Besonders phantastische Wahngebäude kommen zustande in den Fällen, wo Halluzinationen die Nebenrolle spielen und wesentlich Kombinationen und freie Erfindung herrschen. Die Kranken bezeichnen als Quelle ihrer Erkenntnis oft »innere Stimmen«. Sie sind nicht mehr dieselben wie früher, sie sind vertauscht, verwechselt, um für andere, für Verbrecher zu leiden. Ihre Bekannten sind ganz anders gegen sie; im Gespräch und in öffentlichen Reden kommen Sätze vor, durch die sie zum Gespötte aller Leute dastehen; die Zeitungen werden alle anders gedruckt, um sie zu täuschen; Kaiser Wilhelm I. und Moltke sind gar nicht gestorben; Bismarck ist noch Reichskanzler usw. Besonders reich ist die Tätigkeit dieser Kombinationen im Verein mit Erinnerungsfälschungen gewöhnlich bei Kranken mit Überschätzungsvorstellungen. Ein früherer Elementarlehrer behauptete, der eigentliche Friedrich Wilhelm IV. von Preußen zu sein, er habe noch den Thron bestiegen, sei aber dann durch Hofränke vertauscht worden. Er schilderte ganz im einzelnen seine Erziehung, seinen Verkehr mit den Eltern mit seinem Bruder Wilhelm, dem nachmaligen ersten Deutschen Kaiser, beschrieb die Hofempfänge und Truppenbesichtigungen, die er abgehalten habe. Als seinerzeit der Kultusminister von Gossler die betreffende Irrenanstalt besuchte, war der Kranke sehr unzufrieden, daß der Minister keine Audienz erbeten habe, er habe ihn früher mit Wohltaten überhäuft. Oft leben die Kranken sich im Benehmen, in der Redeweise usw. auffallend in ihre Rolle hinein, zwischendurch ist aber der Gegensatz zwischen ihren naiven Vorstellungen und den wahren Verhältnissen sehr groß, wenn z. B. eine vermeintliche Kaiserin den Aufwand ihrer Hoffeste dadurch ins Licht setzen will, daß sie erzählt, sie habe ihren Gästen zur Rückfahrt ganze Pferdebahnwagen vorbehalten lassen. In diesen Fällen fehlen die Sinnestäuschungen oft ganz oder sie beschränken sich auf einzelne bestätigende Zurufe, oder sie stehen mit dem Wahnsystem nicht in Zusammenhang (Halluzinationen von Schwefelgestank usw.). Auffallend ist es, wie viele dieser Kranken sich in der Anstalt ganz leicht in die Ordnung fügen, sich sogar ohne weiteres zur Arbeit bereit finden lassen, zuweilen mit der Begründung, man müsse doch vorläufig etwas zu tun haben, andere Male unter ausdrücklichem Widerspruch. Andere gehören freilich zu den unangenehmsten Anstaltsbewohnern, indem sie beständig Ansprüche im Sinne ihrer vermeintlichen Stellung machen und bei der Nichterfüllung zu Tätlichkeiten schreiten.
Ursachen. Wie erwähnt, entsteht die Paranoia vorzugsweise auf dem Boden abnormer Anlage, die in mindestens drei Vierteln der Fälle ererbt, in den übrigen durch Kopfverletzungen, Gehirnerkrankungen im jugendlichen Alter u. dgl. erworben ist. Die Gelegenheitsursache zum Ausbruch der Krankheit sind häufig die Entwicklungszeit und die Wechseljahre, ferner Frauenkrankheiten, Onanie, Gemütsbewegungen.
Verlauf. Die meisten Fälle beginnen im 3., 4. oder 5. Jahrzehnt des Lebens, zunächst gewöhnlich mit einer Zeit der Vorbereitung, der Ahnungen, der unklaren Verstimmung, die dann häufig durch ein plötzliches »Klarwerden«, zuweilen durch einige deutliche Halluzinationen in die eigentliche Krankheit übergehen.
Nicht selten berühren die Wahnvorstellungen die übrige geistige Tätigkeit zunächst so wenig, daß die Kranken lange Zeit, Monate und Jahre hindurch, ihrem Beruf nachgehen können, innerlich freilich immer auch den krankhaften Gedanken fortspinnend. Man bezeichnete das früher als partielle Verrücktheit, übel genug, weil die Verfälschung der Auffassung und des Urteils unaufhaltsam gegen die andern Gebiete fortschreitet, und tatsächlich die ganze geistige Persönlichkeit erkrankt ist.
Bei einem gewissen Grade der Störung sind dann Zusammenstöße mit der Außenwelt unvermeidlich. Ob nun Halluzinationen in beeinträchtigendem Sinne oder mehr allgemeine Verfolgungsideen, ob Größenwahn auf Grund von Sinnestäuschungen oder von Kombinationen vorliegen — es gibt einen Punkt, wo die Gegensätze mit dem gesunden Leben sich berühren müssen. Häufig gibt dazu die nicht seltene sprunghafte Weiterentwicklung der Krankheit Anlaß. Es hängt dann von der Art des Wahns, vom Charakter des Kranken oder von zufälligen äußeren Einflüssen ab, welche Richtung nun eintritt: Anrufung der Behörden oder Selbsthilfe, harmlose Schutzmittel oder Selbstmord. Oft wechseln die Kranken den Ort, um den unangenehmen Einflüssen zu entfliehen, gewöhnlich ist nach kurzer Zeit alles wieder wie vorher.
Nicht selten treten die Sinnestäuschungen und in unvollständigem Maße auch die Wahnvorstellungen nach einiger Zeit mehr zurück, so daß zuweilen für eine Reihe von Monaten Genesung vorgetäuscht wird. Aber schon die mangelnde Krankheitseinsicht mahnt den Erfahrenen zur vorsichtigen Beurteilung. Mit dem Wiederhervortreten der krankhaften Erscheinungen pflegt dann zunächst die Stimmungsreaktion lebhafter zu werden. Erst im Verlauf von Jahren, manchmal nach Jahrzehnten, nimmt die Gefühlsbetonung ab, indem sich zugleich eine gewisse ethische Schwäche, Gleichgültigkeit gegen andere Menschen, gegen die Vorgänge der Öffentlichkeit usw. zeigt und das geistige Leben sich mehr und mehr auf den Kreis der Wahnvorstellungen beschränkt, die übrigens mit längerer Zeit ebenfalls zerfahrener werden. In andern Fällen führt die Überfülle der Sinnestäuschungen zu einer dauernden sekundären Verwirrtheit. Wohl zu unterscheiden ist davon eine vorläufig unerklärte völlige und dauernde Verwirrtheit der sprachlichen Äußerungen, wobei die Kranken doch zugleich Aufträge sachlich richtig ausführen, sehr gut Karten spielen können (transkortikale Paraphasie).
Die kombinatorischen Formen, die im allgemeinen eine stärkere erbliche Belastung vorauszusetzen scheinen, entwickeln sich demgemäß auch gewöhnlich in etwas früherem Lebensalter, im dritten Jahrzehnt oder gar schon zu Ende des zweiten. Die Angaben der Kranken darüber sind wegen der Erinnerungsfälschungen mit großer Vorsicht aufzunehmen. Der Übergang in geistige Schwäche erfolgt meist noch langsamer als bei den halluzinatorischen Formen. Von diesen steht der verwickeltere »physikalische« Verfolgungswahn, der zur Erklärung der Sinnestäuschungen so phantastische Annahmen macht (vgl. S. 199 f.), den kombinatorischen Formen durch das zeitigere Auftreten nahe, während der Verstand bei ihm schneller zu leiden pflegt. Immerhin bleibt bei allen Paranoischen das Urteil für äußere Verhältnisse, das Gedächtnis und eine gewisse formale Logik meist jahrelang erhalten, so daß die Kranken, solange nicht gerade über den Gegenstand ihres Wahns gesprochen wird, auf den Laien einen »ganz vernünftigen Eindruck machen«. Es wirkt dann oft sehr überraschend, wenn sie durch entsprechende Fragen auf die krankhaften Beziehungen gebracht werden. In zahlreichen Fällen verstehen es die Kranken übrigens vorzüglich, ihre Wahnvorstellungen zu verheimlichen, weil sie die Stellung der Umgebung dazu kennen. (Vgl. S. 29.) Der Gesichtsausdruck gibt hier oft wichtige Hinweise (vgl. Fig. 8 u. 9).
Die Kranken halten sich selbst für gesund, oder denken doch, daß die körperlichen Leiden, die sie verspüren, ihnen nur »gemacht« werden. Nur bei einer besonderen Form, der hypochondrischen Paranoia, steht die Annahme einer schweren körperlichen oder geistigen Krankheit im Vordergrunde. Oft auf Grund wirklicher körperlicher Leiden entwickelt sich hierbei der Wahn, ausgehöhlt, teilweise abgestorben, mit Gift angefüllt zu sein, einzelne Teile verloren oder durch Nachbildungen von Holz usw. ersetzt erhalten zu haben. Das unheilbare Krankheitbild, das entweder, bei schwererem Affekt, zum Selbstmord, oder bei geringerem Affekt, bald zur Verblödung führt, ist eine Steigerung der hypochondrischen Züge, die sich bei erblicher Belastung finden (vgl. S. 198), und scheint immer eine solche vorauszusetzen. Die Paranoia der Hysterischen zeichnet sich besonders durch sexuelle Wahnvorstellungen (Notzucht, Schwangerschaft, Liebschaft mit Fürsten) oder durch religiösmystischen Wahn aus.
