie sich auf ganz andere Kranke bezieht, nämlich auf die konstitutionell Nervenschwachen, bei denen keine Erschöpfung, sondern ungenügende Gewöhnung an den Gebrauch der Kräfte vorliegt. Für die eigentliche Neurasthenie habe ich, soweit ich gesehen habe, zuerst mit voller Bestimmtheit die Notwendigkeit völliger Ruhe betont. Es kann nach meinen Erfahrungen keinem Zweifel unterliegen, daß durch die herkömmliche Verordnung, wobei ein Teil der Arbeit unterlassen und die dadurch gewonnene Zeit zum Spazierengehen und zu Gymnastik usw. verwendet werden soll, kein durchgreifender Nutzen geschaffen wird. Oft tritt unter der veränderten Lebensweise zunächst eine gewisse Erleichterung für den Kranken ein, aber es kommt nicht zur richtigen Heilung, und so sieht man manche heilbare Neurasthenie unter der Anwendung solcher unvollkommenen Hilfen sich über Jahre und Jahrzehnte hinschleppen, während eine richtige Ruhekur das Leiden ganz beseitigen kann.
Es hängt von dem Grade der Krankheit ab, wie ausgedehnt die Ruhe zu verordnen ist. In den leichtesten Fällen mag es genügen — und oft kann ja der Arzt auch nichts weiter durchsetzen! —, daß der Kranke von seinen Berufsgeschäften nach Möglichkeit entlastet wird und alle freie Zeit zum Ausruhen benutzt, d. h. womöglich im Bett zubringt. In allen schwereren Fällen und selbstverständlich überall da, wo erhebliche hypochondrische Ideen, Angstgefühle und gar Dämmerzustände vorkommen, ist völlige Bettruhe eine unumgängliche Bedingung. Die Ärzte sind vielfach geneigt, hier der Abneigung der Kranken entgegenzukommen, die das nervöse Leiden nur für eine halbe Krankheit halten und es nicht wie eine »eigentliche« Krankheit behandeln möchten, aber das ist sehr unrecht. Der große Einfluß des Leidens auf die Leistungsfähigkeit und auf die Lebensfreude, die große Neigung, chronisch zu werden, und endlich die erhebliche Selbstmordgefahr, die alle hypochondrischen und Angstzustände bieten, verlangt entschieden ein nachdrückliches Eingreifen, und ebensowenig wie man sich bereit finden lassen würde, einen leichten Typhus oder eine Infraktion des Unterschenkels ambulant zu behandeln, sollte man sich bei der Behandlung der Neurasthenie zu Zugeständnissen bewegen lassen, die der Heilung zuwiderlaufen. Der Laie widerstrebt der Bettbehandlung schon deshalb, weil er annimmt, daß dadurch Angst, Unruhe und Grübelei verstärkt werden müßten. Das Gegenteil ist der Fall. Während es nicht gelingt, auch durch noch so fesselnde Lektüre oder Tätigkeit die Angst und Unruhe zu überwinden, verschwinden bei Bettruhe diese Störungen oft ohne weiteres. Für die schwereren Fälle von Angst und von Gedankenunruhe, wie sie sich namentlich nach Überarbeitung entwickelt, wo Tag und Nacht die Erinnerungen an die krankmachende Arbeit oder an die ursächlichen Gemütsbewegungen oder Schreckwirkungen lebendig bleiben, reicht meist die einfache Bettruhe nicht aus, um die Ruhe herbeizuführen. Hier treten vor allem die beruhigenden Wasseranwendungen helfend ein. Besonders wertvoll sind langdauernde laue Bäder, von halbstündiger Dauer aufwärts bis zu mehrstündigem Verweilen im Bade, bei einer Temperatur von 35°C, entweder kurz vor der Nachtruhe oder im Laufe des Tages oder auch morgens und abends angewendet. Das Badewasser muß dabei natürlich durch Zugabe von heißem Wasser auf dem anfänglichen Wärmegrad gehalten werden. — Im weiteren Verlauf und in leichten Fällen genügen Halbbäder von 30°C, vier Minuten lang, mit Übergießungen von demselben Wasser, vormittags oder vor dem Abendbrot genommen. Auch Ganzeinpackungen in nasse Laken mit umhüllender Wolldecke, für halbe oder ganze Stunden, können sehr gut wirken, sie sind aber namentlich beängstigten Kranken oft nicht angenehm. Die beliebten nassen Abreibungen sind bei Angstzuständen gleich allen anderen anregenden Verfahren nicht angezeigt, sie steigern hier vielfach die Unruhe; sie passen im allgemeinen nur für die leichtesten Fälle von Überarbeitung und für die Rekonvaleszenz.
Die wertvollste Unterstützung dieser Beruhigungsmethoden bildet die von mir angegebene Kodeinbehandlung.[5] Es handelt sich dabei nicht um symptomatische Verabreichung eines Narkotikums, sondern um planmäßig fortschreitende Beruhigung des Nervensystems durch ein nach ausgedehnter Erfahrung völlig unschädliches beruhigendes Mittel (vgl. S. 60). Man beginnt damit, dreimal täglich eine Pille zu 0,02 Codeinum purum oder phosphoricum zu verabreichen, und steigert diese Gabe etwa jeden dritten Tag um eine solche Pille, bis man auf 10 oder 15 solcher Pillen gekommen ist. Natürlich kann man, damit der Kranke nicht soviel Pillen zu nehmen braucht, weiterhin der einzelnen Pille einen größeren Kodeingehalt geben. Wesentlich ist, daß man bei den größeren Dosen die Gesamtgabe auf etwa 5 oder 6 über den Tag verteilte Zeiten zerlegt. Der Kranke verspürt, wegen der eintretenden Gewöhnung, meist keine einschläfernde Wirkung, sondern nimmt nur das Angenehme der fortschreitenden Beruhigung wahr. Sobald wirkliche Beruhigung eingetreten ist, hört man mit der weiteren Steigerung der Dosis auf, bleibt einige Tage auf der erreichten Höhe und geht dann ganz allmählich wieder abwärts, etwa jeden dritten oder vierten Tag um eine Pille; man läßt das Mittel gewissermaßen ausschleichen. Hatte man die richtige Dosis erreicht, so bleibt der erzielte Zustand auch nach dem Aussetzen des Mittels bestehen, als Beweis, daß es sich um eine Heilwirkung gehandelt hat. Bei einzelnen Kranken tritt eine stopfende Wirkung des Kodeins hervor; man hilft dann mit leichten Abführmitteln, Phenalin, Rhabarber oder Cascara sagrada nach. In schweren Fällen reicht das Kodein nicht aus, um bald geistige und Gemütsruhe herzustellen. Dann greift man zweckmäßig zu einer Opiumkur wie bei Melancholie, die nach den Angaben auf S. 58 durchgeführt werden muß. Ich habe in den letzten 7 Jahren eine große Anzahl solcher Kuren durchgeführt, mit überraschend gutem und schnellem Erfolge, und ohne ein einziges Mal unangenehme Nebenerscheinungen oder schädliche Folgen, Gewöhnung u. dgl., zu sehen.
