Manchmal wird der Negativismus zeitweise durch Katalepsie ersetzt. Die Glieder nehmen dabei die bekannte wächserne Biegsamkeit an und behalten längere Zeit die gegebenen Stellungen bei. Figur 13, aus Kraepelins Lehrbuch, zeigt eine Gruppe solcher Kranken photographiert. In diesen Zuständen haben die Kranken auch die Neigung, Worte oder Gebärden der Umgebung nachzuahmen usw. Zwischendurch kommen auch vereinzelte plötzliche Bewegungen, Schimpfen, Schreien, Krähen oder Singen vor, auch unvermutete Gewalthandlungen sind nicht selten.
Die katatonischen Erregungen haben ihre Eigentümlichkeit in stereotypen Wort- und Bewegungsäußerungen. Die Wortstereotypie oder Verbigeration besteht in der beständigen Wiederholung derselben Worte oder Sätze, oft verstümmelter Worte oder ganz sinnloser Silbenverbindungen oder einzelner Buchstaben in immer derselben rhythmischen Betonung, schreiend, flüsternd oder singend, nur durch zufällige Einwirkungen manchmal etwas umgeändert. Dazwischen heulen, brüllen, kreischen und johlen sie, lachen unmäßig, auch gewöhnlich in rhythmischer Weise. Auch in der Schrift zeigt sich die Stereotypie in der beständigen Wiederholung derselben Wörter, Buchstaben, Zahlen und Schnörkel, in sonderbarer Schrift und Interpunktion, in eigentümlicher Anordnung der Niederschrift und seltsamen Zeichnungen (vgl. Fig. 14). Die stereotypen Bewegungen zeigen sich in starrer Haltung, z. B. in der Stellung des Gekreuzigten, oder in merkwürdigen Bewegungen. Die Kranken drehen sich mit großer Schnelligkeit um sich selbst, wälzen sich im Zimmer umher, schlagen mit Armen und Beinen um sich, nicht selten kommen ähnliche Bilder wie im großen hysterischen Anfall zustande. Oft machen sie unaufhörlich taktmäßige Bewegungen, trommeln mit den Fäusten, stampfen mit den Füßen auf, alles in seltsam veränderter, zweckloser Weise, ohne Beziehung zur Umgebung oder zu irgend welchen Vorstellungen, aber ohne jede Rücksicht auf Beschädigung ihrer selbst oder der Umgebung. Zwischendurch folgen sie allerlei plötzlichen Antrieben, stürzen sich mit dem Kopf voran ins Bett oder in die Stube, klettern auf Tische und Öfen, stellen sich in das Klosett, rennen in bestimmter Richtung oder in sonderbaren Schlangenlinien im Zimmer umher, tanzen, greifen die Umgebung an oder kratzen sich selbst, beißen sich Lippen und Zunge ab, beißen sich in den Arm usw. Sie urinieren und defäkieren überall hin, verzehren die Ausleerungen, suchen Spucknäpfe auszutrinken, spucken sich ins Essen usw. Auch ihre geschlechtliche Erregung äußern sie in der rücksichtslosesten Weise.
In vielen Fällen schieben sich die Äußerungen der katatonischen Erregung und des katatonischen Stupors regellos abwechselnd durcheinander, oder es kommt in einer der beiden Formen, die längere Zeit anhält, vorübergehend zur Einschiebung von Äußerungen der anderen Form. Nicht selten werden die Erregungen durch epileptiforme Anfälle ersetzt, andere Male gleichen sie zum Verwechseln den großen hysterischen Anfällen (vgl. S. 138). Das Bewußtsein ist auf der Höhe der Erregungen immer tief getrübt, trotzdem werden Einzelheiten aus der Umgebung aufgefaßt und in der Erinnerung behalten, wenn auch oft wahnhaft gedeutet. Bei leichterer Erregung besteht oft ein gewisses Krankheitgefühl, die Kranken fühlen sich verändert und sind sich über das Zwingende und und Unsinnige ihrer Antriebe bis zu einem gewissen Grade klar. Auch nach dem Aufhören des Stupors äußern sie sich oft in ähnlichem Sinne, aber ohne rechtes Verständnis für die Schwere der Zustände, sie scheinen sich nie besonders darüber zu wundern, sondern berichten einfach, es sei so gewesen.
Verlauf und Ausgänge. In der Mehrzahl der Fälle schwinden allmählich die Erregung oder der Stupor und machen einem eigenartigen Blödsinn Platz; der Verstand ist ausgebrannt, es wird nichts Neues mehr gelernt, es besteht keinerlei wirkliches Interesse und kein Gefühl für die gegenwärtige Lage. Im Anstaltsleben kommen die Kranken so mit fort, sie nehmen an der Arbeit teil, soweit sie mechanisch zu erledigen ist, können auch noch Karten spielen, wenn sie es früher gelernt hatten, stehen aber im ganzen auf dem Standpunkte eines Kindes. Ein großer Teil der Kranken erreicht aber diese relative Ordnung nicht, sondern bleibt abweisend, unbeeinflußbar, unzugänglich, oder aber reizbar und unruhig; diese Kranken zeichnen sich auch äußerlich kennbar dadurch ab, daß sie die stereotypen Haltungen und Bewegungen beibehalten und sie zu dauernden Manieren ausbilden. Sie stehen Tag für Tag in derselben eigentümlichen, oft sehr unbequemen Stellung da, gehen in sonderbaren Linien, zupfen sich die Haare aus, heben ihr Kleid immer in derselben Weise, schütteln und nicken mit dem Kopf, schneiden Gesichter, schmatzen, knirschen mit den Zähnen, lachen unmäßig und zeigen sonderbare Gebärden in reichster Abwechselung, aber für jeden einzelnen stereotyp. Auch im Sprechen behalten sie die beschriebenen Eigentümlichkeiten bei, oft kommt es auch zu einer charakteristischen Sprachverworrenheit, wobei sie in der Form eines Satzes, oft in pathetischem Vortrag, einen wirklichen Wortsalat, wie Forel sich ausgedrückt hat, ohne jeden Sinn zusammenmischen. Auf jede Frage erhält man eine derartige Antwort, auch wenn die Kranken z. B. imstande sind, einen Auftrag richtig zu erfassen, mit den Genossen Karten zu spielen usw. Manche Kranke bekommen diese Sprachverworrenheit nur in der Erregung.
Bei der katatonischen Verblödung kommen zwischendurch immer noch von Zeit zu Zeit Aufregungszustände von kurzer Dauer vor, nicht selten mit Gewalthandlungen gegen sich oder gegen die Umgebung.
Ein kleiner Teil der Kranken gelangt zur Heilung, nach Kraepelin von seinen Fällen etwa 13%. Wenigstens verschwanden dabei die Krankheiterscheinungen so vollständig, daß die Genesenen ihre frühere Stellung im Leben ganz wie früher ausfüllen konnten. Ob die Genesung dauernd ist, läßt der Autor dahingestellt, da noch nach 8–10 Jahren Rückfälle vorkommen können.