Die schon in der späteren Kindheit oder in der ersten Jugend beginnenden Fälle von Paranoia, sog. originäre Paranoia, haben oft etwas Gemeinsames darin, daß sich aus schwereren Erscheinungen der Belastung schon früh allerlei vereinzelte Wahn- und Zwangsanwandlungen (Vorstellungen der Zurücksetzung im Vergleich zu den Geschwistern, Andeutungen von Berührungsfurcht, Zwangshandlungen u. dgl., z. B. Auswählen bestimmter Steine beim Gehen) zeigen, bis schließlich die Ahnung auftaucht, nicht bei den rechten Eltern, sondern vornehmer Leute Kind zu sein. Vermeintliche Ähnlichkeiten, zufällige Äußerungen und Vorgänge erheben den Verdacht zur Gewißheit, und nun kommt es zu phantastischer, kombinatorischer Auslegung, Konfabulation, im Sinne unserer früheren Schilderung (S. 200).
Einen etwas anderen Verlauf nimmt eine Gruppe von Paranoiafällen, wobei sich verhältnismäßig schnell eine erhebliche Geistesschwäche entwickelt. Kraepelin hat sie deshalb als paranoide Formen der Dementia praecox aufgefaßt und von der eigentlichen Paranoia abgetrennt. Er unterscheidet dabei noch wieder die Dementia paranoides und eine zweite Gruppe, die früher von ihm als phantastische Form der Paranoia aufgefaßt wurde.
Die Dementia paranoides entwickelt sich meist nach einer einleitenden Verstimmung, wie sie auch der Dementia praecox vorausgeht, mit einer verwirrten Erregung, die an Amentia erinnert: die Kranken sind erregt, verstimmt, ängstlich von zahlreichen Wahnvorstellungen erfüllt. Sie glauben sich beobachtet, verfolgt, fühlen sich körperlich auf das schlimmste verändert und glauben auch ihre Umgebung ganz anders geworden. Meist sind lebhafte Gehörstäuschungen vorhanden. In der Erregung kommt es oft zu gewalttätigen Handlungen der Kranken gegen sich selbst oder gegen ihre Umgebung, zu Brandstiftung usw. Gewöhnlich tritt bald an die Stelle der Angst und Verzweiflung eine gehobene Stimmung, oft mit den abenteuerlichsten Größenideen, dem Inhalte nach durchaus an den Größenwahn der Dementia paralytica erinnernd. Das Bewußtsein wird allmählich deutlich getrübt, die Umgebung falsch aufgefaßt, namentlich auch infolge von Erinnerungsfälschungen, und die Intelligenz läßt erheblich nach. Sie reden viel, aber in mehr und mehr zusammenhangsloser und verwirrter Sprache, die durch selbsterfundene Worte und Ausdrücke noch unverständlicher wird. Nach längstens 1–2 Jahren ist eine ausgesprochene Verblödung eingetreten. Zuweilen schieben sich in den Verlauf Wiederholungen der anfänglichen Erregung und Verstimmung ein.
Bei der sog. phantastischen Paranoia entwickeln sich, wie Kraepelin ausführt, abenteuerliche Wahnvorstellungen, meist von zahlreichen Sinnestäuschungen begleitet, in mehr zusammenhängender Weise und werden eine Reihe von Jahren festgehalten, um dann entweder zu verschwinden oder völlig verworren zu werden. Eine besondere Rolle spielen dabei meistens die Wahnvorstellungen körperlicher Beeinflussung, die man als physikalischen Verfolgungswahn bezeichnet hat; auch der Besessenheitswahn gehört hierher. Daneben bestehen gewöhnlich mehr oder weniger ausgeprägte Größenwahnvorstellungen. Die Krankheit führt meistens in einigen Jahren unter Zurücktreten und manchmal unter einer gewissen Korrektur der Wahnideen zu geistiger Schwäche; das absonderliche Benehmen deutet gewöhnlich noch auf einen Rest von Wahnvorstellungen hin.
Es ist nicht zu bestreiten, daß diese beiden Formen sich von der gewöhnlichen Paranoia durch ihren baldigen Ausgang in Geistesschwäche und durch das Ausbleiben einer Systematisierung und logischen Verwertung der Wahnvorstellungen erheblich unterscheiden und durch ihren Ausgang der später zu besprechenden Dementia praecox nahestehen.
Die Vorhersage ist in Bezug auf die Heilung bei allen Formen ungünstig; die Wahnvorstellungen treten zwar mit der Zeit, oft erst nach Jahrzehnten, bedeutend zurück, aber dann ist fast immer eine bedeutende Geistesschwäche vorhanden, die allerdings nie die Grade erreicht, wie bei der Hebephrenie und Katatonie. Einzelne Spätheilungen chronisch Verrückter sind nach zufälligen Erkrankungen an Typhus u. dgl. beobachtet. Die Lebensdauer wird durch die Paranoia selbst nicht eingeschränkt, außer durch den auch noch in späten Stadien vorkommenden Selbstmord, der oft ganz unvermutet in sehr überlegter, lang vorbereiteter Weise vorgenommen wird.
Diagnose. Die allmähliche Entwickelung von Wahnvorstellungen mit oder ohne Sinnestäuschungen bei erhaltener Besonnenheit ist das Kennzeichnende. Die Unterscheidung von Melancholie ist S. 129 berührt, über die Differentialdiagnose der Hebephrenie s. den betreffenden Abschnitt.
Behandlung. Die Paranoischen gehören in der ganzen Zeit, wo die Krankheit mit Erregungszuständen oder mit lebhafterer Gemütsreaktion einhergeht, in die Irrenanstalt. Ein Heilerfolg ist allerdings nicht zu erzielen, aber während die Kranken ohne Aufsicht und Anleitung, wie zumeist in den häuslichen Verhältnissen, gewöhnlich bald sehr entartet, in Gewohnheiten und Kleidung nachlässig werden und sich nur in das Netz ihrer Wahnvorstellungen einspinnen, werden sie in einer guten Anstalt durch Ablenkung und Beschäftigung zum großen Teil auf einer gewissen Höhe gehalten, und vielfach fühlen sie sich dort wohler als zu Hause. Nur ein Bruchteil, namentlich viele Kranke mit physikalischem Verfolgungswahn, bewahrt dauernd eine schwere Abneigung gegen die Anstalt, der alle Quälereien zugeschrieben werden. Die ruhigen Paranoischen sind es auch (neben Idioten und Imbezillen) besonders, denen die Wohltat der heutigen möglichst freien Behandlung in den Kolonien und Landgütern der Irrenanstalten zugute kommt. Versucht man dann einmal ihre Entlassung, so leben sie sich zu Hause doch nicht mehr recht ein, der vorhandene mäßige Schwachsinn erschwert ihnen die Selbstfürsorge, oder es treten mit der Rückkehr in die alten Verhältnisse auch die krankhaften Vorstellungen lebhafter hervor. Außerdem bleibt auch bei anscheinend harmlosen Verrückten immer die Gefahr, daß sie durch ein zufälliges Ereignis oder durch eine veränderte Richtung ihres Vorstellungslebens oder durch unzweckmäßige Behandlung zu Selbstmord oder zu gefährlichen Angriffen auf andere usw. getrieben werden. Im ganzen wird also die Ausdehnung der Anstaltspflege auch auf ruhige, nicht »gemeingefährliche« chronische Geisteskranke zu erstreben sein.
Noch vor nicht langer Zeit war unter den Formen des Irreseins die Manie allgemein als selbständige Krankheitform anerkannt. Früher galt sie als eine häufige Erkrankung; nachdem man die mit Aufregungszuständen beginnenden Fälle von akuter Verwirrtheit (S. 80) und die manieähnlichen Formen der Katatonie und Hebephrenie abtrennen gelernt hatte, wurde die reine Manie als seltene Krankheit bezeichnet, und neuerdings hat Kraepelin gute Gründe dafür vorgebracht, daß es wahrscheinlich überhaupt keine reine Manie gibt, sondern daß das so bezeichnete Zustandsbild mit den als periodisches und zirkuläres Irresein benannten Krankheitformen zusammengehört, und hat diese ganze Gruppe als manisch-depressives Irresein bezeichnet. Wenn auch die Frage noch nicht spruchreif ist und die Mehrzahl der Autoren noch an dem älteren Begriff festhält, so muß man doch jedenfalls Kraepelin darin beistimmen, daß niemand imstande ist, aus dem Zustandsbild allein zu erkennen, ob ein gegebener Krankheitfall als einfache, als periodische Manie oder als zirkuläres Irresein aufzufassen ist. So erscheint es jedenfalls zweckmäßig, die verschiedenen Formen zusammen zu beschreiben.
Das manisch-depressive Irresein verläuft in einzelnen Anfällen, die entweder die Zeichen einer Manie oder die einer psychischen Depression oder eine Mischung beider Zustände darbieten.
a) Die Manie ist eine geistige Störung, die sich wesentlich in krankhaft beschleunigtem Ablauf der Vorstellungen, zumal ihres motorischen Teiles, und in gesteigerter Gemütserregung, zumal nach der Seite des heiteren oder des zornigen Affekts, äußert.