Es liegt in der Natur der Sache, daß derartige Kuren sich am besten unter direkter Leitung des sachverständigen Arztes durchführen lassen, und zwar nicht in den großen Sanatorien, wo der Massenbetrieb immer mehr oder weniger den Charakter des Hotellebens annimmt, sondern in kleinen Sanatorien mit der Möglichkeit individueller Behandlung. Die Kur im Sanatorium wird oft schon dadurch notwendig, daß der Kranke daheim nicht die nötige geistige Ruhe finden kann. Namentlich die Hausfrauen, die durch jeden Laut im Hause an die ihnen sonst obliegende Hauswirtschaft erinnert werden, finden im eigenen Hause nur unter ganz seltenen Umständen wirklich Ruhe. Natürlich heilt nicht das Sanatorium an sich den Kranken, wie oft fälschlich geglaubt wird, weil nicht wenige Neurasthenische sich alsbald nach der Ankunft im Sanatorium wohl und frei fühlen und unter einer einfachen Diät- und Wasserbehandlung, wie sie auch manche Naturheilanstalten nicht unzweckmäßig darbieten, bald zu genesen scheinen. Die Täuschung wird offenbar, wenn der krank Gewesene in seinen Beruf zurückkehrt: in wenigen Wochen sind alle Beschwerden wieder da. Ich habe in der Praxis zahllose Male diesen Verlauf gesehen, am häufigsten nach Kuren in den großen Wasserheilanstalten, wo zum Teil unter dem Drängen der Patienten möglichst viel gegen die Krankheit geschieht und ein Übermaß von Bädern, Spaziergängen, körperlichen Übungen usw. die Kranken nicht zur Ruhe kommen läßt. Der von den älteren Autoren so oft ausgesprochene Grundsatz, der Neurastheniker müsse so zahlreiche und genau verteilte Verordnungen bekommen, daß er gar nicht zum Nachdenken über seine Krankheit kommen könne, erweist sich in zahllosen Fällen geradezu als ein Fluch für die Kranken. Je weniger Verordnungen der Neurastheniker erhält, um so leichter findet er Ruhe und um so sicherer kommt er zur Genesung!
Neben der Bettruhe, der Wasserbehandlung und Arzneibehandlung, die auch im Heilschatze der Sanatorien die ihnen gebührende Rolle spielen müssen, steht eine geeignete Ernährung an erster Stelle. Auch hier ist viel durch Vielgeschäftigkeit gesündigt worden. Die nur für ganz bestimmte Fälle von ihren Autoren empfohlene Mastkur hat eine ganz unberechtigte Wertung als Mittel gegen alle Formen und Fälle von Nervenschwäche gefunden, und immer wieder kommen einem Kranke vor Augen, die eine Mastkur durchgemacht haben, während ihnen eine Entfettungskur vonnöten gewesen wäre. Sie eignet sich tatsächlich nur da, wo ein schweres Darniederliegen der Gesamternährung den ungünstigen Nervenzustand unterhält. Ebenso unzweckmäßig ist die kritiklose Verordnung zweistündiger Nahrungsaufnahme; sie ist nur für die vereinzelten Fälle berechtigt, wo eine besondere Hyperästhesie des Magens nur wenig zur Zeit aufzunehmen gestattet. In diesen Fällen erweist es sich übrigens meist als noch besser, alle Stunden Nahrung zu geben, und zwar abwechselnd einmal feste Kost und das nächste Mal flüssige Kost, weil oft gerade das Gemisch beider schlecht ertragen wird. Für die große Mehrzahl der Kranken ist es am besten, sich auf erstes und zweites Frühstück, Mittagessen, Vesper und Abendessen zu beschränken. Schwächlichen und schlaflosen Kranken kann man außerdem noch vor dem Einschlafen ein Glas Milch oder eine Tasse Kakao u. dgl. geben. Was die Art der Kost anlangt, so ist die oft zu besonderer Kräftigung angeratene Fleischkost durchaus unzweckmäßig, man kann wohl sagen, noch unzweckmäßiger als die von den Naturheilkünstlern beliebte vegetarische Kost. Ich pflege die tägliche Fleischration auf höchstens ein Viertel Kilogramm anzugeben (das Fleisch roh gewogen), wovon zwei Drittel auf das Mittagessen, ein Drittel auf zweites Frühstück und Abendessen kommen sollen. Reichlich ist Fett zu gewähren, am besten in Form von Butter und Milch, doch ist es wiederum verkehrt, Milch zwischen den Mahlzeiten trinken zu lassen oder sie in Mengen von mehr als anderthalb Liter pro Tag zu verordnen. Sie wird dann nicht mehr gut ausgenutzt und schädigt die Ausnutzung der übrigen Kost. Ich beschränke mich meist auf die Verordnung von 1 Liter pro Tag und lasse diese Menge auf erstes und zweites Frühstück, Vesper und eventuell die Zeit vor dem Einschlafen verteilen. Wenn man zudem in der Form der Darreichung wechselt (rohe Milch, kalt oder warm, Milchsuppen, Kakao mit Milch, saure Milch, Eis und andere Speisen mit Schlagsahne usw.), vermeidet man den oft so störenden Milchüberdruß. Wenn man noch mehr tun will, kann man z. B. Kakao und Schokolade mit Sahne statt mit Milch bereiten lassen, wobei natürlich die Fettaufnahme erheblich größer wird. Wenn man es den Kranken nicht sagt, merken sie den Unterschied gar nicht und finden nicht, daß Sahne zu fett zum Trinken sei. Amylazeen sind ebenfalls reichlich zu gestatten, namentlich lasse ich gern viel Kartoffeln essen, da sie wie kein anderes Nahrungsmittel den Kot weich machen und die Darmentleerung begünstigen, auch für die Korpulenz lange nicht so bedenklich sind wie die besser ausgenutzten zarten Mehlspeisen und Gebäcke. Daß auch Zucker ein gutes und bekömmliches Nährmittel ist, wird ja zum Glück immer mehr bekannt. — Zur weiteren Vervollständigung der Nahrungsmenge dienen die Gemüse, die nach Gefallen erlaubt sind und durch ihren Gehalt an Salzen immerhin für die Blutbildung wichtig sind, wenngleich dieser Punkt von naturärztlicher Seite außerordentlich übertrieben wird. Für die Darmtätigkeit bedeuten sie mindestens ebensoviel wie der Genuß von Obst, worüber ebenfalls viel verkehrte Ansichten im Umlauf sind. Ich schätze das Obst wesentlich als Genußmittel und als Ersatz für die alkoholischen Getränke, die in der Behandlung der Neurasthenie völlig zu verwerfen sind. Dagegen ist gegen mäßigen Genuß von Kaffee und Tee in der größten Mehrzahl der Fälle nichts Begründetes einzuwenden.