Häufiger kommt es zu vorübergehenden Nachlässen, oft ganz plötzlich aus den schwersten Zuständen heraus, manchmal nur Stunden oder Tage dauernd, viel öfter auf Wochen und Monate oder Jahre ausgedehnt, so daß eine Heilung vorgetäuscht werden kann. Gewöhnlich ist aber dabei das Benehmen nicht ganz frei, sondern die Kranken sind still, reizbar, ohne volle Einsicht für die Krankheit. Solange noch die geringsten Zeichen von Negativismus oder Stereotypen bestehen, darf jedenfalls nicht von einer eigentlichen Remission gesprochen werden; sind keine Andeutungen von Negativismus mehr da, und bleibt doch das Gemütsleben der Kranken erloschen, das Interesse für die Umgebung, für die Angehörigen, für die eigene Zukunft ohne Regung, so sind die Aussichten auf Besserung vernichtet.
Einzelne Kranke erliegen der Erschöpfung oder den Verletzungen der Erregungszustände, von den chronischen Kranken sterben sehr viele an Tuberkulose, der sie sowohl durch die mangelhafte Ernährung als durch ihre Unsauberkeit, ihre oft schlechte Atmung usw. sehr ausgesetzt sind.
Ursachen. Wie schon der von Kahlbaum gewählte Name Jugendirresein sagt, gehört die Hebephrenie vorwiegend dem Jugendalter an, und das trifft auch für die Katatonie zu. Kraepelin stellt von der Hebephrenie 72, von der Katatonie 68% mit dem Beginn vor das 25. Lebensjahr. Ausnahmsweise beginnt die Katatonie noch in den vierziger Jahren, die Hebephrenie noch zu Anfang der dreißiger. Die Erklärung dafür liegt darin, daß die Hauptursache der Erkrankungen die erbliche Belastung ist, und zwar in einem Grade, der schon in den ersten Jahrzehnten des erwachsenen Alters unter den Anforderungen des Lebens zusammenbrechen läßt. Bei der Hebephrenie überwiegen die Männer, bei der Katatonie die Frauen. Kraepelin nimmt an, daß Beziehungen der Katatonie zum weiblichen Geschlechtsleben bestehen, da nicht nur in 18% seiner Fälle Menstruationstörungen vorhanden waren, sondern in 24% der Fälle die Katatonie geradezu während der Schwangerschaft oder häufiger im Anschluß an das Wochenbett entstand. Auch Rückfälle schlossen sich mehrfach an Geburten und Schwangerschaft an. Bei 10–11% der Kraepelinschen Kranken waren schwere Infektionskrankheiten vorausgegangen, am häufigsten Typhus und Scharlach. In der Regel lagen allerdings Jahre zwischen der Infektionskrankheit und der Psychose, aber mehrfach waren seit der Infektionskrankheit gewisse psychische Veränderungen bemerkt worden. Militärdienst und Gefängnis scheinen ebenfalls öfters zur Dementia praecox zu führen. Alkohol und Syphilis haben keinen nachweisbaren Einfluß. Gemütsbewegungen, Kopfverletzungen usw. scheinen höchstens als Gelegenheitsursachen mitzuwirken. Bei einem Teil der Kranken bestehen von Kind auf psychische Eigentümlichkeiten und körperliche Entartungszeichen in der S. 41 besprochenen Weise.
Das eigentliche Wesen der Krankheit ist damit natürlich noch nicht erklärt. Wahrscheinlich handelt es sich bei den schweren Erscheinungen, die so oft zu völliger Zerstörung der feineren Gehirnfunktionen führen und mit so erheblichen zerebralen Bewegungstörungen verbunden sind, um die Wirkung eines Giftes, das gerade die feinsten Organe der Gehirnrinde angreift. Daß es sich dabei um eine Autointoxikation handelt, läßt sich bei dem heutigen Stande unserer Kenntnisse nicht beweisen.
Diagnose. Die Anfänge der Hebephrenie wie das Vorstadium der Katatonie werden sehr häufig für Neurasthenie oder für die Äußerungen erblicher Belastung im Sinne der Grenzzustände angesehen, die ja auch oft erst nach der Pubertät und gegenüber den erhöhten Anforderungen des Lebens beim Militärdienst usw. hervortreten. Entscheidend für die Dementia praecox sind die Zeichen von psychischer Schwäche und von Gemütsstumpfheit, Interesselosigkeit, die bei der Neurasthenie überhaupt nicht, bei den Grenzzuständen jedenfalls nicht in dieser Weise vorkommen. Namentlich kennzeichnet sich die Dementia praecox sehr bald durch die Unsinnigkeit der hypochondrischen Klagen. Auftreten von Negativismus oder Katatonie, von Stupor oder Katalepsie sichert natürlich in dieser Richtung die Unterscheidung völlig.
Schwieriger ist die Unterscheidung der Katatonie von der Amentia (vgl. S. 80). Man muß daran festhalten, daß der Amentia sowohl der Negativismus als die Stereotypie völlig fehlen, auch die kataleptischen Erscheinungen höchstens angedeutet zu sein pflegen. Das Bewußtsein, die Orientierung und die Merkfähigkeit sind bei der Amentia viel stärker gestört, dagegen folgen die Kranken in ganz natürlicher Weise ihrer Stimmung und den krankhaften Vorstellungen, ohne eine Spur des verschrobenen und manierierten Benehmens der Katatonischen.
Vielfach wird die beginnende Katatonie mit Epilepsie oder mit Hysterie verwechselt, wenn nur die vorgekommenen Krampfzustände berücksichtigt werden. Wenn man die psychischen Bilder beachtet, kann nur der epileptische Dämmerzustand zu Verwechselungen veranlassen. Trotz der schwereren Bewußtseinstörung haben die epileptischen Dämmerzustände nicht das Sinnlose und noch weniger das Stereotype der katatonischen Verwirrtheit, auch die Sprachverworrenheit fehlt bei der Epilepsie, und ihre Ängstlichkeit ist etwas ganz anderes als der starre Negativismus des Katatonischen.
Dauerndere Schwierigkeiten entstehen oft für die Unterscheidung der Katatonie und des manisch-depressiven Irreseins, sowohl in seiner Depression als in den manischen und vor allem in den gemischten Zuständen. In der Depression steht der wirkliche Seelenschmerz, in der manischen Periode die heitere natürliche Ausgelassenheit des Kranken in erheblichem Gegensatz zu der Gemütsstumpfheit des Katatonikers, der bei seiner Verstimmung wie bei seinen Erregungen stets eine gewisse Stumpfheit und Äußerlichkeit verrät, und dessen Verworrenheit durchaus nicht mit der Erregung parallel läuft. Der katatonische Stupor zeichnet sich durch völligen Negativismus aus, er beantwortet Anregungen zur Bewegung überhaupt nicht oder wie in plötzlichem Ausfahren, während der reine Stupor die Hemmung allmählich, in langsamer Ausführung der Bewegung, überwinden kann. Man darf nur nicht glauben, immer gleich bei der ersten Beobachtung des Kranken eine sichere Diagnose stellen zu können, das gelingt nur in den ganz ausgesprochenen Fällen der einen oder der anderen Art.