Die Beschleunigung des Vorstellungsablaufes (der Ideenassoziation) besteht weniger in einem erleichterten und beschleunigten Denken überhaupt, als in einer gesteigerten Lebhaftigkeit, der Sinneswahrnehmungen und besonders der willkürlichen Bewegungen einschließlich der Sprachtätigkeit. Der sensorische und noch mehr der motorische Teil der Gehirnrindenzellen ist in voller Arbeit. Der Kranke sieht alles, was um ihn vorgeht, die geringste Veränderung im Mienenspiel, im Anzug, im Benehmen der Umgebung wird wahrgenommen und ohne Überlegung besprochen. Die gesteigerte Gemütserregbarkeit verwendet je nach ihrer Grundstimmung den Eindruck im heiteren Sinne, unter Witz und Spott, oder im zornigen, unter Schelten und Drohungen. Aber es wird nicht lange dabei verweilt, die Eindrücke jagen sich, und das ruhelose Sprachzentrum hat gleich wieder anderes zu verarbeiten. Zur kritischen Tätigkeit des Verstandes ist keine Zeit, die Vorstellungen verbinden sich nach Gleichklang, Reim, Gleichzeitigkeit und anderen äußeren Beziehungen, die wirkliche Denkleistung ist geringer als im gesunden Zustande. Trotzdem gibt das Gefühl des Alleswahrnehmens und der schlagfertigen Rede, verbunden mit der Empfindung gesteigerter körperlicher Kraft und Gewandtheit, dem Kranken eine sehr hohe Selbstschätzung. Im Anfange der Manie und in ihren leichten Formen, wo die Verstandestätigkeit noch nicht zu sehr durch die Überleistung der anderen Geistesvermögen unterdrückt ist, drängt das gesteigerte Selbstgefühl gern zu gesellschaftlichen Leistungen, die häufig als »Aussichherausgehen« mit Freude begrüßt werden. Der vorsichtige Geschäftsmann ergreift mit Eifer neue Beziehungen, macht große Bestellungen, weil ihm die Aussichten und die eigene Gewandtheit im rosigen Lichte erscheinen, der schüchterne Freund der Einsamkeit fühlt sich verjüngt und lebenslustig und strebt darnach, andere zu beglücken; das junge Mädchen läßt die anerzogene Vorsicht außer acht und bewegt sich z. B. auf der Eisbahn in lebhaftester, prickelnder Unterhaltung allein und ungeniert in einem Kreise von lauter Herren. Gewöhnlich ist in diesen Zuständen das Geschlechtsleben gesteigert, so daß es leicht zu Ausschreitungen kommt; Männer neigen dann wohl noch mehr zu übermäßigem Alkoholgenuß ohne große Rücksicht auf Ort und Umgebung. Dabei führt nun die gesteigerte Gemütserregbarkeit um so leichter zu Anstößen, da die Zunge keine Zügel trägt und alle Witzeleien und Spöttereien ungescheut herausbringt. Im grundlosen Zorn kommt es dann auch zu körperlichen Angriffen auf die Umgebung. Die Sorglosigkeit und die Selbstüberschätzung lassen den Kranken ohne genügende Mittel Reisen antreten, in Gasthäusern große Zechen anlegen u. dgl. m.
Es gibt Fälle, wo die Manie auf diesem Punkte stehen bleibt und dann ganz allmählich wieder zurückgeht: manische Erregung, Hypomanie; meist steigert sie sich aber noch, bis die Redegewandtheit in unsinniges Aneinanderreihen von Worten, Logorrhoe, Ideenflucht, und völlig verwirrtes Schwatzen und Schreien übergeht, von lebhaften Gebärden, lautem Lachen und Händeklatschen, beständigem Umherspringen begleitet. Schimpfworte und unanständige Reden werden auch von Personen bevorzugt, zu deren Gewohnheiten sie sonst durchaus nicht gehören. In den höchsten Graden ist der Kranke gar nicht mehr für die Umgebung zugänglich, er verflicht wohl noch die jedesmaligen neuen Sinneseindrücke in seinen Wortschwall, wird aber damit keineswegs ablenkbar. Der Gesichtsausdruck spiegelt noch deutlicher als vorher die lebhafte Erregung wieder, der Blick wird lebhaft durch beständige Bewegungen der Augäpfel, die Augen glänzen oder funkeln und das Gesicht ist gerötet, weil der Säftezufluß zum Kopfe gesteigert ist, was ja auch dem allgemeinen Ausdruck des freudigen und des zornigen Affektes entspricht (vgl. Fig. 10 u. 12). Das erhöhte Selbstgefühl steigert zugleich die Lebhaftigkeit der Bewegungen, der Kranke schmückt sich mit Blumen oder Blättern, zieht wohl auch der Besonderheit wegen seinen Rock verkehrt an oder drapiert sich mit zerrissenen »umzuändernden« Kleidungsstücken. In seiner Vielgeschäftigkeit pflanzt er Blumen um, zerteilt Pflanzen in Ableger, ohne Rücksicht auf die Sauberkeit des Zimmers, um in der nächsten Minute seiner Vielgeschäftigkeit schon wieder anderen Ausdruck zu geben, zahllose Briefe zu schreiben usw. Die Bedürfnisse werden ohne Beachtung von Schamhaftigkeit und Sauberkeit befriedigt, zumal geschlechtlich erregte Weiber salben ihre Haare mit Speichel, Urin und Kot. Auch erotische oder feindliche Angriffe auf die Umgebung sind nicht selten. Das Gefühl für Ermüdung, Hunger, Kälte usw. ist unterdrückt, der Kranke redet und wirkt Tag und Nacht, schüttet Speisen und Getränke auf den Fußboden, läuft nackt umher. Wertlose Gegenstände werden zwecklos gesammelt: Steinchen, Blätter, Zigarrenreste, fremde Taschentücher, Speisereste usw. füllen die Taschen. Die Rücksichtlosigkeit der Kraftäußerungen hat im Volk die irrige Meinung hervorgerufen, daß der »Tobsüchtige« vermehrte Kräfte habe.
Nicht selten steigert sich die heitere, prahlende Stimmung bis zu ausgesprochenen Größenideen; der Kranke erklärt sich für schwer reich, für den Weltbeglücker, für den Meister in allen Künsten usw., aber er läßt diese Vorstellungen ebenso schnell wieder fallen und spottet binnen kurzem selbst darüber. Zwischendurch schieben sich weinerliche und ängstliche oder, bei der remittierenden Form, apathische Zustände tage- oder wochenlang ein, wenn dem Kranken doch einmal seine Erschöpfung oder der Zwiespalt zwischen seiner gehobenen Stimmung und der Wirklichkeit bewußt wird (vgl. S. 217).
Halluzinationen sind selten, die Kranken erzählen wohl manchmal von Tieren oder von Fratzen, die sie gesehen hätten, aber es dürfte sich meist um Aufschneidereien handeln oder um Illusionen, um Falschdeutungen ungenauer Gesichtswahrnehmungen.
Die Körperwärme bleibt im ganzen normal, nur in den schwersten Zuständen mit ununterbrochenem Bewegungstrieb kommen Steigerungen vor, die der Manie als solcher angehören. Der Puls ist sehr wechselnd, auch die Gesichtsröte weicht zeitweise einer blassen Gedunsenheit, das Gewicht sinkt stets nicht unbedeutend wegen des Übermaßes körperlicher Bewegung und wegen unregelmäßiger Nahrungsaufnahme.
b) Die Depressionszustände bestehen in einer primären psychischen Hemmung und trüber Stimmung. Diese nervöse Depression[7] entwickelt sich häufig so unscheinbar, daß sie der Umgebung gar nicht als eine Krankheit erscheint. In den nachfolgenden Beispielen ist das wohl verständlich. Eine junge Frau, die als Mädchen im Elternhause nichts zu tun brauchte und in jeder Weise verwöhnt wurde, auch reichlichen Verkehr ohne die daran hängenden Unbequemlichkeiten hatte, verliert in der Ehe den Frohsinn, sie wird nicht recht fertig mit den häuslichen Geschäften, nimmt alles schwer, findet schließlich an nichts mehr Vergnügen, und gar ein Dienstbotenwechsel macht sie völlig mutlos. Eine andere kann die Trauer um ein gestorbenes Kind nicht überwinden, sie leidet Monate und Jahre unter dem Kummer, und die Zeit scheint ihn eher zu vergrößern als zu mildern. Eine dritte erleidet dieselbe dauernde Depression nach einem Wochenbett, sie erholt sich nicht davon, obwohl körperlich keine Folgekrankheiten zurückgeblieben sind. Bei anderen wieder gibt schon der Eintritt der Menstruation den Anstoß zu anhaltendem Deprimiertsein. Auch bei Männern ist die Krankheit häufig, nach einzelnen Autoren sogar häufiger als bei Frauen. Hier spielen mehr die Vorgänge des Erwerbslebens eine Rolle als Ursache: Überarbeitung, Fehlschläge im Beruf, Enttäuschungen; zuweilen löst bei Männern wie bei Frauen die Verlobung die Krankheit aus. Auch unglückliche Ehe, durch Verschiedenheit der Charaktere und Lebensanschauungen oder der Interessen oder die fortgesetzten Reibungen mit einer reizbaren oder überhaupt psychopathischen Ehehälfte, gibt für beide Geschlechter nicht selten die Ursache einer krankhaften Depression ab. Je schwerer die erbliche Anlage, um so geringer braucht der äußere Anstoß zur Erkrankung zu sein. Manchmal ist ein solcher in der Tat nicht wohl aufzufinden. Man kann dann z. B. zweifelhaft sein, wieweit eine unzweckmäßige Kur in der heute sehr beliebten Art, mit völlig ungeeigneter Kost, kalten Bädern u. dgl., die Depression direkt hervorgerufen hat oder wegen der Mißempfindungen im Beginne der Depression unternommen worden ist. Jedenfalls hat sie immer einen ungünstigen Einfluß auf das Leiden.