Neben diesen allgemein wirkenden und wesentlichen Mitteln der Behandlung kommen je nach dem Einzelfall die symptomatisch wirkenden Mittel in Frage. Es soll hier nicht näher darauf eingegangen werden, näheres findet sich in meinem Buche »Nervöse Anlage und Neurasthenie« (2. Aufl. in Vorbereitung).
Von sehr großer Bedeutung ist die psychische Behandlung. Nicht in dem Sinne, daß sie die Krankheit heile, denn auch die funktionelle Erschöpfung wird nur durch körperliche Mittel ausgeglichen, wie gesagt durch genügende Ruhe und geeigneten Ersatz. Das kann der psychische Einfluß natürlich nicht bewirken. Wohl aber leistet er sehr Großes, indem der sachverständige Arzt, durch genaue Untersuchung dem Kranken die Überzeugung beibringt, daß sein Leiden nicht vernachlässigt, unterschätzt oder verkannt werde, indem er ferner diese Überzeugung durch ruhige Aussprache, geduldiges Anhören der Klagen und durch genaue Anweisungen über Verhalten und Pflege unterstützt, und indem er die Sorgen und Beängstigungen des Kranken nach Kräften und mit dem Ausdruck seiner ernsten wissenschaftlichen Persönlichkeit zerstreut. Man muß mit Bedauern sagen, daß in dieser Kunst heute noch viele Ärzte sogar hinter gewöhnlichen Kurpfuschern zurückstehen. Auch in dieser Hinsicht wird das Studium der Psychiatrie und das dadurch erzielte Verständnis für krankhafte Seelenzustände großen Segen schaffen.
Erst wenn die Erholung eingetreten ist, gilt es, den Kranken wieder an die Arbeit zu schicken. Die Belehrung über die vernünftige Art, zu leben und zu arbeiten, gibt zugleich den besten Schutz gegen die Wiederkehr der Krankheit.
Nach Eisenbahnunfällen, Berufsunfällen, Feuersbrünsten und anderen schweren Gemütserschütterungen entwickeln sich nicht selten sofort oder öfter allmählich, nach einer Zeit der Inkubation, wie Charcot hervorgehoben hat, im Laufe von Wochen und Monaten Zustände von trauriger Verstimmung, die sich besonders durch Unfähigkeit zu ernstlicher Arbeit, abnorme Ermüdbarkeit und durch die Beschränkung der Gedanken auf den Kreis des erlittenen Unfalles kennzeichnen.
Man war zunächst geneigt, die Krankheit auf schleichende organische Veränderungen im Gehirn zurückzuführen, die als Folgen der erlittenen Verletzungen oder Erschütterungen des Kopfes, vielleicht auf dem Umwege über Erkrankungen der kleineren Blutgefäße des Gehirns, entstehen sollten. Namentlich Charcot und seine Schüler hielten dem entgegen, daß dieselben Krankheiterscheinungen häufig eintreten, wenn die Kranken z. B. bei dem Eisenbahnunfalle gar keine körperliche Verletzung oder Erschütterung erlitten haben und mit dem Schrecken davongekommen sind. Das trifft insbesondere für die zahlreichen Fälle zu, wo nur ein Schreck eingewirkt hat, so bei Feuersnot, bei einem im letzten Augenblick vermiedenen Eisenbahn- oder Wagenunfall usw. Gegenwärtig wird wohl allgemein die psychische Erschütterung als wesentliche Ursache der Krankheit angenommen. Insofern steht die Krankheit der Hysterie nahe und ist auch von vielen Autoren als traumatische Hysterie angesprochen worden. Indessen bestehen doch so große Unterschiede, zumal in dem ganzen Wesen der Kranken, in dem Fehlen der Zustände von Schlafwandeln, der Dämmerzustände und Delirien usw., daß die Trennung gerechtfertigt erscheint.
Der ursächliche Unfall führt zuweilen zum Bilde einer Gehirn- oder Rückenmarkerschütterung: Bewußtlosigkeit, Rückenschmerzen, Paresen und Parästhesien oder Anästhesien in den Gliedern, die sich allmählich verlieren oder teilweise bestehen bleiben. In den meisten Fällen fehlen die sofortigen Folgen. Erst allmählich macht sich eine Wandlung der Stimmung geltend, die vorher gesunden und frischen Menschen erscheinen trübe gestimmt, mißgelaunt, verdrießlich, zuweilen auffallend reizbar, ihre Gedanken beschäftigen sich beständig mit ihrem Befinden und mit dem erlittenen Unfall und seinen Folgen für das körperliche und geistige Wohl. Sie klagen über Schwäche, Unfähigkeit zur Arbeit, Schwindelgefühle, Angstgefühle, Überempfindlichkeit der Sinne, Schmerzen an der Stelle der Verletzung, Steifheit der Wirbelsäule, besonders der Kreuzgegend, Herzklopfen, Gedächtnisschwäche, Blutandrang zum Kopf, Schweißausbruch bei jeder Anstrengung usw. Objektiv findet man häufig Tic convulsif, Zittern, Puls- und Atemstörungen, namentlich Pulsbeschleunigung bei Druck auf eine Schmerzstelle, Pupillendifferenz oder Pupillenerweiterung, manchmal auch Verengerung, Steigerung der Sehnenreflexe, umschriebene Rötung oder Kyanose der Haut, das Stehenbleiben roter Wälle nach Streichen über die Haut (Urticaria factitia), Stottern, Gehstörungen verschiedener Art, konzentrische Gesichtsfeldeinengung, Hautanästhesien usw. Alle diese Erscheinungen treten oft besonders stark hervor, wenn man mit den Kranken über den Unfall und seine Folgen spricht, oder wenn sie zu einer Arbeit veranlaßt werden, die sie ermüdet. Auch gegen Alkohol pflegt eine deutliche Intoleranz zu bestehen. Eine ungünstige Wirkung auf die Erscheinungen hat erklärlicherweise der durch die moderne Unfallversicherung hervorgerufene Kampf der Geschädigten um eine Rente. Der Kranke, der sich darum bewirbt, wird oft genug von vornherein als Simulant und Schwindler betrachtet und demgemäß behandelt. Eine gewisse Verführung zur Übertreibung liegt natürlich in dem Wunsch, eine möglichst große Entschädigung zu erhalten. Man sieht aber dieselben scheinbar übertriebenen Klagen in Fällen, wo gar keine Entschädigung in Frage kommt und wo das Leben als Kranker entschieden eine Entsagung bedeutet. Jedenfalls sieht man sehr oft, daß da, wo ein unerfahrener, in Nervenkrankheiten und Psychiatrie fremder Beobachter Simulation angenommen hatte, der erfahrene Fachmann eine ernste Krankheit nachweist. Und es ist selbstverständlich, daß dem Kranken die Aufregungen eines Prozesses nachteilig sind. Dahin wirkt außer der Unsicherheit des Ausganges bei der unbemittelten Bevölkerung auch der gefürchtete und tatsächlich nicht immer angenehme Verkehr mit den Behörden und Beamten. Der Arzt sollte sich jedenfalls immer erinnern, daß er der Helfer des Kranken sein soll, solange nicht der sichere Beweis der Täuschung vorliegt.