Auch die Trennung von der Paranoia macht oft Schwierigkeiten. Kraepelin hat eine große Gruppe der bisher allgemein als Paranoia aufgefaßten Zustände unter der Bezeichnung Dementia paranoides unter die Dementia praecox eingereiht, insbesondere die Fälle, die mit erheblicher Verblödung und mit starker Sprachverworrenheit verlaufen und nicht zu Systematisierung des Wahnes führen (vgl. S. 205). Ich bin seiner Auffassung vorläufig hier nicht gefolgt, um nicht allzusehr von der noch allgemein angenommenen Anschauung abzuweichen. Es kann nicht die Aufgabe des für den Praktiker berechneten Kompendiums sein, in dieser noch überaus streitigen Frage Stellung zu nehmen.
Die Katatonie kann auch mit Dementia paralytica verwechselt werden, solange deren motorische Zeichen noch unausgesprochen sind. Auch bei der Paralyse kommen Negativismus, Stereotypien, Verbigeration vor, aber gewöhnlich nicht so anhaltend und niemals in der Art der Gewohnheitsmanieren. Ferner pflegt sich bei der Paralyse schneller ein deutlicher geistiger Verfall und Schwinden des Gedächtnisses und der Merkfähigkeit zu entwickeln.
Behandlung. Fast immer wird bei den Erregungszuständen der Dementia praecox und bei der Katatonie dauernd die Anstaltbehandlung nötig sein. Auch aus dem Grunde ist schnelle Erkennung gegenüber der Amentia, der Hysterie usw. wichtig, die unter Umständen zu Hause behandelt werden können. Die Erregungen reagieren viel weniger als die manischen auf Arzneimittel, auch auf das Skopolamin, so daß man auch dadurch diagnostische Winke bekommen kann. Dauerbäder und feuchte Einwickelungen geben hier die besten Erfolge. Im Stupor ist die Ernährung oft sehr schwierig; regelmäßige Wägungen sind dann unentbehrlich, und bei erheblichem Rückgange des Gewichtes darf man nicht zu lange mit der Sondenfütterung warten. Nach dem Eintritt der Verblödung können die Kranken, bei denen Erregungszustände, Unreinlichkeit und Nahrungsverweigerung fehlen, zweckmäßig der eigenen Familie übergeben werden; am besten sind auch sie in einer Pflegeanstalt oder in einer irrenärztlich überwachten Familienpflege aufgehoben.
Die Dementia paralytica besteht in einem unaufhaltsam fortschreitenden geistigen und körperlichen Verfall mit tödlichem Ausgange. Neben der zunehmenden geistigen Schwäche, die in vielen Fällen von Wahnvorstellungen expansiven oder depressiven Inhaltes begleitet wird, treten allmählich immer deutlicher zerebrale Ausfallerscheinungen auf motorischem Gebiete hervor. Daneben kommt es auch oft zu apoplektiformen oder epileptiformen Anfällen. Man kann mehrere Stadien der Krankheit unterscheiden, die in den einzelnen Fällen sehr verschieden ausgeprägt sind.
In den meisten Fällen geht der eigentlichen Krankheit eine Zeit voran, die man nachträglich als Beginn des Leidens erkennt, die aber zunächst fast immer als Neurasthenie, Überarbeitung usw. aufgefaßt wird. Die Kranken schlafen schlecht, klagen über Kopfdruck, Abspannung, Müdigkeit, Reizbarkeit, Schwindelgefühle, Magen- und Darmstörungen, geschlechtliche Erregung oder Schwäche, kalte Hände und Füße, Blutandrang zum Kopf u. dgl. Meistens wird bei dem sachverständigen Untersucher ein gewisser Verdacht rege, indem außer diesen allgemeinen Erscheinungen gelegentlich Erschwerungen der Sprachartikulation, Stolpern über schwierige Wörter, flüchtige Augenmuskelparesen, Auslassungen von Buchstaben beim Schreiben vorkommen. Ein bedenkliches Zeichen ist es, wenn zugleich Trägheit der Pupillenreaktion festgestellt wird; dagegen hat eine einfache Differenz der Pupillen keine besondere Bedeutung (vgl. S. 44).
Aus diesen undeutlichen Zeichen des Vorläuferstadiums, die immer Monate, oft mehrere Jahre dauern, entwickelt sich die Krankheit zuweilen langsam und allmählich weiter, indem sie nach und nach die ganze geistige Persönlichkeit verändert, ohne daß der Kranke es merkt, oder doch ohne daß er sich darüber beunruhigt. Die Veränderung kann schwer nachweisbar sein, wenn es sich um Kranke handelt, deren intellektuelle und ethische Fähigkeiten von vornherein wenig entwickelt waren, wie z. B. bei Menschen der ungebildeten Kreise, oder bei denen sie durch die Art ihrer Lebensführung, durch Alkoholmißbrauch u. dgl. schon länger geschädigt und beeinträchtigt waren. Um so deutlicher macht sie sich bei geistig und ethisch Hochstehenden geltend. Die gewohnten Grundsätze, Ordnung, Pünktlichkeit, Rücksicht auf andere, geselliger Anstand, angemessene und geordnete Kleidung werden mit völliger Sorglosigkeit aufgegeben, im Gespräch und im Handeln kommt es zu Auffälligkeiten, die »niemand einem solchen Manne zugetraut hätte«, dienstliche Aufgaben werden ohne weiteres hinausgeschoben oder mit unerhörter Flüchtigkeit erledigt. Wird den Kranken darüber eine Vorhaltung gemacht, so nehmen sie das sehr leicht und gehen mit einem Scherz oder einer Ausrede darüber hinweg, ohne sich fortan mehr vorzusehen. Eine Anzahl der Kranken wird sich der Änderung ihres Wesens noch bewußt, aber sie machen sich nichts daraus, sie entschuldigen alles vor sich selbst mit irgendwelchen Ausreden: sie haben auch endlich einmal eine Erholung verdient, sie sehen nicht ein, weshalb sie immer das Lasttier spielen sollen, sie wollen auch einmal freie Menschen sein, usw. Je nach ihrer Lebensstellung und ihren Verhältnissen kann man ihnen darin zunächst gar nicht so ganz Unrecht geben; das Krankhafte tritt dann erst mit der weiteren Entwicklung deutlich hervor. Immerhin hat der Gegensatz gegen das frühere Verhalten etwas Verdächtiges, und meistens widersprechen auch das Übermaß oder das Unzweckmäßige der aufgesuchten Erholungen, Ausschreitungen in Alkoholgenuß, Aufsuchen geringeren Verkehrs, geschlechtliche Ausschweifungen niederen Ranges oder mit allzugroßem Geldaufwande nur zu deutlich der harmlosen Begründung, die der Kranke vorgibt. Nicht selten steigert sich die Neigung zu allerhand ungewohnten Unternehmungen bis zu verbotenen Handlungen: es kommt zu unsittlichen Angriffen auf weibliche Personen, zu übermütigem Exhibitionismus, zu schwindelhaften Einkäufen, Bestellungen, Unternehmungen, zu Unterschlagung und Gelegenheitsdiebstahl. Man hat nicht ohne Grund dies Stadium als das gerichtlich-medizinische Stadium der Paralyse bezeichnet, so oft kommen die Kranken in dieser Zeit wegen ihrer unüberlegten Handlungen vor Gericht. Eine andere Quelle von Übertretungen bildet die gewöhnlich vorhandene große Reizbarkeit, die leicht zu Streit und zu Körperverletzungen führt, um so leichter, wenn Alkoholmißbrauch hinzukommt.