Man kann wesentlich zwei Richtungen der Depression unterscheiden: nach der geistigen oder der Gemütseite und nach der körperlichen Seite.
Die psychische und Gemütsdepression äußert sich in einer Veränderung der normalen Gefühlsbetonungen, meist für alle Eindrücke. Entweder erscheinen sie nur gleichgültig, so daß der Sinn für die gewohnte Tätigkeit und Erholung, für die Familie, für alles, was zum täglichen Behagen gehört, verloren geht und das Gefühlsleben erheblich abgestumpft und die geistigen Fähigkeiten deutlich verringert zu sein scheinen, oder es kommt zu einer direkt schmerzhaften Empfindung bei allem, was sonst erfreulich oder auch gleichmütig aufgenommen wurde. Jeder harmlose Scherz wird wie eine Kränkung empfunden, das Lachen der Kinder tut dem Kranken in den Ohren weh, Musik reizt zu Tränen, das Gespräch der am Fenster Vorübergehenden oder in demselben Straßenbahnwagen Fahrenden ist unerträglich, jede sonst gar nicht bemerkte Unruhe im Hause ruft Aufregung hervor, helles Licht und grelle Farben werden nach Möglichkeit gemieden. Der Umgebung erscheinen die Kranken oft als entsetzliche Nörgler, die sich an allem zu reiben suchen und sich über die Fliege an der Wand ärgern. Besonders groß ist die Empfindlichkeit oft während der Nacht, und da der Schlaf meist sehr gestört ist, besteht hier eine reiche Quelle der Klagen. Handelt es sich mehr um Gleichgültigkeit, so wird gewöhnlich das Erstaunen oder je nachdem die Entrüstung der Umgebung hervorgerufen durch die völlige Untätigkeit und durch die Aufhebung des Sinnes für Ordnung, Reinlichkeit und gesellschaftliche Rücksichten. Es ist auch wirklich überraschend, wie sonst feingebildete und wohlerzogene Kranke in nachlässigem, oft geradezu unanständigem Anzüge vor ihren Angehörigen und auch vor Fremden auftreten, beim Essen rücksichtslos schmatzen, die Speisen auf dem Teller und darüber hinaus verschmieren, in den Zähnen stochern, die Serviette als Nastuch gebrauchen usw. Und dieser Mangel an Anstand wird gewöhnlich um so mehr empfunden, weil der Kranke für sich wegen seiner Reizbarkeit und Verstimmung die allergrößte Rücksicht verlangt. Geringe Leistungen, wie ein notwendiger Brief, werden manchmal zugesagt, aber meist erst nach wiederholter Aufforderung, nicht selten nach stundenlangem Brüten fertig gebracht, und dann oft in einer Ausführung, die nicht den einfachsten Anforderungen entspricht. Alle Aufforderungen, sich zusammen zu nehmen, nützen nichts; auch die Teilnahme an vorgeschlagenen Zerstreuungen wird meist abgelehnt. Das bringt dann wieder den Eindruck hervor, als ob der Kranke seinen Angehörigen nichts gönne. Notwendige Entschlüsse werden immer wieder hinausgeschoben, geändert, ohne Rücksicht auf ihre Geringfügigkeit immer von neuem erörtert.
Die körperliche Depression führt vor allem zu hypochondrischen Gedanken. Zuweilen sind die Beschwerden lokalisiert auf irgend ein Organ und treten so sehr in den Vordergrund, daß die psychische Grundlage völlig übersehen wird. Man vermutet dann einen Magenkatarrh, ein Hämorrhoidalleiden, ein Unterleibsleiden, je nach den zufällig daneben vorhandenen oder durch die Neurose hervorgerufenen Beschwerden; sehr häufige Diagnosen sind natürlich auch Bleichsucht und Blutarmut; manchmal wird wegen der Schwächegefühle und der Gewichtsabnahme eine latente Tuberkulose angenommen. Für den Internisten wie für den Gynäkologen bietet sich auf diese Art ein reicher diagnostischer Tummelplatz. Nicht selten gibt es bei der Unklarkeit der körperlichen Erscheinungen so viel Diagnosen, wie Ärzte den Kranken untersucht haben. Noch schwieriger wird die Sache natürlich, wenn wirklich körperliche Erkrankungen nebenherlaufen, wie z. B. ein Spitzenkatarrh. Die Rückwirkung derartiger Leiden auf den psychischen Zustand ist ja ungemein verschieden, und der tröstende Einfluß einer genauen Untersuchung, einer bestimmten Diagnose und einer neuen Kurvorschrift erweckt oft genug bei Arzt, Patient und Umgebung den Eindruck, daß nunmehr das Richtige gefunden sei. Ein dauernder Erfolg ist damit natürlich nicht zu erzielen. Bald tritt, neben der vielleicht errungenen Besserung einzelner Erscheinungen, die psychische Depression wieder deutlich hervor, oder die Beschwerden suchen eine neue Stelle auf. — In vielen Fällen läßt diese Hypochondrie die Arbeitfähigkeit im Beruf ziemlich unversehrt und bringt auch in dem Gemütsleben keine erheblichen Änderungen hervor, in anderen aber vereint sie sich mit den allerschwersten Hemmungen in intellektueller und in ethischer Hinsicht, so daß für den Nichtsachverständigen die Annahme einer schweren Gehirnerkrankung nahe liegt. Sie wird auch oft genug ausgesprochen, natürlich sehr zum Schaden der Kranken.
Von selbst oder unter dem Einflusse von Kurvornahmen kann die Depression erhebliche Schwankungen aufweisen. Am günstigsten wirken in dieser Richtung alle Maßregeln, die auch sonst dem kranken Nervensystem wohltun, vor allem ein Aufenthalt an einem ruhigen, schönen Orte, eine sehr milde Wasserbehandlung, zuweilen eine leichte Karlsbader Kur usw. Nach einiger Zeit kommt aber immer wieder die Depression zum Vorschein. So kann sich die Krankheit viele Jahre lang hinziehen und bei ungenauer Beobachtung den Eindruck einer periodischen oder doch rezidivierenden Krankheit machen. C. Lange, der bekannte dänische Arzt, hat die periodischen Depressionszustände als eine Äußerung der Gicht aufgefaßt wie ich meine, mit Unrecht; ich halte die in der Tat öfters zu beobachtenden Stoffwechselstörungen mit Verminderung der Oxydationsvorgänge nicht für die Ursache, sondern für die Folge der nervösen Störung. Der Beweis dürfte in den therapeutischen Erfolgen liegen. Dasselbe läßt sich auch gegen die zeitgemäße Neigung anführen, die Depression kurzweg auf eine Autointoxikation vom Magendarmkanal aus zu beziehen. Nach allem, was ich gesehen habe, — und die Zahl der aus entsprechenden Kuren zum Nervenarzt kommenden Kranken ist sehr groß — bringt die Behandlung der angenommenen Magen- und Darmstörungen nur insoweit Besserung, als sie mit einer geeigneten Diätetik des Nervensystems und zumal mit einer Ruhe- und Schonungskur verbunden ist. Sobald diese aufhört, ist meist auch die Depression wieder da, um erst mit der gründlichen Behandlung des Nervenleidens dauernd zu verschwinden.
In der bisher besprochenen Gruppe leichterer Depressionszustände bleibt die Besonnenheit der Kranken vollständig erhalten. Die psychische Hemmung kann aber auch so weit gehen, daß alle geistigen Äußerungen aufgehoben werden und völliger Stupor eintritt. Die Kranken bleiben dann regungslos und stumm im Bett liegen, reagieren auf Anreden und Aufforderungen nicht, nehmen keine Nahrung an oder lassen sie sich besten Falles widerstandslos in den Mund schieben und schlucken sie dann zögernd hinunter, manchmal lassen sie auch Teile davon wieder aus dem Munde herauslaufen. In ihren Bedürfnissen und in der Reinlichkeit müssen sie wie kleine Kinder besorgt werden, wenn sie nicht völlig in Vernachlässigung geraten sollen. Der Gesichtsausdruck läßt meist eine gewisse Ängstlichkeit oder Ratlosigkeit erkennen. Oft werden die Vorgänge der Umgebung gar nicht aufgefaßt, in manchen Fällen ergibt sich aber nach der Lösung des Zustandes, daß sie eine überraschend genaue Erinnerung an alles Vorgefallene haben; sie sagen dann, sie hätten wohl gewollt, aber nicht anders gekonnt.
Eine andere schwerere Form der Depression geht mit depressiven Wahnvorstellungen einher, zumal mit Versündigungs-, hypochondrischem und Verfolgungswahn, wie das für die Melancholie (S. 127) beschrieben ist. Nicht selten kommt es zu eigentümlichen negativen Vorstellungen, der Kranke ist gar nicht mehr vorhanden oder doch kein Mensch mehr, die ganze Welt ist untergegangen, es gibt keine Stadt mehr, keine Eisenbahn mehr, ihr Körper ist von Holz oder von Glas, auch die Personen der Umgebung sind derartig verwandelt usw. Zwischendurch versinken die Kranken auch in diesen Fällen öfters in Stupor.