Für die Diagnose ist es besonders wichtig, festzustellen, ob die Krankheit tatsächlich von dem Unfall herrührt. Oft genug ist das gar nicht der Fall, sondern es werden chronische Erkrankungen, die vor dem Unfall nicht beachtet oder nicht erkannt wurden, bei fortschreitendem Verlaufe dem Unfall zugeschrieben. Unter Umständen wird auch ihr Verlauf durch den Unfall beschleunigt, so bei der Dementia paralytica. Zuweilen macht es große Schwierigkeit, zu entscheiden, ob es sich um eine einfache Neurose oder Neuropsychose handelt, oder ob durch den Unfall eine fortschreitende arteriosklerotische Hirnerkrankung hervorgerufen ist. Deutliche Veränderungen an den zugänglichen Arterien, erheblichere Veränderung der Sprache, aphasische Zustände von oft nur flüchtiger Dauer, nachweisbare Gedächtnisschwäche sind in dieser Richtung ungünstige Zeichen.
Behandlung. Die traumatischen Depressionszustände erfordern, von ganz leichten Fällen abgesehen, Behandlung in Nervenheilanstalten. Entgegen der früheren Annahme, daß die Kranken sich gegenseitig zur Simulation erziehen würden, hat die Erfahrung gezeigt, daß diese ungünstige Möglichkeit jedenfalls sehr weit überwogen wird durch die bekannten Vorteile einer gemeinsamen Behandlung Nervenkranker und vor allem durch die nur in Anstalten mögliche systematische Behandlung durch erprobte Nervenärzte. Sogar die Einrichtung eigener Anstalten für Unfallkranke hat sich zweckmäßig erwiesen, vorausgesetzt, daß der Leiter der Anstalt geeignet war. Abgesehen von den organischen Erkrankungen, wozu die genannten arteriosklerotischen Veränderungen gehören, ist die Prognose tatsächlich am meisten von der Behandlung abhängig. Ruhe, gute Ernährung, milde Wasserbehandlung, tröstender und beruhigender, aufrichtender Zuspruch des Arztes, allmähliche Hebung der Widerstandskraft und der Leistungsfähigkeit durch fortschreitende Übung und durch Erhöhung des Selbstvertrauens sind die wichtigsten Punkte. Vielfach wird zu großer Wert auf die Übung, auf die Erziehung zur Arbeit gelegt und damit schon zu einer Zeit begonnen, wo der Kranke noch vor allem Ruhe nötig hat. Damit schadet man natürlich nur. Alle Erfahrung zeigt, daß die genügend ausgeruhten, von ihrer Depression geheilten Kranken ohne Schwierigkeit wieder zur Arbeit kommen, während die zu früh dazu getriebenen trotz aller Übung in nicht langer Zeit wieder die Arbeit einstellen. In den schwereren Fällen wird man mit Vorteil von der Behandlung der Depressionszustände Gebrauch machen, die im folgenden Abschnitt geschildert ist.
Die Melancholie des Rückbildungsalters besteht in einer schmerzlichen Verstimmung und allgemeiner Hemmung der geistigen Verrichtungen verbunden ist. In der körperlichen und geistigen Erscheinung ist ihr die tiefste Trauer des geistig Gesunden sehr ähnlich. Hier wie dort findet sich traurige Verstimmung, die nur Gedanken an das Leid aufkommen lassen will und durch jeden äußeren Eindruck, jede absichtliche oder zufällige Ablenkung nur vertieft wird. Wie dem Traurigen heitere Musik oder Scherzreden wirklichen Schmerz bereiten, so ist es auch bei dem Melancholischen.