An die Störung der Urteilsfähigkeit und der Selbstkritik schließt sich meist bald eine Schwäche des Gedächtnisses an. Zuerst kommt es gewöhnlich zu einer Unsicherheit in den Erinnerungen. Zumal die neuen Eindrücke werden schlecht gemerkt und zeitlich nicht richtig im Gedächtnis geordnet, die Ereignisse der letzten Tage und Wochen werden in ihrer Reihenfolge und Gleichzeitigkeit durcheinandergeworfen, beim Erzählen verliert der Kranke bald den Faden und kommt vom Hundertsten in Tausendste. Die Flüchtigkeit des Aufmerkens läßt Versehen und Verwechselungen zu, Geträumtes wird für Erlebtes gehalten. Aber die gehobene Stimmung, die scheinbar gesteigerte Tatkraft, die Leichtigkeit, womit der Kranke selbst über alle Bedenken hinweggeht, verdecken für seine Umgebung gewöhnlich so sehr die Lücken seiner Begründung und seines Gedächtnisses, daß seine Angehörigen auch hinterher oft noch diese Zeit für eine gesundere, leistungsfähigere ansehen und vielleicht gar der Meinung sind, daß er sich dabei überarbeitet und damit die spätere Krankheit herbeigeführt habe. Noch öfter werden die Ausschweifungen im Alkoholgenuß usw., die auf der Krankheit beruhen, später für ihre Ursache gehalten.
In einer kleineren Gruppe von Fällen besteht von vornherein oder mit der beschriebenen gehobenen Stimmung abwechselnd eine Gemütsdepression. Der Kranke ist niedergeschlagen, schweigsam, klagt über allerlei körperliche und geistige Beschwerden, erklärt sich für schwerkrank, äußert wohl gar die Befürchtung, an »Gehirnerweichung« zu erkranken. Das Bild ist dann ganz ähnlich wie das des Vorläuferstadiums.
Neben den beschriebenen geistigen Erscheinungen des Anfangstadiums finden sich regelmäßig auch körperliche Zeichen, die dem Sachverständigen die schwere Bedeutung der vorhandenen geistigen Zeichen sicherstellen. In erster Linie steht dabei die Trägheit oder die Aufhebung des Lichtreflexes der Pupillen. Sehr oft findet sich auch eine Ungleichheit der Pupillenweite beider Augen, aber sie hat nichts Kennzeichnendes, da sie häufig bei verschiedenen physikalischen Verhältnissen beider Augen oder auch als Zeichen nervöser Anlage vorkommt. Dagegen ist die Aufhebung der Lichtreaktion bekanntlich ein sehr wichtiges Zeichen, da sie außer bei Dementia paralytica nur noch bei Tabes, bei Gehirnsyphilis und selten bei Polyneuritis vorkommt. Bei der Dementia paralytica tritt gewöhnlich zunächst eine Trägheit der Lichtreaktion ein, die Pupille verengert und erweitert sich bei wechselnder Beleuchtung nur ganz langsam oder gar nicht, während sie sich bei Akkommodation des Auges, beim Sehen in die Nähe, schnell und deutlich verengert: Robertsonsches Zeichen. In späteren Stadien kann auch die Akkommodationsreaktion fehlen. Oft ist die Form der Pupille verändert, unregelmäßig oder eiförmig statt rund. In einem Drittel der Fälle ist die Pupille dauernd abnorm eng, viel seltener besteht dauernde Erweiterung. Zuweilen ist die indirekte Lichtreaktion der Pupille, auf Beleuchtung oder Beschattung des anderen Auges, früher erloschen als die direkte.
Die nächst häufigen körperlichen Erscheinungen des Anfangstadiums der Dementia paralytica sind die paralytischen Anfälle. Man versteht darunter apoplektiforme oder epileptiforme Anfälle der verschiedensten Art und verschiedensten Stärke, die sich ohne äußeren Anlaß einstellen. Zuweilen kommen sie so frühzeitig vor, daß sie für die Umgebung des Kranken das erste Krankheitzeichen darstellen. Oft werden sie auch nur als vorübergehender Ohnmachtanfall oder als Kongestion zum Kopfe oder als ein Hitzschlag aufgefaßt und damit die Erscheinung als erledigt betrachtet, bis ernstere Störungen den Ernst der Sache an den Tag bringen. Die leichtesten Fälle machen nur den Eindruck einer Migräne, und zwar verläuft sie gewöhnlich als sogenannte migraine ophtalmique, d. h. entweder als Supraorbitalschmerz mit Flimmerskotom und Erbrechen, oder daneben noch mit vorübergehender Aphasie, Hemiopie, Bewegungs- oder Gefühlstörung des rechten Armes oder auch wohl mit Zuckungen des Gesichtes und des Armes, migraine ophtalmique accompagnée der Franzosen. Auch Trigeminusneuralgien oder Anfälle von allgemeinem heftigen Kopfschmerz kommen mit derselben Bedeutung vor. Andere Male stellen sich stärkere Schwindel- oder Ohnmachtanwandlungen ein, oft mit nachfolgender motorischer Aphasie von kurzer Dauer, oder als schwerste Erscheinung ausgeprägte apoplektiforme oder epileptiforme Anfälle. Die Krämpfe gehen oft von einer bestimmten Muskelgegend aus, meist von einer Gesichtshälfte oder von einem Arme, und können darauf beschränkt bleiben oder die gesamte Körpermuskulatur ergreifen. Nach den Krämpfen bleibt häufig eine Gliederstarre auf der zuerst befallenen Seite zurück, die dann durch neue Krampfstöße unterbrochen werden kann. Die apoplektiformen Anfälle verlaufen fast immer mit tiefer Bewußtlosigkeit, die tagelang anhalten kann, und hinterlassen öfters vorübergehende oder dauernde Lähmungen, Paresen, aphasische Zustände, Hemiopie, Asymbolie, Apraxie und andere Herderscheinungen. Oft gehen diese aber so schnell zurück, daß die Umgebung sich des so folgenlos überstandenen Schlaganfalles freut. Zuweilen treten nur rhythmische Zuckungen im Fazialis, Paresen oder Lähmungen desselben Nerven, Zähneknirschen, unwillkürliche Gliederbewegungen usw. ohne Bewußtlosigkeit auf, die man als unvollkommene Anfälle auffassen kann. Andere Male wechseln diese Zeichen von Jacksonscher Epilepsie mit ausgesprochenen Krampf- oder Insultanfällen ab. Auch aphasische Zustände kommen ohne Insulterscheinungen und ohne Hemiplegie vor. Meist sind sie motorisch, seltener sensorisch, ihre Dauer und ihre Ausdehnung wechselt von den kürzesten und flüchtigsten Graden bis zu den schwersten und dauerndsten Formen.