Je nach der Schwere des Depressionszustandes ist auch das körperliche Befinden gestört. Der Gesichtsausdruck ist trübe und matt (vgl. Fig. 11), die Haltung schlaff, am liebsten liegen die Kranken im Bett, sie klagen über Kopfdruck, Angstgefühle, Beklemmung, Herzklopfen, Schwere und Schmerzen in allen Gliedern. Der Appetit ist meist gering, der Geschmack erloschen, die Zunge belegt, so daß oft fälschlich ein Magenkatarrh angenommen wird; der Stuhlgang ist meist sehr träge, die Harnentleerung verlangsamt. Gewöhnlich geht das Gewicht erheblich zurück.
c) Manisch-depressive Mischformen. Nicht immer sind die manischen und die depressiven Zustände so scharf ausgesprochen und so streng voneinander geschieden, wie es vorhin beschrieben worden ist. Oft schieben sich in die manischen oder in die depressiven Zustände vorübergehend Zustände des entgegengesetzten Krankheitbildes ein, stunden- oder tageweise, oder es kommt, wie Kraepelin betont hat, zu wirklichen Mischungen gleichzeitig bestehender manischer und depressiver Krankheitzeichen. Im Gegensatz zu der echten Melancholie können depressiv gestimmte Kranke mitten aus der trüben Stimmung heraus lächeln, lachen oder Witze machen, und ebenso sind manische Kranke zwischendurch trübe gestimmt und von Verfolgungsideen erfüllt. Endlich hat Kraepelin manische Zustände mit Hemmung und Depressionszustände mit Erregung beschrieben und das eigentümliche Bild des manischen Stupors beobachtet. Zu diesen Zuständen gehören auch die zuerst von Hecker beschriebenen nörgelnden Formen der Manie, wobei die Kranken neben dem erhöhten Selbstgefühl der Manie mißmutige, oft ängstliche Stimmung zeigen, mit allem unzufrieden sind, überall hetzen und kränken und immerfort zu klagen haben. Dieselben Zustände zeigen sich vielfach beim Abklingen manischer Erregungszustände oder beim Übergang von Depressionszuständen in manische Erregung (s. u.).
d) Periodische und zirkuläre Formen. Alle eben beschriebenen Zustände haben eine ausgesprochene Neigung, sich bei denselben Personen im Laufe des Lebens mehrfach einzustellen, und zwar entweder immer in derselben Form, als periodische Manie oder als periodischer Depressionszustand, oder in der Weise, daß Manie und Depression in regelmäßigem Wechsel auftreten: zirkuläres Irresein. In noch anderen Fällen kommt es zu unregelmäßigem Auftreten von einzelnen oder mehrfachen Anfällen von Manie und von Depression. Kraepelin hat mit guten Gründen darauf hingewiesen, daß ein nur einmaliges Auftreten einer solchen Erkrankung kein Grund sein kann, diese seltenen Fälle von der großen Gruppe loszulösen, wie ja auch bei der ausgesucht periodischen Krankheit Epilepsie gelegentlich während des ganzen Lebens nur wenige oder gar nur ein einziges Mal ein Anfall auftritt, und ähnlich verhalte es sich bei anderen Formen des Irreseins, die aus einem gleichmäßigen psychischen Schwächezustande hervorwachsen, bei hysterischen Zuständen, bei Zwangsirresein usw. Die Übergänge von den Formen mit regelmäßiger Periodizität zu denen mit völlig unregelmäßigem Auftreten und Verlauf sind so häufig, daß man auch die vereinzelten Anfälle nur nach dem Grade, nicht nach dem Wesen von den übrigen verschieden halten kann.
Die strenge Periodizität gehört zu den Ausnahmen. Nur vereinzelte Fälle verlaufen so, daß etwa regelmäßig mit jedem Frühling eine manische Erregung oder eine Depression einträte oder etwa der Sommer eine Erregung, der Winter eine Depression brächte und umgekehrt. Die Zwischenzeiten sind vielmehr meistens ganz verschieden lang, die einzelnen Anfälle gleichen sich nur selten photographisch, wie früher oft behauptet wurde, einzelne manische Anfälle beginnen oder schließen mit depressiven Phasen, während diese bei anderen ganz fehlen; manche Depressionen enden mit leichter manischer Erregung, und daß die einzelnen Anfälle oft gemischte Stimmungen bieten, ist vorhin schon mitgeteilt worden. Vorläufig ist man, wie schon eingangs gesagt, aus dem Studium eines einzelnen Anfalles durchaus nicht imstande, etwas darüber zu sagen, ob es sich um eine einmalige Erkrankung handelt, oder ob noch gleichartige oder anders geartete Störungen später folgen werden. In den meisten Fällen ist der erste Anfall ein Depressionszustand verschiedenen Grades; daran schließt sich in etwa gleicher Häufigkeit eine freie Zeit oder ein manischer Zustand, worauf dann die Genesung eintritt. Selten schließt sich hier gleich wieder ein Depressionszustand an, dem nachher wieder eine manische Periode folgt. Es können aber auch mehrere Depressionszustände mit freien Zwischenzeiten aufeinander folgen, ohne daß manische Zeichen auftreten.
Die Dauer der einzelnen Zustände schwankt von wenigen Tagen bis zu Monaten und Jahren, ebenso die Dauer der freien Zwischenzeiten. Allmählich pflegen die Anfälle länger und die Zwischenzeiten kürzer zu werden, so namentlich in den Rückbildungsjahren; nachher wird oft das Verhältnis wieder günstiger. Allmählich macht sich auch in den freien Zwischenzeiten eine gewisse geistige Veränderung geltend, es tritt keine rechte Krankheitseinsicht für die überstandenen Zustände ein, die Leistungsfähigkeit nimmt ab, das Selbstbewußtsein verringert sich oder wird umgekehrt krankhaft erhöht, die Stimmung bekommt etwas Schwankendes. Der neue Anfall beginnt entweder allmählich, so daß die Umgebung aus den bekannten Erscheinungen schon weiß, was bevorsteht, und darnach ihre Vorbereitungen treffen kann; manchmal merken die Kranken es auch selbst und begeben sich in die Anstalt oder ergreifen die Flucht, um die Verbringung in die Anstalt zu umgehen. Oft tritt die neue Erkrankung oder der Übergang in die andere Phase ganz unvermittelt ein, während einer Nacht usw. Der Wechsel in dem Aussehen und im ganzen Wesen der Kranken kann höchst überraschend sein (vgl. Figur 10 u. 11 auf S. 210 f., die dieselbe Person im manischen und im Depressionszustand zeigen). Das richtige Vorgefühl für den herannahenden Zustand hat besonders eine Gruppe von leichteren Depressions- und Erregungszuständen, die Kahlbaum als Cyklothymie bezeichnet hat; sie sollen auch bei langer Dauer die geistigen Fähigkeiten völlig unberührt lassen, während in einer anderen Gruppe, wo Anfälle und Zwischenzeiten kurz dauern und die Anfälle mit schwerer manischer Erregung verlaufen, allmählich ein erheblicher Rückgang der Geisteskräfte zu erwarten ist.
Das Wesen des manischdepressiven Irreseins ist bisher ganz unklar. Man hat zum Vergleich die Menstruation und die epileptischen Anfälle herangezogen, ohne damit eine Erklärung zu bringen. Meynert hat die Theorie aufgestellt, daß z. B. bei allgemeiner Blutarmut auch das Gefäßzentrum in Hirnschenkeln, Pons und Oblongata blutarm sei, daß damit seine Leistung, die Verengerung der Arterien, abnähme und die Arterien des Gesamthirns sich erweiterten: apnoetische Atmungsphase der Rindenzellen mit dem subjektiven Ausdruck der heiteren Verstimmung. Die arterielle Erweiterung beträfe aber auch die Arterien des Gefäßzentrums selbst, dessen Leistung damit wieder hergestellt würde: Genesung. Übermäßige Erweiterung der Arterien im Gefäßzentrum bewirke umgekehrt Überleistung desselben, abnorme Arterienverengung: dyspnoetische Atmungsphase der Rindenzellen mit trauriger Verstimmung und Hemmung des Gedankenablaufs usw. Jedenfalls ist damit nur eine geistreiche Theorie ausgesprochen.