Während aber die begründete Traurigkeit, z. B. die der Mutter über den Tod des Kindes, anfangs am heftigsten ist und allmählich der ruhigeren, gefaßten Stimmung Platz macht, entwickelt sich bei der Melancholie die schmerzliche Verstimmung entweder durch allmähliche Steigerung eines normalen Leidgefühls oder in schleichender Entwicklung aus unbestimmten Gefühlen. Abgeschlagenheit, Kopfschmerzen, trübe Gedanken, Unlust und Unfähigkeit zur gewohnten Beschäftigung machen den Anfang; Appetit- und Schlaflosigkeit und unbegründete Sorgen schließen sich an, und nach Wochen oder Monaten kommt es zu deutlicher Ausbildung eines krankhaften Zustandes. Wie an ein wirklich erlittenes Unglück kann die Melancholie sich auch z. B. an eine wichtige Entscheidung anschließen, so daß sich aus dem begründeten Nachdenken darüber, ob man etwa sich selbst oder andere benachteiligt habe, schließlich die krankhafte trübe Gewißheit einer solchen Verschuldung entwickelt. Dabei kann in allen übrigen Beziehungen das Urteil so richtig, der Verstand so ungetrübt bleiben, daß man glauben könnte und geglaubt hat, eine reine »Gemütskrankheit« ohne Beteiligung des eigentlichen Geisteslebens vor sich zu haben. Die genauere Bezeichnung zeigt jedoch, daß der traurige Affekt (Gemütszustand) alle Empfindungen, Vorstellungen und Handlungen beeinflußt. Das Denken ist deutlich verlangsamt, der Wille liegt vollkommen darnieder, der Kranke kann sich zu nichts entschließen. Gleichgültige Handlungen und Äußerungen der Gegenwart und der Vergangenheit treten ihm in falsche Beleuchtung, er verkleinert sich aus dem trüben Gefühl seiner krankhaften Stimmung heraus zu einem selbstsüchtigen, lieblosen, unzuverlässigen Menschen und macht sich genau klar, wie anders er bei diesem und jenem Anlaß hätte handeln sollen. Dieser Verkleinerungswahn kann sich durch übermäßige Betonung unbedeutender Einzelheiten zu einem förmlichen Versündigungswahn steigern. Der Kranke behauptet nun vielleicht, schlecht für seine Familie gesorgt, durch mangelhafte Pflege den Tod von Angehörigen verschuldet, das heilige Abendmahl unwürdig empfangen, in der Beichte oder vor Gericht ungenau oder falsch ausgesagt zu haben. Oft ist es zunächst schwer, in Einzelheiten das Unrichtige nachzuweisen, zumal da die Kranken meist an wahre oder doch mögliche Vorgänge anknüpfen. Aber auch schwer glaubliche Selbstbeschuldigungen werden bei der bekannten menschlichen Neigung, Splitter im fremden Auge besser zu sehen als Balken im eigenen, gar oft als richtig angenommen. Hierhin gehört namentlich die selbstquälerische Übertreibung onanistischer Verirrungen, die auch von Ärzten oft als Erklärung der ganzen Krankheit willkommen geheißen werden. Auch die Gerichte haben sich nicht selten mit Melancholischen beschäftigt, die sich als Täter oder Mitschuldige irgend einer strafbaren Handlung hinstellten. Griesinger war der Meinung, daß der Versündigungswahn immer einen Erklärungsversuch für die trübe Stimmung bildete; das trifft jedenfalls nicht für alle Fälle zu, aber im ganzen bewegen sich die Vorstellungen in dieser Richtung. Nur selten glaubt ein Melancholischer, seine Qualen nicht verdient zu haben. Er wähnt sich durch eigene Schuld ruiniert, verdammt, je nach seinem Bildungsgrade vielleicht verhext oder besessen, in anderen Fällen hält er sich infolge unrichtiger Lebensweise für schwer krank und schildert den Verfall seines Körpers in schärfster Weise. Auch Sinnestäuschungen können hinzutreten, aber sie bleiben von beschränkter Zahl und Geltung und schließen sich eng an die krankhaften Gedankenkreise an; meist bestehen sie in kurzen beschimpfenden oder drohenden Zurufen, seltener treten schreckende Visionen oder unangenehme Geschmacks- und Geruchstäuschungen auf.
Eine sehr häufige Begleiterin der Melancholie ist die Angst. Diese quälende Empfindung, die in solcher Ausdehnung sonst nur der Neurasthenie (s. S. 111) zukommt, wird meist in die Herzgegend verlegt: Präkordialangst. Sie wechselt von dem Gefühl des Drucks oder der Unruhe bis zu den heftigsten, mit Vernichtungsgefühl und Beeinträchtigung des Bewußtseins verbundenen Zuständen. Die Kranken können es nicht an einer Stelle aushalten, sie wandern ruhelos umher, ringen die Hände, drängen blind an jedem Eintretenden vorbei zur Tür hinaus, reißen sich die Kleider auf usw. (Melancholia agitata). Auch triebartiges Onanieren kommt namentlich bei Frauen als Ausdruck der Angst vor. Plötzliche Steigerungen dieser Zustände zum sogenannten Raptus melancholicus führen nicht selten eine meist erleichternde Entladung in rücksichtslosen Angriffen des Kranken auf sich selbst oder auf andere herbei. Aus diesem Grunde ist auch der sanfteste, gutmütigste Mensch in der Melancholie als gefährlicher Kranker zu betrachten. Auch die anscheinend leichten Fälle, wo die Angst vielleicht noch gar nicht deutlich geäußert wird, bergen stets die Gefahr des Selbstmordes in sich.
Der Gesichtsausdruck des Melancholischen entspricht vollkommen dem mimisch-physiognomischen Ausdruck der Traurigkeit, der hier in starrer, gebundener Weise verkörpert wird. Er ist für die Unterscheidung von anderen Geistesstörungen, die vorübergehend mit trüber Stimmung einhergehen, zuweilen sehr wichtig. Bei den symptomatischen, sekundär bedingten Verstimmungen, z. B. bei Paranoia (Abschnitt VI, 1), treten viel mehr der bittere und der verbissene Zug hervor als der traurige Zug, den im wesentlichen die senkrechten Stirnfalten und der matte, gesenkte Blick ausmachen. Eine gewisse Veränderung erleidet der melancholische Ausdruck durch die Angst, wobei zu den senkrechten Stirnfalten noch wagerechte hinzutreten und die Augen weit geöffnet werden. — Auch die Haltung der Melancholischen ist für gewöhnlich gebunden, die Bewegungen werden möglichst eingeschränkt, die Sprache erfolgt leise und zögernd. Oft jammern die Kranken beständig vor sich hin und sind gar nicht zu einer geordneten Unterhaltung zu bringen.
Der Ernährungszustand leidet gewöhnlich sehr, weil der Appetit gering und die Verdauung gestört ist, nicht selten essen die Kranken nicht, weil sie sich nicht dessen würdig fühlen; meist ist die Zunge belegt, der Geschmack bitter, der Atem übelriechend, der Stuhlgang angehalten. Der Puls ist gespannt, das Gesicht rötet sich in den Angstanfällen unter lebhaftem Klopfen der Karotiden, während es sonst meist bleich ist. Die Atmung ist oberflächlich, trotzdem nicht beschleunigt, außer in den Angstanfällen. Die Menses pflegen in der Melancholie auszubleiben, kehren aber öfters mit der Genesung wieder. Der Schlaf ist fast immer sehr schlecht, spärlich und von unangenehmen Träumen erfüllt.
Ursachen. Die Melancholie entwickelt sich oft ohne äußere Ursache infolge der körperlichen Veränderungen des Rückbildungsalters, namentlich in den weiblichen Wechseljahren, seltener nach einem Schreck oder einer anderen plötzlich einwirkenden Gemütserschütterung, oder nach Kummer und Sorgen oder nach solchen Gemütsbewegungen, die nachhaltiger verstimmen, wie z. B. Todesfälle geliebter Personen, Unfälle mit längerer Erwerbsunfähigkeit und ungünstigen Aussichten für die Zukunft. Zuweilen kommen rein körperliche Ursachen hinzu: chronische Magen- und Darmstörungen, Blutarmut, Influenza, Operationen usw. Erbliche Anlage ist bei den einfachen Formen sehr häufig nicht nachweisbar, wohl aber eine individuelle Gemütsweichheit.