Oft kann man auch schon in der Anfangszeit der Krankheit gewisse dauernde motorische Störungen feststellen, vor allem Schlaffheit der Gesichtszüge, Ungleichheit der Gesichtshälften durch einseitige Fazialisparese, die sich durch Verstrichensein der Nasenlippenfalte einer Seite kundgibt, fibrilläres Zittern der Gesichtsmuskeln, besonders beim Sprechen, Zittern und Ataxie der vorgestreckten Zunge usw. Häufig ist das ganze Gesicht maskenartig starr, mit blödem oder vielleicht in der Depression versteinertem Ausdruck (vgl. Fig. 15). Meistens machen sich auch schon früh die Anfänge der paralytischen Sprachstörung geltend, die weiterhin genauer dargestellt werden wird. Auch deutliche Lähmungen verschiedener Gehirnnerven können vorübergehend in dieser Zeit erscheinen, vor allem Ptosis, Schielen und Doppelsehen.
Die Geschlechtsorgane zeigen ebenfalls gewöhnlich Störungen, bald im Sinne gesteigerter Erregung, bald im Sinne der Unfähigkeit. Die Blasenfunktion ist häufig gestört, sowohl Harnverhaltung als nach längerer Verhaltung zeitweilige oder dauernde Inkontinenz kommen vor.
Aus dem beschriebenen Zustande entwickelt sich allmählich, nach kürzerer oder längerer Zeit, das Höhestadium der Krankheit. Es kennzeichnet sich vorzugsweise durch die Zunahme des Schwachsinns und der motorischen Störungen und durch das Auftreten von Wahnvorstellungen, oft auch von Sinnestäuschungen. Eine scharfe Trennung von dem vorigen Stadium ist nicht durchzuführen, oft entwickelt sich die Höhe der Krankheit unmittelbar aus den Vorläufererscheinungen.
Der geistige Rückgang äußert sich vor allem in zunehmender Gedächtnisschwäche. Namentlich die Merkfähigkeit nimmt reißend ab. Der Kranke weiß heute nicht mehr, was er gestern getan hat, kann abends nicht mehr angeben, was er Mittags gegessen hat, weiß vielleicht eine Stunde nach der Mahlzeit nicht mehr, daß er schon gegessen hat, verwechselt die Tageszeiten usw. Der Arzt vergißt Krankenbesuche zu machen, oder geht zweimal am Tage zu demselben Kranken, da er sich des ersten Besuches nicht mehr erinnert. Im Gasthof oder in der Anstalt findet er sein Zimmer nicht wieder; der Lehrer geht in verkehrte Klassenzimmer oder versäumt die Stunde, weiß nicht mehr, welche Schüler er vor sich hat, verlangt griechisch in den Klassen, wo diese Sprache noch nicht gelehrt wird, usw. Gebildete Menschen wissen weder Wochentag noch Datum und entschuldigen das damit, daß sie keinen Kalender bei sich hätten, daß die heutige Zeitung noch nicht da sei usw. Die erteilte Auskunft haben sie nach kurzem wieder vergessen. Bald wissen sie gar nicht mehr, wo sie sind; die Personen der neuen Umgebung, z. B. in der Anstalt, werden gar nicht mehr in das Gedächtnis aufgenommen. Schließlich gehen auch die Erinnerungen aus etwas zurückliegender Zeit verloren, die Familiendaten, das Erlernte, die miterlebten Ereignisse werden vergessen, der Kranke ist bei einem Besuch seiner Kinder überrascht, einen Enkel vorzufinden, obwohl er vor einigen Monaten seiner Taufe beigewohnt hat, er erkennt nach kurzer Trennung seine Angehörigen nicht wieder und vergißt wohl seinen eigenen Namen. Die Ausdehnung dieses Gedächtnisverlustes ist übrigens in den einzelnen Fällen sehr verschieden, je nach den Bezirken des Gehirns, deren Assoziationsfasern zerstört worden sind. Am meisten leidet immer das Urteil über die eigene Person und deren Beziehungen, ein wirkliches Einleben in neue Verhältnisse findet nicht mehr statt. Auch die ethischen und moralischen Eigenschaften gehen immer mehr zugrunde. Die Erfahrungen verlieren ihren Zusammenhang, die Gegenwart schwebt sozusagen zwischen Vergangenheit und Zukunft ganz in der Luft. Was er tun will, hat der Kranke im nächsten Augenblick vergessen, er ist daher auch zu den einfachen Anstaltsbeschäftigungen kaum mehr zu gebrauchen. Die Fähigkeit zum Kopfrechnen ist völlig verloren gegangen; das kleine Einmaleins haftet vielleicht noch, aber der Kranke, der eben dreimal neun richtig ausgerechnet hat, muß sich lange besinnen, ehe er neun mal drei herausbringt, und die einfachsten Additionen und Subtraktionen mißlingen ihm. Er nimmt an sich, was ihm gefällt, und bestreitet die Entwendung, während er den entwendeten Gegenstand in der Hand hält.