Die Diagnose hat zunächst mit der richtigen Deutung des einzelnen Zustandes zu rechnen, in den Fällen, wo keine früheren Anfälle dagewesen sind, oder wo die Anamnese im Stich läßt. Die Feststellung einer psychischen Depression, die gar nicht oder ungenügend durch nachweisbare Verhältnisse bedingt ist, gehört bei einiger Aufmerksamkeit nicht zu den schwierigen Dingen. Jedenfalls spricht die Erfahrung dafür, daß höchst selten eine nervöse Verstimmung angenommen wird, wo wirkliche Ursachen der Verstimmung auf irgend einem Gebiete vorliegen. Um so häufiger wird der krankhafte Ursprung der Verstimmung übersehen. Ist die Depression als krankhaft erkannt, so sind zunächst die schwereren Erkrankungen auszuschließen, die mit ähnlichen Zuständen beginnen oder verlaufen können. Dahin gehört vor allem die Dementia paralytica in den Formen mit depressiv-hypochondrischem Beginn. Pupillenstarre, Ungleichheit oder Aufhebung des Kniereflexes, häsitierende Sprache und Silbenstolpern, Störungen der Gesichtsinnervation u. dgl. kommen bei einfacher nervöser Depression nicht vor, aber auch vor dem Erscheinen dieser körperlichen Zeichen läßt sich fast immer aus der Intelligenzstörung die Dementia paralytica erkennen. Der einfach Deprimierte klagt über Gedächtnisschwäche, aber die Prüfung ergibt, daß sein Gedächtnis ungestört, daß ihm nur das Nachdenken durch die psychische Hemmung und die Unlustgefühle erschwert ist; der Paralytiker klagt in unbestimmten Befürchtungen, übersieht aber gerade die wirklichen Ausfallerscheinungen und weiß sie immer zu entschuldigen, wenn man ihn darauf hinweist. Trotz aller Depression nimmt er die Äußerungen seiner Krankheit im ganzen leicht, während der einfach Deprimierte in jeder Kleinigkeit eine Stütze für seine Verzweiflung findet. Bei der Beschreibung der Dementia paralytica ist hierauf noch genauer einzugehen. Außerdem bleibt der Paralytiker fast nie bei den einfachen trüben Vorstellungen stehen, er kommt vielmehr gewöhnlich zu widersinnigen oder doch übertriebenen Gedanken, die den Charakter der geistigen Schwäche tragen und mindestens in das Gebiet der Wahnvorstellungen reichen, die bei einfacher Depression nicht vorkommen.
Schwieriger ist oft die Unterscheidung von beginnender Paranoia, solange nämlich die Kranken sich über die neuen Empfindungen und Vorstellungen noch im unklaren sind und mit der Aussprache zurückhalten. Bei genauer Beobachtung läßt sich aber meist bald erkennen, daß der Paranoiker nicht einfach traurig und gehemmt ist, sondern einen mißtrauischen, beobachtenden, trotzigen Zug hat, worin sich die beginnenden Beeinträchtigungsvorstellungen widerspiegeln. Bei der Dementia praecox in ihren verschiedenen Formen finden sich neben der Depression regelmäßig von vornherein schwachsinnige Züge, Albernheiten, Andeutungen von körperlicher Spannung oder Sonderbarkeit, kein deprimierter, sondern schlaffer oder sonstwie veränderter Gesichtsausdruck.
Von der Melancholie unterscheiden sich die hier behandelten Depressionszustände ohne weiteres durch das Alter der Kranken, wenn sie vor den klimakterischen Jahren beginnen (vgl. S. 127). Nicht so leicht sind die Depressionszustände zu trennen, die erst in den Rückbildungsjahren beginnen. Sie haben gegenüber der echten Melancholie im ganzen den rascheren und günstigeren Verlauf, sie zeigen mehr Hemmung und Verlangsamung der Willenshandlungen gegenüber der ängstlichen oder reizbaren Verstimmung der Melancholie. Deutlicher noch sprechen für die Depressionszustände des manisch-depressiven Irreseins Andeutungen von manischer Erregung, Ideenflucht, Selbstüberschätzung usw., die natürlich der echten Melancholie nicht zukommen.
Die leichteren Formen der Depression werden, wie schon angedeutet (vgl. S. 214), leicht für Neurasthenie oder Hysterie gehalten. Die gleichmäßige trübe Stimmung, die nicht gerade von den körperlichen Beschwerden der Neurasthenie oder von dem hysterischen Befinden abhängt, wohl aber gelegentlich von manischen Anklängen durchbrochen wird, die zu der sonstigen Gebundenheit in auffallendem Gegensatze stehen, ist das für den Depressionszustand Entscheidende.
Auch die manischen Zustände werden oft übersehen. Ihre geringeren Grade gelten wohl geradezu als Zustände besonders guter Gesundheit, namentlich wenn sie mit leichten Depressionszuständen abwechseln, die dem Laien und dem Kranken selbst eher als krankhaft erscheinen. Schwerere manische Erregungen können mit den Erregungszuständen der Katatonie und der Dementia paralytica verwechselt werden; die Unterscheidung ist bei diesen Krankheiten behandelt. Sie kann auch dadurch Schwierigkeiten bieten, daß bei beiden Krankheiten ebenfalls ein Wechsel zwischen Erregungs- und Depressionszuständen vorkommt, also eine einfache zirkuläre Störung vorgetäuscht werden kann. Immer ist für die manische Erregung die deutliche Ideenflucht und die Ablenkbarkeit der Vorstellungen kennzeichnend; das unterscheidet sie auch von den epileptischen Dämmerzuständen, die sonst mit den verwirrten manischen Erregungen eine gewisse Ähnlichkeit haben. Auch den hysterischen Aufregungszuständen fehlen Ideenflucht und Ablenkbarkeit.
Am größten sind, wie Kraepelin ausführt, die diagnostischen Schwierigkeiten naturgemäß bei den noch wenig bekannten Mischzuständen, der Manie mit Denkhemmung und dem manischen Stupor. Erstere wird von den Erregungszuständen Imbeziller durch die Ideenflucht, die Unbesinnlichkeit der Kranken und ihre tobsüchtigen Handlungen bei geringer Unruhe unterschieden; im manischen Stupor widerstreben die Kranken aus Gereiztheit, nicht aus einfachem Negativismus, sie beachten die Umgebung und reagieren darauf, während die Katatonischen stumpf oder absichtlich gleichgültig sind.
Behandlung. Ob die Lebensweise und die äußeren Verhältnisse einen Einfluß auf die frühere oder spätere Wiederkehr und auf die Schwere der einzelnen Anfälle des manisch-depressiven Irreseins haben, ist sehr zweifelhaft. Auch bei dauernder Anstaltpflege sieht man die Anfälle, soweit sie früher bestimmte Zeiten hatten, ebenso regelmäßig wiederkehren. Gegen die manischen Anfälle ist empfohlen, bei den ersten Anzeichen umschlagender Stimmung, die dem Anfall vorhergehen, große Gaben Bromsalze, 12,0–15,0, zu reichen, oder größere Morphiummengen, 0,03, einzuspritzen, oder endlich in der Zwischenzeit Atropin einzuspritzen (Hitzig).
In den Depressionszuständen geringeren Grades werden gewöhnlich alle Mittel und Methoden angewendet, womit man neuerdings gegen nervöse Zustände kämpft. Hat die Depression ihre Zeit gedauert und hört damit von selbst auf, so sind die Kranken meist der Meinung, daß sie durch ihre eigene Energie oder durch die unternommenen Reisen geheilt worden wären. Viele von diesen Fällen füllen die günstigen Statistiken der Wasserheilanstalten und der modernen Anstalten mit Arbeitkuren. Wenn der Kranke mit dem Nachlassen der Depression wieder anfängt, gern zu arbeiten, nimmt man an, daß die Arbeit ihn geheilt habe. Ist eine Anzahl von Anstalten besucht, wie das bei der langen Dauer der Krankheit oft vorkommt, so wird natürlich der letztbesuchten der Ruhm zuteil, oft nur so lange, bis die Schwankung zum Besseren wieder vorüber ist. Ähnlich geht es mit den Kranken, die in Frauen-, Magen-, Stoffwechsel- oder sonstwie ärztliche Kuren kommen. Bei der unbestimmten Dauer der Krankheit wäre es schwer, ein wirkliches, sachliches Urteil zu gewinnen, wenn nicht die von mir gerade für die einfachen Depressionszustände dringend empfohlene Opiumkur als wirkliches Heilmittel dadurch erwiesen würde, daß sie (richtige Diagnose vorausgesetzt) wohl ausnahmslos in 2–3 Monaten zu einer völligen und oft endgültigen Heilung führt. In leichteren Fällen kommt man auch hier mit dem Kodein aus (vgl. S. 60). Neben der Arzneibehandlung, die hier entschieden als spezifische Kur an die erste Stelle tritt, sind Bettruhe für die erste Zeit, milde Wasserbehandlung und geeignete Ernährung, wie im vierten Abschnitt angegeben (S. 118 f.), unentbehrliche Hilfsmittel. Sobald der krankhafte Affekt verschwunden ist, kann man die Patienten fast immer ohne Mühe an eine Tätigkeit gewöhnen, die ihren Kräften angemessen ist. Am meisten Schwierigkeit macht das in den alten, ganz verschleppten Fällen, wo eine vieljährige Depression die Kranken ganz von der Idee der Arbeit entwöhnt hat. Hier mag dann wohl ein Arbeitsanatorium wünschenswert sein. Über ihre dauernden Erfolge ist mir nichts bekannt geworden.
Die Behandlung der Manischen ist nur in einer Anstalt richtig durchführbar. Auch in dem besteingerichteten Hause ist es unmöglich, die Kranken vor den sie erregenden Einflüssen der Außenwelt und der gewohnten Umgebung zu bewahren und ihre krankhaften Handlungen ohne gewaltsame Beschränkung unschädlich zu machen. Im Anfange der Krankheit ist es bei der Unternehmungslust der Kranken meist nicht schwer, sie zu einem Ausflug nach einer Anstalt zu bereden und ihnen an Ort und Stelle klar zu machen, daß eine ärztliche Behandlung ihrer Nervosität u. dgl. wünschenswert sei. Leider wird der Zustand gewöhnlich erst dann richtig beurteilt, wenn schwere Erregung eingetreten ist. Dann ist eine gewaltsame Verbringung, sogar unter Anwendung einer Zwangsjacke, manchmal nicht zu umgehen, in den meisten Fällen wird es aber auch nun noch genügen, wenn Eltern oder sonstige Achtungspersonen mit der nötigen Bestimmtheit aussprechen, daß man nach ärztlichem Rat den Aufenthalt in einer Heilanstalt für notwendig halte und erforderlichen Falles notgedrungen Gewalt brauchen werde. Die Anwesenheit reichlicher Hilfskräfte erspart dabei meist wirklichen Zwang.