Verlauf und Ausgänge. Die Entwicklung dauert meist Wochen, das Höhestadium Wochen oder Monate, zuweilen Jahre lang. Dabei können bessere und schlechtere Tage sich einschieben und auch Nachlässe eintreten; fast regelmäßig ist an den einzelnen Tagen der Zustand morgens schlechter als abends. Die Genesung leitet sich allmählich ein durch Abnahme der Traurigkeit und Gebundenheit, oft unter den ersten Tränen, zugleich heben sich die körperlichen Verrichtungen und der Ernährungszustand, und als letztes, sicheres Zeichen der Genesung stellt sich das Interesse für die frühere Beschäftigung und die Einsicht in das Krankhafte der überstandenen Verstimmung ein. Schwankungen im Befinden sind bis zur völligen Herstellung noch häufig, so daß sich Verstimmungen oder Beängstigungen vorübergehend wieder mehr geltend machen. Manchmal schließt sich ein längerer Zustand von Reizbarkeit und Nörgelsucht an. Während aber auch nach Jahren noch völlige Heilung eintreten kann, führen andere Fälle schon in viel kürzerer Zeit zu geistiger Schwäche, die den ungünstigen Ausgang darstellt. In dieser Richtung ist Steigen des Körpergewichts bei unveränderter Fortdauer der melancholischen Verstimmung von schlechter Vorbedeutung. Das geistige Leben erlischt mehr und mehr, die Vorstellungen bleiben zwar in dem beschränkten Kreise, aber sie verlieren ihre schmerzliche Betonung, die körperliche Gebundenheit bleibt meist bestehen, so daß man noch nach Jahren in dem völlig verblödeten Kranken den früheren Melancholiker erkennen kann. Der üble Ausgang gehört vorwiegend dem höheren Alter an; von Melancholischen unterhalb von 50 Jahren werden etwa 80 % geheilt. Zuweilen führt in den ängstlichen Aufregungszuständen allgemeine Schwäche den Tod herbei.
Gewisse Abweichungen im Krankheitbilde, deren Kenntnis wertvoll ist, zeigen die hypochondrische, die neurasthenische und die senile Melancholie. Die hypochondrische kennzeichnet sich dadurch, daß die trübe Stimmung wesentlich durch körperliche Störungen bedingt erscheint. Die Kranken haben abnorme Empfindungen im Rücken, in der Magengegend, sie fühlen ihren Leib aufgetrieben, die Beine können sie nicht mehr tragen u. dgl. m. Die ganze Art der meist sehr ausgebreiteten und wechselnden Beschwerden weist auf die erbliche psychopathische Anlage hin, die hier gewöhnlich zugrunde liegt.
Die neurasthenische Melancholie ist durch das Auftreten von Zwangsvorstellungen ausgezeichnet, die sich vorzugsweise in den Gegensätzen der melancholischen Gedanken bewegen; so schieben sich z. B. in das Gebet um Vergebung gegen den Willen des Kranken Gotteslästerungen ein. Außerdem wechselt der Verlauf der Melancholie in diesen Fällen meist zwischen deutlichen Steigerungen und Nachlässen.
Die senile Melancholie bietet in besonderer Ausprägung eine benommene Unruhe und einen blinden Widerstand gegen alle äußeren Eindrücke, zwischendurch sind die Kranken mehr teilnahmlos als traurig, vielfach sind sie von hypochondrischen Vorstellungen eingenommen, alle Sinneswahrnehmungen und körperlichen Gefühle erscheinen ihnen verändert. Diese Formen sind von ungünstigerer Vorhersage als die Melancholie im allgemeinen. Sie sind es auch vorzugsweise, die durch Erschöpfung infolge der Nahrungsverweigerung und der Unruhe tödlich enden.
Diagnose. Die Abtrennung der Melancholie von den einfachen Depressionszuständen ist im Abschnitt VI, 2 besprochen. Auch gegenüber einigen anderen Geistesstörungen macht die Unterscheidung zunächst manchmal Schwierigkeiten. Es ist deshalb im gegebenen Falle festzustellen, ob die schmerzliche Verstimmung wirklich das erste und grundlegende Zeichen ist, oder ob zugleich oder vorher Verwirrtheit (vgl. S. 80 ff.), Wahnvorstellungen oder Halluzinationen selbständiger Art (vgl. Abschnitt VI, 1) aufgetreten sind. Zu beachten ist ferner, daß manche Fälle von progressiver Paralyse (Abschnitt VII, 1) mit melancholie-ähnlicher Verstimmung beginnen; endlich muß daran gedacht werden, daß eine periodische oder eine zirkuläre Störung (Abschnitt VI, 2) vorliegen kann.
Behandlung. Völlige körperliche und geistige Ruhe ist für den Melancholischen die erste Bedingung. Trotz aller Belehrungen wird hiergegen auch von Ärzten immer wieder gefehlt. Auch in den leichtesten Fällen von Melancholie wirken Zerstreuungen, Reisen, Besuche, geistige Tätigkeit, ernster Zuspruch usw. immer ungünstig, wenn sie auch für den Augenblick ablenken und zu erleichtern scheinen. Der Melancholische gehört ins Bett und darf es nur verlassen, soweit seine Bedürfnisse und die womöglich täglich zu gebrauchenden viertel- bis halbstündigen Bäder von 34–35°C. es erfordern. Erst bei eintretender Besserung sind Besuche, Vorlesen, halbstündige ruhige Spaziergänge gestattet. Der Arzt hat den Melancholischen durchaus als körperlich Kranken zu behandeln; die krankhaften Vorstellungen logisch zu bekämpfen, ist unnütz und regt den Kranken auf. Nur sanfter, tröstender Zuspruch und zuversichtliche Betonung der in Aussicht stehenden Heilung ist gestattet. Die Angehörigen sind sorgfältig anzuleiten, daß sie nicht viel auf den Kranken einreden und die notwendige Überwachung möglichst unscheinbar einrichten. Dazu gibt die körperliche Pflege die beste Gelegenheit durch häufigeres Anbieten leicht genießbarer und leicht verdaulicher Nahrung, ohne übermäßiges Nötigen, Sorge für bequemes Lager, Anwendung kalter Umschläge bei Blutandrang zum Kopf usw. Die gestörte Verdauung kann mit Karlsbader Wasser oder Salzsäuremischungen, die etwaige Anämie mit Eisen und Chinin, die Verstopfung nötigenfalls mit Darmeingießungen behandelt werden. Wo Angstzustände, Erregungen, schwerere Versündigungsideen, Nahrungsverweigerung auftreten, ist die Anstaltsbehandlung dringend wünschenswert. Sie ist auch der beste Schutz gegen den Selbstmord, weil nur in einer Anstalt Tag und Nacht hindurch gleich sorgfältig gewacht werden kann. Die schwereren Fälle erfordern außerdem die Anwendung der Narkotika, die übrigens auch in den leichten Fällen sehr dienlich sind. Am besten ist die planmäßige Verabreichung von Opium oder Kodein in der S. 58 f. geschilderten Weise. Gründliche Durchführung bis zu hohen Gaben ist Bedingung eines wirklichen Erfolges; läßt man sich durch die eintretende Beruhigung verleiten, bei weniger als 1,0 Opium purum pro die zu bleiben und dann die Gaben zu verringern, so tritt alsbald wieder eine Verschlimmerung ein. Bei den Formen mit starker Hemmung kann eine Zugabe von Kampfer (3 mal täglich 0,1) nützlich sein.