Neben diesen Ausfallerscheinungen besteht häufig eine gesteigerte Tätigkeit der Phantasie, wie sie bei Gesunden nur im Traum vorkommt. In schreiendem Gegensatz zu der tatsächlichen Unfähigkeit fühlt sich der Kranke gesund und arbeitskräftig wie noch nie, er verfügt über unerschöpfliche persönliche und materielle Mittel, macht Reisen, sinnlose Einkäufe, Heiratsanträge usw. und überwindet alle Schwierigkeiten mit spielender Leichtigkeit, Das erhöhte Wohlbefinden, die auch im Gesichtsausdruck hervortretende Euphorie des Paralytikers (vgl. Fig. 16 und 17) geht regelmäßig in Größenwahn über, der in seiner Eigenart so bezeichnend ist, daß er im Volke der Krankheit den Namen gegeben hat. Er kann sich auf die Vergangenheit wie auf die Zukunft erstrecken. Der Kranke erzählt wahre Münchhauseniaden, hat als Feldherr Kriege gewonnen, als Erfinder schwierigste Aufgaben gelöst und die herrlichsten Belohnungen dafür erhalten; häufiger liegen aber seine großen Leistungen erst in der Zukunft. Binnen kurzem ist er das, was er erstrebt hat, General, Millionär, Minister, dann wird er Kaiser, Kaiser beider Welten, Sonnengott, Obergott, Besitzer von tausend Tonnen voll Tausendmarkscheinen usw. Als Arzt kann er Kranken das Gehirn herausnehmen und ihnen ein Kalbshirn einsetzen, das durch seinen Einfluß alle Leistungen des besten Menschenhirnes geben kann; als Techniker vollendet er durch seine persönliche Kraft den Panamakanal in wenigen Tagen, verlegt Eisenbahnen und Tunnels durch wunderbare Maschinen, Schwerkraft und Entfernung sind für ihn überwunden, sein Penis reicht von der Erde bis zum Monde, er zeugt täglich Hunderte von Kindern, alle von ungeahnter Größe und Schönheit, usw. Er hält seine Ideen nicht fest, im Verlauf eines Gespräches erfindet er immer neue Wunder dazu, oft nur in den Zahlen eine gewisse Einförmigkeit bewahrend: er ist 80000 Jahre alt, hat 80000 Schlößer, 80000 Orden usw. Die Überschwenglichkeit der Größenideen wird nur zuweilen von Kranken mit Dementia praecox erreicht (vgl. S. 227), ihr schneller Wechsel kommt aber wohl nur der Dementia paralytica zu.
Der Wahn ist aber nicht immer expansiver Natur, auch depressive Wahnvorstellungen sind häufig. Wohl am häufigsten sind hypochondrische Wahnvorstellungen, die sich auf Veränderung oder Zerstörung des Körpers oder seiner Teile richten. Die Kranken glauben z. B., kein Gehirn, keinen Magen, keinen After mehr zu haben, ganz verfault zu sein, von Glas oder von Holz, mit anderen Menschen oder mit Tieren ganz oder teilweise ausgetauscht, klein und schwach gemacht anstatt wie früher zwei Meter groß zu sein, sie glauben, nicht mehr sehen, nicht mehr essen oder nicht mehr ihren Darm und ihre Blase entleeren zu können, tot und begraben zu sein usw. Sie sprechen dann wohl von sich als von einer dritten Person. Unter Umständen erstreckt sich dieser Negationswahn auch auf die Umgebung: es gibt keine Stadt mehr, keine Menschen mehr, die ganze Welt ist untergegangen. Seltener kommt es zu Verfolgungswahn, bei Frauen zum Wahn, beständig geschlechtlich mißbraucht zu werden usw., während sich bei Frauen häufig die Größenidee findet, zahllose Kinder zu haben und beständig Massen von Kindern zur Welt zu bringen.
Nicht selten steigert sich die Euphorie zu schwerer manischer Erregung. Die Kranken springen in beständiger Unruhe umher, schlagen mit den Fäusten an die Wand, bis das Blut strömt, reiben sich Wunden, schmieren sie mit Urin und Kot ein, daß schwere Phlegmonen entstehen, und arbeiten sich ab bis zur völligen, zuweilen tödlichen Erschöpfung, schreien sich heiser usw.
Sinnestäuschungen spielen im ganzen keine große Rolle bei der Paralyse. Vor einigen Jahrzehnten wurden sie von den meisten Autoren überhaupt verneint, aber ihr Vorkommen läßt sich nicht bestreiten. Gewöhnlich sind sie nur zeitweise vorhanden, fast immer in ziemlich elementarer Form, als Scheltworte u. dgl. oder als Bilder, die den Wahnvorstellungen entsprechen, jedenfalls sind sie ohne großen Einfluß auf das Krankheitbild. Dagegen kommt es in den meisten Fällen zu einer erheblichen Abstumpfung der Empfindlichkeit der Sinnesorgane durch verminderte Anspruchsfähigkeit ihrer Zentren, so daß das Erkennen des Gesehenen, das Verstehen des Gehörten erschwert und schließlich aufgehoben wird, Zustände, die der Seelenblindheit und der Worttaubheit entsprechen. Sehr oft finden sich organische Veränderungen der Sinnesnerven, namentlich Sehnervenatrophie. An den Gliedern und am Rumpf stellen sich oft schon im Vorläuferstadium neuritische Erscheinungen ein, die sich zunächst durch rheumatoide Schmerzen, weiterhin durch Analgesie und Anästhesie kundgeben. Man hat besonders auf die oft vorkommende Analgesie des Ulnarisstammes hingewiesen.
Diese Sensibilitätstörungen, die zum Teil auch durch Rückenmarkveränderungen bedingt sein können, sind die Hauptursache für das leichte Eintreten von Dekubitus, wie von Gudden nachgewiesen hat; der Kranke nimmt die Druckschädigung nicht wahr und gleicht sie nicht aus. Die frühere Annahme, daß trophische Störungen den Dekubitus herbeiführten, ist ebenso wenig stichhaltig wie ihre Anschuldigung als Ursache des Othämatoms und der Rippenbrüche; beide Erscheinungen sind ebenfalls durch Gudden als Folge von Verletzungen nachgewiesen worden, denen die hilfslosen und unruhigen Kranken besonders ausgesetzt sind. Auf den Sensibilitätstörungen beruht ferner zum Teil die Unsauberkeit der Kranken, die die herannahende Blasen- und Darmentleerung nicht fühlen. Zum anderen Teil spielt die Gleichgültigkeit der Demenz eine Rolle dabei, und ein Rest der Kranken wünscht die Ausleerungen bei sich zu behalten, weil er sie für Gold oder sonstige wertvolle Stoffe hält.