Für die Behandlung selbst ist Ruhe die Hauptsache. Der Manische gehört ins Bett. In der Anstalt wird man zunächst versuchen, die Bettbehandlung in einem gemeinsamen Krankensaale durchzuführen, vielfach wird das aber vereitelt, weil der Kranke durch die Vorgänge in seiner Umgebung gereizt wird und seinen Übermut an den Genossen ausläßt. Dann ist es ratsam, ihn allein, in einem größeren Raum unter Aufsicht zu Bett liegen zu lassen. Von der Isolierung im kleinen Einzelraum (üblerweise vielfach Zelle genannt) ist so viel wie irgend möglich abzusehen, weil dabei leicht Unsauberkeit und andere schlechte Gewohnheiten einreißen. Freilich kommt man nicht immer darum weg. Dann sind glatte, aber möglichst wenig unfreundliche Räume mit Strohsack oder Matratze und sogenannter unzerreißbarer Decke, Nachtgeschirr aus gepreßter Pappe usw. unentbehrlich. Es muß aber immer wieder versucht werden, den Kranken an ein besseres Lager, an ein besser ausgestattetes Zimmer zu gewöhnen. Man lasse lieber ein paar Decken und Bezüge zerreißen, als den Kranken das Gefühl der Fürsorge entbehren. Luft, Licht, Reinlichkeit, gute Nahrung und Erfüllung aller unschädlichen Wünsche, auch wenn sie überflüssig erscheinen, sind selbstverständlich freigebig zu gewähren. Der Arzt hat durch ruhiges, freundliches Auftreten bei taktvollem Ausweichen gegenüber den höhnenden und anreizenden Äußerungen des Kranken oft doch großen Einfluß auf ihn.
Das beste Hilfsmittel bei schweren Erregungen ist das erst im letzten Jahrzehnt allgemein bekannt gewordene Dauerbad (vgl. S. 57). Kranke mit der heftigsten tobsüchtigen Erregung, bei denen die Isolierung unmöglich erscheint, werden im vielstündigen, nötigenfalls Tag und Nacht fortgesetzten Bade von 34°C durchaus erträglich und allmählich beruhigt. Das Badezimmer muß so eingerichtet und die Pfleger oder Pflegerinnen müssen so gekleidet sein, daß es nichts ausmacht, wenn die Kranken anfangs oder zwischendurch etwas stürmisch mit dem Wasser umgehen.
Beim Gebrauch der Dauerbäder kann man die beruhigenden Arzneimittel fast immer entbehren. In der Privatpraxis, bevor die Kranken der Anstalt übergeben werden und für den Weg dahin, ist das beste Mittel das Skopolamin (S. 61). Man kann es geradezu als Reagens für Manie bezeichnen. Man gibt es am besten innerlich, zu 0,0005–0,001–0,002! pro dosi und nötigenfalls mehrmals täglich. Was in der Literatur von üblen Wirkungen des Mittels gesagt worden ist, bezieht sich auf die subkutane Anwendung, die viel stärker wirkt und Benommenheit, taumelnden Gang, Akkommodationslähmung hervorruft. Man greift also nur im Notfall dazu, hauptsächlich wenn der Kranke das völlig geschmacklose und daher leicht in jedem Getränk unterzubringende Mittel auf keine Weise einnimmt. Man gibt dann nur die Hälfte der innerlichen Dosis. Manchmal kann man auch nur dadurch das Dauerbad durchführbar machen, daß man zu Anfang nebenher Skopolamin gibt.
Läßt die Erregung nach, so kann man die Kranken täglich einige Stunden aufstehen und im Garten spazieren gehen lassen. Besteht zugleich noch Schlaflosigkeit, so gibt man zweckmäßig und auch mit guter Wirkung für den nachfolgenden Tag abends Trional, Sulfonal und vielleicht noch besser Dormiol oder Veronal. Die beiden letzteren kann man auch bei Tage in kleinen Gaben als Beruhigungsmittel reichen, zumal im Abklingen der Erregung. Für die ganz verschleppt verlaufenden Erregungen hat Jolly systematische Anwendung von Opium empfohlen.
Kahlbaum hat zuerst erkannt, daß unter den als Melancholie, Manie oder Paranoia mit Ausgang in Verblödung aufgefaßten Krankheiten eine große und häufige Gruppe gemeinsame klinische und prognostische Züge aufweist, die hinreichenden Grund geben, sie jenen früher so viel umfassenden Begriffen zu entziehen und sie in einen gemeinsamen Rahmen zusammenzufassen. Sein Schüler Hecker beschrieb 1871 die Hebephrenie, Kahlbaum selbst 1874 die Katatonie, und in den letzten Jahren hat Kraepelin diese beide Formen nebst der einfachen Verblödung jugendlicher Individuen unter dem gemeinsamen Namen Dementia praecox als besondere, nahe zusammengehörige Krankheitgruppe mit schlagenden Gründen erwiesen.
Ihre gemeinsamen Eigenheiten bilden Entstehung auf Grund erblicher Anlage, der Verlauf unter eigentümlichen Verblödungserscheinungen und die im ganzen ungünstige Prognose. Misch- und Übergangsformen zwischen den drei Arten sind nicht selten. Im wesentlichen kann man folgende Bilder für die einzelnen Formen aufstellen.
In den der Pubertät folgenden Jahren, seltener erst im dritten Lebensjahrzehnt, stellt sich ohne auffallende Erscheinungen ein gewisser geistiger Rückgang ein. Oft handelt es sich um mäßig begabte oder von vornherein leicht imbezille Menschen, die bis dahin durch Fleiß und Anstrengung ihre Unvollkommenheit verdeckt hatten, andere Male um anscheinend besonders begabte Menschen. In dem Alter, wo bei anderen die selbständige, bewußte Arbeit und die Bildung des Charakters anfängt, versagen ihnen die geistigen Kräfte. Statt vorwärts zu kommen, versinken sie in dumpfes Brüten, verlieren das Interesse an der Arbeit und die Übersicht über abstrakte Verhältnisse. Nicht selten machen sich erhebliche ethische Defekte geltend; die Kranken lügen und betrügen, ergeben sich der Onanie, quälen Tiere und Menschen, verbummeln und werden auch bei günstigen äußeren Verhältnissen zu Vagabunden. Die Stimmung ist meist reizbar, abwechselnd kleinmütig und zornig, in manchen Fällen überaus albern. Im Laufe der Jahre kommt es zu völligem Aufhören der geistigen Antriebe, die Kranken sprechen nicht mehr und rühren sich nur, soweit sie angetrieben werden, und führen ein rein vegetatives Leben. Trotzdem zeigt sich, wenn sie zum Sprechen zu bewegen sind, daß sie ihre früher erworbenen Kenntnisse behalten haben. Je nach dem Grade ihres Schwachsinns bilden diese Kranken einen großen Teil der Insassen der Arbeitshäuser oder der Pflegeanstalten.