Die Nahrungsverweigerung muß abwartend behandelt werden. Häufigeres Anbieten angenehmer Speisen oder Getränke, Stehenlassen derselben am Bett des Kranken oder (scheinbar unabsichtlich) im Krankenzimmer genügen sehr oft. Erst bei Schwächeerscheinungen, die bei völliger Enthaltung nach 8–10 Tagen einzutreten pflegen, wird die Sondenfütterung notwendig (vgl. S. 64).
Zuspruch, Ablenkung und Anregung zur Beschäftigung treten erst mit dem deutlichen Nachlaß der traurigen Verstimmung in ihre Rechte, um bei sorgfältiger Beachtung ihrer Wirkung nun die wertvollsten Dienste zu leisten. Besondere Vorsicht erfordert hier noch längere Zeit die Zulassung von Briefen und Besuchen der Angehörigen und endlich die Entlassung, während diese Anregungen dringend erwünscht sind, wenn mit dem Nachlaß der Melancholie eine gewisse Stumpfheit zur Herrschaft kommt. Erfahrung und Takt des Arztes müssen dann entscheiden.
Das Wesen der Hysterie liegt in einem krankhaften Seelenzustande, worin geistige und körperliche Veränderungen durch mehr oder weniger bewußte Vorstellungen oder auch durch Gemütsbewegungen hervorgerufen werden.
Möbius hat diese Verhältnisse am besten erläutert. Er sagt etwa: beim Gesunden rufen Vorstellungen, die mit lebhaften Lust- oder Unlustgefühlen verbunden sind, körperliche Veränderungen hervor (Zittern und Blaßwerden bei Angst usw.). Ebenso entsteht ein Teil der hysterischen Veränderungen. Die Hysterie besteht eben darin, daß einerseits solche Veränderungen ungewöhnlich leicht und in ungewöhnlicher Stärke und Dauer auftreten, anderseits auf diesem Wege Störungen entstehen, die beim Gesunden überhaupt nicht vorkommen. Der Inhalt der Vorstellungen kann ohne Zusammenhang mit der Form der Störungen sein, er kann sie aber auch geradezu suggestiv bestimmen; es kann z. B. durch Schreck eine Lähmung entstehen.
Möbius hat selbst betont, daß nicht gewöhnliche Vorstellungen, sondern gefühlsstarke Vorstellungen oder Gefühle mit sehr unklarem Vorstellungsinhalt die Veränderungen hervorrufen. Das ist auch das Wesentliche dabei. Die Beobachtungen von Breuer und Freud haben zuerst darauf hingewiesen, und die tägliche Erfahrung bestätigt es, daß die Ursache der hysterischen Erscheinungen sehr oft in Gemütsbewegungen liegt, die den Kranken teils völlig entfallen sind, teils von ihnen gar nicht mit den krankhaften Erscheinungen zusammengebracht werden.
Besonders oft geben schwere Gemütsbewegungen im Kindesalter den Anstoß zur Entwicklung einer Hysterie. Typisch sind die Erschütterungen, die einmal dadurch entstehen, daß ein Kind, vielleicht aus dem Schlafe aufgestört, heftigen Zänkereien zwischen den Eltern beiwohnt, andere Male durch den ersten Zusammenstoß mit dem geschlechtlichen Geheimnis. Es handelt sich dabei teils um geschlechtliche Angriffe auf das Kind, teils darum, daß es geschlechtliche Handlungen unvermerkt und zunächst unverstanden beobachtet. Das einmalige Ereignis kann das Kind durch den Schreck in einen hypnoiden Zustand versetzen; dann bleibt die Erinnerung an den Vorgang oft dem wachen Bewußtsein verschlossen, sie taucht aber im Traum und in gelegentlichen Wiederholungen des hypnoiden Zustandes wieder auf und wirkt jedenfalls unter der Schwelle des Bewußtseins fort. Wird die Gemütsbewegung dagegen klar empfunden, oder wird sie öfters wiederholt, wie das sowohl bei schlechtem Verhältnis, bei Eifersuchtstreitereien und gegenseitigen Beschuldigungen der Eltern vorkommt, als bei Mißbrauch von Kindern zu Onanie usw., so wirkt häufig etwas anderes in derselben Richtung: die Erinnerung und der sie begleitende Affekt werden absichtlich zurückgedrängt, das Kind kann und will sich mit niemand über die Erlebnisse aussprechen, es scheut sich, sich auch nur selbst darüber klar zu werden, weil es ihm Unrecht erscheint, gegenüber den Eltern Partei zu nehmen, oder weil es das Unerlaubte der geschlechtlichen Handlungen kennt oder empfindet. Auf diese Art kommt es nicht zu dem normalen Ausgleich der Gemütsbewegungen durch Aussprechen, Ausweinen usw., sondern zu einer Affektverhaltung, und diese äußert sich allmählich in hysterischen Erscheinungen. Es ist ohne weiteres verständlich, wie sich solche Eindrücke in körperliche Krankheiterscheinungen umsetzen können, so daß z. B. die an das Kind ergangene drohende Aufforderung, den Geschlechtsteil eines fremden Mannes anzusehen oder anzufassen, das Kind mit Ekel erfüllt und anhaltende Brechneigung hervorruft, und ebenso begreiflich ist es, daß der geheim gehaltene Gedankeninhalt das Kind zu Einsiedelei, zu Wachträumerei, zu lebhaften nächtlichen Träumen geneigt macht. So wird hier allmählich — wie bei den hypnoiden Schreckwirkungen sofort — eine Spaltung des Bewußtseins hervorgerufen, indem sich der an die krankmachenden Erinnerungen anknüpfende Teil des Bewußtseins immer mehr von dem gesunden und wachen Vorstellungsinhalt abschließt. Für die Kranken selbst geht der Zusammenhang ihrer krankhaften Zustände mit den Gemütsbewegungen, wie gesagt, oft völlig verloren; für den Arzt ergibt er sich, abgesehen von der Erfahrung, nicht selten dadurch, daß die Wiedererweckung der Erinnerungen und die lebhafte Auslösung des steckengebliebenen Affektes die Genesung herbeiführt.