Unter den motorischen Störungen des Höhestadiums stehen wie im Vorläuferstadium die paralytischen Anfälle obenan. Sie zeichnen sich gewöhnlich durch ihren ungünstigen Einfluß auf das Allgemeinbefinden aus, jeder Anfall pflegt eine deutliche Stufe im geistigen Rückgang zu bewirken, und oft schließt sich eine etwas längere Verwirrtheit oder Benommenheit daran an. Auch die Sprachstörung nimmt meistens nach den Anfällen zu. Abgesehen von dem häufigen Auftreten aphasischer Zustände und von einer allgemeinen Beeinflussung der Sprechweise durch die Stimmung — der euphorische Kranke spricht schnell, laut, gewaltsam, der deprimierte leise, eintönig usw. — zeichnet sich die Dementia paralytica durch bestimmte Störungen der Sprachartikulation aus, die mit Ataxie und Parese der Sprechmuskeln zusammenhängen, die kortikalen oder bulbären Ursprunges sind. Zunächst kommt es gewöhnlich zu einem gewissen Zaudern, Häsitieren, oft auch zu Pausen zwischen den einzelnen Silben, Skandieren, zugleich wird die Sprache rauh, eintönig. Die Konsonantenverbindungen werden unvollkommen artikuliert, teils durch Vokalzwischenschiebung getrennt und verdoppelt ausgesprochen, Silbenstolpern, teils abgeschliffen, so daß die Sprache lallend, schmierend erscheint. Besonders deutlich zeigen sich die Störungen bei gewissen Worten, die daher herkömmlich zur Probe benutzt werden: Flanellappen, dritte reitende Artilleriebrigade, dreizehnter Dezember, Elektrizität. Zum Unterschied von der Spracherschwerung mancher Neurastheniker, die diesen gewöhnlich große Sorge macht, geht der Paralytiker über die gröbsten Unvollkommenheiten seiner Sprache leicht hinweg, er bemerkt sie gar nicht oder entschuldigt sich mit irgend einem zufälligen Einfluß.
Auch die Schrift wird entsprechend verändert. Sie wird unsicher und ungleich, oft ataktisch ausfahrend, läßt Buchstaben und Silben aus und verstellt sie, ohne daß der Kranke es bemerkt. Auch beim Wiederlesen entgehen sie ihm wegen seiner Unaufmerksamkeit, wie er überhaupt beim Lesen oft ganz anderes vorbringt, als dortsteht. Weitere Eigentümlichkeiten bekommen seine Schriftstücke durch die geistigen Veränderungen, durch Flüchtigkeit und Unsauberkeit, vieles Unterstreichen usw. (Vgl. Fig. 18 und 19.)
Auch andere feinere Verrichtungen der Hände leiden bald erheblich. Das Einfädeln einer Nadel, das Zuknöpfen eines Kleidungstücks, alle Handfertigkeiten, das Klavierspiel usw. werden allmählich unvollkommen und schließlich ganz unmöglich. Dann werden auch die gröberen Verrichtungen gestört, der Händedruck wird ungleichmäßig, stoßend, zuweilen tritt deutliches Intentionszittern ein, der Gang wird unsicher, tappend, schlürfend, öfters durch Rückenmarkveränderung spastisch-paretisch oder schleudernd wie bei der tabischen Ataxie. In den meisten Fällen sind die Kniereflexe gesteigert, nach manchen Zählungen in etwa 80%, in einer Minderzahl sind sie aufgehoben, 5–10%. Mit dem fortschreitenden Verlauf hört gewöhnlich die Steigerung auf und tritt schließlich Aufhebung oder doch Verringerung der Reflexe ein. Auch die Armreflexe sind oft gesteigert.
Mit der Zunahme der Demenz tritt schließlich auch ein schwererer körperlicher Verfall ein. Die Haltung wird immer schlaffer, häufig hängen die Kranken mit dem Oberkörper ganz zur Seite über, so daß sie in Gefahr sind, umzufallen, oder sie werden auf den Beinen so wacklig, daß man sie ins Bett legen muß. Namentlich beim Zusammensein mit anderen Kranken werden sie leicht umgestoßen, auch beim Treppensteigen kommen sie leicht zu Fall und zu Schaden. Die vorher gewöhnlich nur zeitweise vorhandene Unreinlichkeit wird nun zur Regel, die Kranken lassen Harn und Kot beständig unter sich. Anfangs tritt nächtliches Bettnässen ein, besonders deshalb, weil die Blase nicht länger als anderthalb oder zwei Stunden ihren Inhalt halten kann, dann wird sie überdehnt, und dadurch kommt es auch bei Tage zu beständigem Harnträufeln. Die Blase gehorcht auch dem Willen nicht mehr; hält man die Kranken zur Entleerung an, so gelingt sie ihnen nicht, gleich darauf aber nässen sie ein. Die Gleichgültigkeit gegen die Verunreinigung trägt natürlich auch dazu bei, daß der Zustand nicht besser wird. Ohne erkennbaren Grund wechseln übrigens in dieser Beziehung bessere und schlechtere Zeiten miteinander ab. Viel trägt die Füllung des Darmes zu der Inkontinenz der Blase bei, Verstopfung ist die Regel, oft sammeln sich sehr große Kotmassen im untersten Darmabschnitt an und verhindern eine normale Füllung der Blase. Von Zeit zu Zeit erfolgt dann eine Entleerung dieser Kotmassen in das Bett oder in die Kleider, wenn nicht sorgsame Aufsicht zu rechter Zeit eingegriffen hat.
Der geistige Verfall erreicht die höchsten Grade. Schließlich verstummt der Kranke gänzlich, oder seine Äußerungen beschränken sich auf unartikulierte Laute oder auf einzelne Reste seiner Größenideen (goldene Pferde, 100000 u. dgl.); er beachtet seine Umgebung gar nicht mehr, muß wie ein kleines Kind gepflegt werden, ißt und trinkt nur, wenn ihm etwas vorgehalten wird. Das Gesicht hat allen Ausdruck verloren. Der Körper setzt mit dem Ende des Höhestadiums oft sehr viel Fett an, so daß die Kranken ganz unbeholfen werden, zum Schluß kommt es aber meist wieder zu einer starken Abmagerung, die das Entstehen von Dekubitus natürlich sehr begünstigt.
Verlauf und Ausgänge. Die häufigste Form der Dementia paralytica scheint gegenwärtig die demente Form zu sein; wahrscheinlich ist sie früher sehr oft nicht richtig erkannt worden. Der geistige Verfall entwickelt sich hier allmählich aus den Vorläufererscheinungen. Die motorischen Störungen können dabei schon früh sehr deutlich sein, aber auch ohne das sind das allmähliche primäre Schwinden des Gedächtnisses und des Urteils, die traumartige Apathie und die gemütliche Stumpfheit, die Verstöße gegen Anstand und Sitte ziemlich charakteristisch. Die Dementia paralytica des weiblichen Geschlechts verläuft fast ausschließlich in dieser Form, wobei sich dann zuweilen Größenideen finden, die meist besonderen Inhalt haben: schöne Kleider, schöne und viele Kinder, alle fünf Minuten ein neuer Prinz geboren usw.