Bei dieser Form tritt der geistige Rückgang nicht so unvermerkt ein, sondern unter den Erscheinungen einer subakuten, seltener akuten Geistesstörung. Gewöhnlich beginnt sie mit einem Depressionszustande. Die Kranken klagen über Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit, Schwindelgefühl, auch wohl über Gleichgültigkeit gegen alles, was sie sonst bewegt hätte, trübe und freudige Vorfälle. Allmählich stellt sich Niedergeschlagenheit ein, Angstgefühle treten auf, meistens auch bald Sinnestäuschungen, allerlei Visionen, unbestimmte Geräusche, üble Gerüche und schlechte Geschmacksempfindungen. Weiterhin hören sie sich beschimpfen oder bedrohen und fühlen sich körperlich verändert. Dann treten Wahnvorstellungen hinzu, manchmal die Sinnestäuschungen überwiegend. Weibliche Kranke glauben schwanger zu sein, andere glauben sich verhext, entehrt, körperlich zerstört, vergiftet, Männer fühlen, wie ihnen der Samen abgezogen wird, oder glauben, in ein Weib verwandelt zu sein. Vielfach treten Versündigungsvorstellungen auf. Früher oder später kommen auch Größenideen vor, nicht selten in der abenteuerlichsten Weise und an die dementen Größenvorstellungen der Paralytiker erinnernd. Das Unsinnige der Wahnvorstellungen gibt meist einen deutlichen Hinweis auf die Krankheitform. Trotzdem fühlen sie sich oft selbst krank und behalten eine gewisse Besonnenheit und Ordnung der Gedanken und des Benehmens, nur zeitweise tritt unter manischen Erregungen stärkere Verwirrtheit und Unklarheit auf, mit Verkennung der Umgebung und ihrer Personen. Die früher erworbenen Vorstellungen und Erinnerungen bleiben meist erhalten, aber die neuen Eindrücke werden wohl gemerkt, aber nicht verwertet, sie können und wollen nichts mehr lernen und nichts mehr leisten. Ihr Handeln ist teils von Trägheit, teils von albernen Antrieben geleitet. Zuweilen begehen sie ganz unsinnige Handlungen, entkleiden sich auf der Straße, drängen sich mit törichten oder unanständigen Anforderungen in fremde Häuser, lachen beständig oder in endlosen Anfällen, prostituieren sich geschlechtlich, begehen im Heere die auffälligsten Ausschreitungen oder gehen einfach davon. Auch schwere Angriffe auf irgend welche Personen, ohne den leisesten Grund, werden beobachtet. In Rede und Schrift tritt oft eine starke Verworrenheit hervor, sie sprechen geziert, mit absichtlicher Verdrehung der Wörter oder in gesuchten Ausdrücken, unter beständiger Wiederholung gleichgültiger oder selbstgeschaffener Wortverbindungen, aber unter Beibehaltung eines geordneten Satzgefüges, das den sinnlosen Inhalt auf den ersten Blick noch verschleiert. Auch in der äußeren Anordnung verraten die Schriftstücke den krankhaften Charakter: die Buchstaben weisen eigentümliche Schnörkel auf, die Schriftart wechselt in demselben Briefe mehrmals ohne Bezug auf den Inhalt, Ausrufungs-, Fragezeichen und Unterstreichungen sind wie verstreut in die Aufzeichnungen. Durch unregelmäßiges Essen kommen die Kranken zunächst oft sehr herunter, später sind sie oft geradezu gefräßig und daher in sehr gutem oder überreichem Ernährungszustande. Allmählich stellt sich in der Mehrzahl der Fälle, nach Kraepelin bei etwa 75% der in die Anstalten gelangenden Kranken, tiefe Verblödung ein, teils unter völligem Verlust der menschlichen Gewohnheiten, teils unter einer oberflächlichen geistigen Regsamkeit, die durch läppisches oder verwirrtes Reden, bizarre Angewohnheiten, eigentümliche Bewegungen, Neigung zum Zupfen an den Kleidern oder Gliedern, Neigung zum Zerreißen oder Schmieren, Onanieren, eintönige Selbstbeschädigungen usw. ein krankhaftes, schwachsinniges Gepräge erhält. Dieses Benehmen kann sich durch Jahrzehnte unverändert erhalten. Zwischendurch können dann noch wieder Andeutungen der früheren Erregungszustände, der Sinnestäuschungen und Wahnvorstellungen auftauchen. Eine größere Anzahl der Kranken kann unter Anstaltspflege eine gewisse Haltung bewahren, mechanische Arbeit leisten, an den Anstaltsvergnügen teilnehmen usw. Nur ein sehr kleiner Teil, nach Kraepelin etwa 8%, kommt zur Genesung in dem Sinne der bürgerlichen Lebensanforderungen bescheidener Kreise.
Als Katatonie oder Spannungsirresein hat Kahlbaum ein Krankheitbild gezeichnet, das der Reihe nach die Erscheinungen der Melancholie, der Manie, des Stupors und bei ungünstigem Verlaufe auch der Verwirrtheit und des Blödsinns bietet und sich daneben durch motorische Krampf- und Hemmungserscheinungen auszeichnet. Die Mehrzahl der Fachgenossen hat sich lange gesträubt, das Bild in seiner ganzen Ausdehnung anzuerkennen, vielmehr glaubte man, die katatonischen Symptome ganz verschiedenen Krankheitformen zuschreiben zu müssen, insbesondere der Amentia, der Paranoia, dem periodischen und zirkulären Irresein usw. Insbesondere durch die Bemühungen von Neisser (1887) und neuerdings vor allem der Kraepelinschen Schule ist gegenwärtig die Frage als dahin entschieden anzusehen, daß in der Tat die Kahlbaumsche Schilderung im wesentlichen zutrifft, daß die katatonischen Erscheinungen eine klinisch und prognostisch einheitliche Gruppe ausmachen und daß sie endlich der Hebephrenie und der einfachen Verblödung des Jugendalters nahestehen. Die Katatonie bildet somit einen wichtigen Teil der von Kraepelin aufgestellten Gruppe der Dementia praecox.
Die Katatonie beginnt gewöhnlich mit einem Vorstadium von allgemeinem nervösen Übelbefinden, das zuweilen monatelang anhält, manchmal nur durch Mattigkeit, Unlust, Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit, wilde Träume ausgezeichnet, manchmal mit einem oder mehreren deutlichen Depressionszuständen durchsetzt ist. Weiterhin stellen sich dann, nicht selten unter Ohnmachten oder vereinzelten Krampfanfällen von epileptoider Art, Sinnestäuschungen und Wahnvorstellungen ein. Die Kranken sehen religiöse oder Teufelsbilder, wilde Tiere, Flammen, Hölle und Gräber, abgehackte Köpfe und Würmer im Essen, hören Musik, Lärm und Bedrohungen, Reden, Stimmen allerart, spüren elektrische Ströme im Körper usw.; halten sich für verloren, sündig, vom Teufel besessen, glauben den Weltuntergang gekommen, fürchten hingerichtet oder gemartert zu werden, fühlen sexuelle Schändungen und Verlockungen und glauben ihren Körper auf die wundersamste Art zerstört und verändert. Meistens erst später kommen Größenideen hinzu und stehen dann beglückend im Vordergrunde: die Kranken sind ungeheuer reich, berühmt, in den höchsten Stellungen, Christus und Gott, die Frauen sind ebenfalls reich und vornehm, gehen mit hohen Verlobungen und Heiraten um, bestellen Hochzeitmähler usw. Fast immer ist bei beiden Geschlechtern die sexuelle Erregung sehr groß und von rücksichtslosem Ausdruck. Die Handlungen vollziehen sich ganz im Sinne dieser Wahnvorstellungen, die Kranken begehen Ausschweifungen, beten viel, fangen auch wohl an, den Gottesdienst zu stören; andere machen Selbstmordversuche oder gefährliche Angriffe auf ihre Umgebung. Im Gespräch zeigen sie sich verkehrt und voller Widersprüche, sie verkennen alle Personen, fassen aber doch gut auf und begrüßen daher die Personen immer mit derselben verkehrten Bezeichnung. Die Erinnerung an die Vergangenheit ist ungestört, sie erzählen oft beständig davon.
Entweder aus diesem Vorstadium, das den Hauptzügen der Hebephrenie sehr ähnelt (vgl. S. 227), oder ganz ohne bemerkbare Vorboten, aus voller Gesundheit heraus, entwickeln sich dann die kennzeichnenden Zustände der Katatonie: der katatonische Stupor und die katatonischen Erregungszustände. Jeder von beiden Zuständen kann den Anfang machen.
Der katatonische Stupor unterscheidet sich von dem gewöhnlichen Stupor (vgl. S. 216), der eine allgemeine Erschlaffung darstellt, sehr wesentlich durch die Erscheinungen starrer motorischer Gebundenheit. Die Kranken nehmen bestimmte, oft sehr eigentümliche Haltungen und Stellungen ein und behalten sie Tage, Wochen, ja Monate unverändert bei. Sie liegen oder stehen bildsäulenartig oder in den verzwicktesten Stellungen und Haltungen da, vielleicht den Kopf oder den Oberkörper zum Bett hinaushängend, lassen sich in solcher Haltung steif in die Höhe heben, knieen so lange auf einer Stelle, bis sie Gelenkentzündungen bekommen, falten die Hände bis zum Druckbrand. Das Gesicht ist maskenartig starr, die Augen sind geschlossen und fest zusammengekniffen, oder starr weit geöffnet, die Pupillen weit, der Lidschlag erfolgt sehr selten. Beim Versuch, dem Kranken die Augen zu öffnen, rollt er die Augäpfel stark nach oben. Die Lippen werden oft rüsselartig zusammengeschoben, Schnauzkrampf. Gibt man dem Kranken Nahrung, so klemmen sich seine Kiefer fest zusammen. Jedes Glied leistet dem Versuch, es zu bewegen, starken Widerstand und nimmt nach passiver Beugung mit Federkraft die alte Stellung wieder ein. Man bezeichnet dies widerstrebende Verhalten als Negativismus. Wenn die Kranken zum Gehen zu bewegen sind, tun sie das oft in der sonderbarsten Weise, auf den Zehen, mit gestreckten Knien, auf dem äußeren Fußrande, unter sonderbarer Drapierung des Hemdes oder der Kleider, auch wohl rutschend oder springend, meistens langsam und steif, manchmal ruckweise und schnellend.
Gewöhnlich sprechen die Kranken in diesem Zustande gar nicht oder nur einzelne Worte, lispelnd und flüsternd, sie beantworten keine Frage, reagieren auf keine Berührung oder Reizung, lassen sich nicht zum Schreiben bewegen. Nicht selten hat man aus ihrem Mienenspiel den Eindruck, als ob sie sprechen oder reagieren wollten, aber nicht können. Auch darin zeigt sich dieser Negativismus, daß sie vielfach das Gegenteil von dem tun, was vernünftig wäre: keine Kleider dulden, sich neben das Bett legen, Kleider und Betten verkehrt anwenden, fremde Betten aufsuchen usw. Kranke, die hartnäckig ihre Nahrung zurückweisen, verzehren öfters mit Gier die für andere hingestellten Speisen. Auch zur Entleerung des Harns und Stuhlganges sind sie nicht zu bewegen, solange sie auf dem Klosett sind oder das Nachtgeschirr vor sich haben; unmittelbar darauf lassen sie alles ins Bett. Auch den Speichel und bei Schnupfen den Nasenschleim lassen sie achtlos herunterlaufen, zuweilen spucken sie auch rücksichtslos um sich.