Der Beginn der Hysterie liegt, wie sich aus der Ätiologie ergibt, oft in der Kindheit; mehrere Autoren nehmen an, daß die hysterische Artung immer angeboren sei. Es dürfte verfrüht sein, das zu entscheiden, da die Erkenntnis für die dargestellte Entwicklung der Krankheit noch sehr jung ist und noch keineswegs genug Krankheitfälle hinreichend genau in dieser Richtung erforscht worden sind. Daß eine angeborene nervöse Anlage die Entstehung der Krankheit erleichtert, ist selbstverständlich, weil die krankmachenden Einflüsse darin um so tiefer wirken. Jedenfalls sieht man auch bei Erwachsenen noch Hysterien entstehen, unter dem Einfluß sehr schwerer Erschütterungen, wie Notzuchtangriffe, Eisenbahnunfälle, Biß tollwutverdächtiger Hunde usw., oder nach Kopfverletzungen oder nach schweren körperlichen Krankheiten. An die Einwirkung der Ursache schließt sich gewöhnlich eine Zeit der Inkubation, des Ausreifens der Krankheit, und diese Latenzperiode trägt oft noch sehr dazu bei, den Zusammenhang der Erscheinungen mit der Ursache zu verschleiern. So z. B., wenn die durch geschlechtlichen Ekel, wie in dem vorhin angeführten Beispiel, entstandene Übelkeit erst nach Wochen auftritt, wenn einmal aus irgend einem Grunde hastig oder in einer gewissen Aufregung gegessen werden soll. Sorgfältige Anamnese, bei völligem Vertrauen der Kranken, kann oft zur Erklärung der einzelnen Erscheinungen führen; in vielen Fällen wird man nicht ohne die von Breuer und Freud angegebene und entwickelte Methode der hypnotischen Analyse zum Ziel kommen. Für die Behandlung genügt es übrigens in den meisten Fällen, überhaupt den allgemeinen Zusammenhang zu kennen.
Die körperlichen Störungen der Hysterie sind sehr mannigfaltig. Man scheidet zweckmäßig:
1. Sensibilitätstörungen. Häufig finden sich ausgedehnte oder umschriebene Hyperästhesien, zunächst des Tast- und des Schmerzgefühls; besonders bezeichnend ist die abnorme Druckempfindlichkeit der hysterogenen Zonen, namentlich in einem oder beiden Hypogastrien, der sogenannte Ovarialschmerz, Ovarie, im Epigastrium oder an einzelnen Dornfortsätzen, hysterische Spinalirritation. Oft sind diese und andere hyperästhetische Bezirke auch der Sitz spontaner Schmerzen. Von den Sinnesorganen zeigen namentlich Ohr und Auge manchmal abnorme Empfindlichkeit. In den meisten Fällen von Hysterie finden sich ohne oder mit anderen Sensibilitätstörungen, von den Kranken selbst meist gar nicht bemerkt, Abschwächungen der Empfindung. Am seltensten ist allgemeine Anästhesie, häufiger sind Hemianästhesie oder disseminierte Anästhesien. Bei der Hemianästhesie sind Gefühl, Gesicht, Gehör, Geruch und Geschmack auf einer Körperhälfte stark herabgesetzt oder ganz erloschen; an der Haut meist hauptsächlich die Schmerzempfindung, so daß man schmerzlos Nadeln durch die Haut hindurchstecken kann u. dgl.; beim Gesichtsinn findet sich namentlich einseitige konzentrische Einengung des Gesichtsfeldes und allgemeine oder partielle Farbenblindheit. Die dissiminierte Anästhesie wird fast stets erst bei der objektiven Untersuchung entdeckt; häufig besteht sie nur an umschriebenen, oft unregelmäßig begrenzten, zuweilen sehr zahlreichen Hautinseln, z. B. manschettenförmig um das Handgelenk, in anderen Fällen sind einzelne Glieder bis in die tiefen Teile hinein unempfindlich. Durch Auflegen von Metallplatten, Magneten und durch andere äußere Einwirkungen auf die anästhetischen Stellen kann nicht selten die Gefühllosigkeit auf symmetrische Stellen der anderen Körperhälfte übergeführt werden: Transfert.
2. Motilitätsstörungen. Sehr oft finden sich bei der Hysterie dauernde Muskelschwäche, Amyosthenie, namentlich bei Willkürbewegungen, sowie eine Neigung zur Kontrakturbildung. Auf dieser Grundlage kommt es im Anschluß an wirkliche, geträumte oder durch einen Schreck in die Gedanken gekommene Beschädigungen, etwa des Beines, zu hartnäckigen Lähmungen, Krämpfen und Kontrakturen. Oft sind die hysterischen Lähmungen mit Anästhesien verbunden; zuweilen treten sie in dem anästhetischen Gliede nur dann ein, wenn die Augen geschlossen werden. Lähmungen und Kontrakturen können sich aber ebensowohl mit Schmerzen verbinden, so bei den bekannten Gelenkneuralgien, die der Hysterie angehören. Oft kann der Kranke während des Liegens alle Bewegungen mit den Beinen ausführen, sobald er aber stehen oder gehen soll, versagen die Beine: Astasie und Abasie. Es kommt dabei eine paralytische, eine spastische und eine tremor- oder choreaartige Form vor. Andere Male sind beide Beine, ein Bein oder Arm und Bein einer Seite völlig gelähmt; nie sind bestimmte Nervenstämme befallen, sondern immer ganze Glieder oder einzelne Segmente oder koordinierte Muskelgruppen, z. B. sämtliche Muskeln, die beim Schreiben tätig sind. — Häufig sind auch hysterische Stimmbandlähmungen mit Aphonie, Flüstersprache, ferner Mutismus, Stottern, Blepharospasmus, Chorea, Tremor, Nystagmus, Tics und endlich die große Gruppe der hysterischen Krampfanfälle.