Die expansive, klassische Form der paralytischen Demenz tritt mit ihrer Unternehmungslust und dem gesteigerten Kraftgefühl oft sehr überraschend hervor zu einer Zeit, wo die Umgebung noch gar nichts Krankhaftes oder doch nur nervöse Beschwerden, eine gewisse Abspannung mit Neigung zu alkoholischen Reizmitteln usw. bemerkt hat. Die Reisen, Ankäufe, Verschleuderungen und Geschenke ruinieren dann nicht selten den ganzen Wohlstand der Familie. Die Neigung zu Kraftäußerungen, Übergriffen und Ausschreitungen, die Urteillosigkeit bezüglich eigenen und fremden Eigentums, der gesteigerte Geschlechtstrieb bei herabgesetzter Ethik bringen den Kranken überaus häufig mit der Polizei und dem Strafgesetz in Zusammenstoß, auch Selbstmord ist als triebartige Handlung oder als Reaktion auf Beschränkungen nicht selten, Unglücksfälle sind bei dem großen Widerspruch zwischen Selbstgefühl und Leistungsfähigkeit recht häufig. Zuweilen geht die manische Erregung in eine wilde Unruhe mit Delirien und schwerer Verwirrtheit und Benommenheit über, die durch Erschöpfung schnell zum Tode führt: galoppierende Dementia paralytica, meist bleibt die Aufregung in mäßigen Grenzen, und es tritt nach einigen Wochen oder Monaten ein Nachlaß der geistigen und körperlichen Erscheinungen ein, der zuweilen dem Laien eine Heilung vortäuscht, während den Sachverständigen eine gewisse geistige Schwäche, die mangelnde Krankheiteinsicht und ein Rest von motorischen Störungen die Remission anzeigt, der nach Wochen oder Monaten, seltener erst nach Jahren die Verschlimmerung folgen wird.
Auch die depressive Form, die sich ebenfalls aus dem Vorstadium langsamer oder schneller herausbildet, ist einer Remission fähig, an die sich weiterhin eine neue depressive Phase oder eine zunehmende Verblödung oder auch eine expansive Form mit Größenwahn anschließen kann. Die beiden letzten Ausgänge können aber auch direkt den Ausgang des depressiven Zustandes bilden. Beachtenswerte Zufälle in der Depression sind zumal Selbstmordneigung und Nahrungsverweigerung.
Zu jeder Zeit und in jeder Form der Dementia paralytica können sich paralytische Anfälle einschieben. Zuweilen eröffnen sie das Bild, und der schnell überwundene »Schlaganfall« wird in seiner unheilvollen Bedeutung oft gar nicht gewürdigt. Fast immer ziehen sie, wie gesagt, eine Verschlimmerung des ganzen Zustandes nach sich. In manchen Fällen fehlen sie ganz, in anderen kommen sie in häufiger Wiederholung. Nicht selten enden sie durch Gehirnlähmung tödlich, oder sie führen durch die Bewußtlosigkeit Schluckpneumonien, bei mangelhafter Fürsorge Blinddarmentzündungen durch Koststauung, Blasenkatarrh, Dekubitus u. dgl. herbei. Ihre Dauer beträgt meist 1–2, selten 8–10 Tage. Gewöhnlich werden sie von mittlerem Fieber begleitet; namentlich durch die Nebenerkrankungen kann dies bis zu lebensgefährdender Höhe steigen. Nach den Anfällen kommen auch tiefe Senkungen vor, bis 30°C im After, vor dem Tode sogar bis 25° und darunter. Leichte Temperatursteigerungen kommen ohne äußeren Anlaß bei Dem. paral. häufig vor, nach manchen in periodischer Wiederkehr und als Zeichen frischer Entzündungsnachschübe im Gehirn.
Die motorischen Störungen verbinden sich mit den psychischen zeitlich in sehr wechselnder Weise; bald treten sie gewissermaßen als erstes Zeichen hervor, bald fehlen sie noch, wenn das geistige Bild der Krankheit schon unverkennbar ist. Prognostisch ist das Verhalten ohne Bedeutung.
Im weiteren Verlauf der paralytischen Demenz, die im Durchschnitt 2½ Jahre, bei der klassischen Form etwas weniger, bei der dementen zuweilen länger (4–6–8 Jahre) zu dauern pflegt, halten die körperliche und die geistige Abnahme meist gleichen Schritt. Der Tod erfolgt dann schließlich, häufig nach langem Bettlager, an Marasmus. Beschleunigungen des tödlichen Ausganges werden nicht selten durch den Dekubitus, durch Phlegmonen, die sich an unbedeutende Verletzungen anschließen, oder durch Ersticken infolge der Schlingstörungen hervorgerufen. Nicht selten erfolgt der Tod auf der Höhe der Krankheit durch paralytische Anfälle, Unfälle, Selbstbeschädigungen infolge der Unruhe, zuweilen auch durch Selbstmord in den schweren Angstzuständen des depressiven Stadiums. — Heilungen der Dementia paralytica sind bisher nur aus den Frühstadien berichtet, wo die Erkennung immerhin unsicher ist.
Pathologische Anatomie. Die Gehirne der an Dementia paralytica Verstorbenen zeigen — mit Ausnahme der ganz frischen Fälle — schon für das bloße Auge erhebliche Veränderungen. Die wichtigsten Befunde sind: allgemeine Verdickung oder Verdünnung des Schädels, nicht selten Verwachsung der Dura mater mit dem Knochen, Hämatome der Dura und fibrinöse oder hämorrhagisch-fibrinöse Auflagerungen auf ihrer Innenseite, ganz gewöhnlich namentlich über dem Stirn- und Scheitelhirn ausgebreitete Verdickung der zarten Gehirnhaut mit starker, oft sulziger, milchiger Trübung zumal längs der großen Gefäße und über den Sulcis, Ödem der Pia über den Sulcis, knötchenförmige Epithelanhäufungen in der Pia, die oft mit der Hirnrinde untrennbar verwachsen ist, so daß beim Abziehen die Rindenoberfläche mitgeht; zuweilen Bildung einer lederartigen fibrinösen Haut zwischen Dura und zarter Haut; fast stets Klaffen der Sulci durch Verschmälerung der Windungen, stärkerer Schwund einzelner Bezirke oder einer Hemisphäre, namentlich im Stirn- und Scheitelhirn; zuweilen état criblé der Oberfläche; sehr oft Erweiterung der Ventrikel mit Hydrocephalus internus, Granulierung des Ependyms, das namentlich im 4. Ventrikel oft reibeisenartig rauh wird: mittlerer Blutgehalt der Gehirnmasse, sklerotische Beschaffenheit der Rinde, Weichheit des Marks, siebartige Zeichnung desselben durch Klaffen von perivaskulären Räumen; bedeutende Gewichtsabnahme zumal des Hirnmantels (am meisten im Stirnhirn, dann im Scheitellappen) und des Stammes.
Die mikroskopische Anatomie der Anfangstadien der Krankheit hat gelehrt, daß diffuse, aber in den verschiedenen Rindenbezirken verschieden starke atrophisch-degenerative Veränderungen der Ganglienzellen, der feinsten Nervenausbreitungen, dann auch der markhaltigen Nervenfasern in der Rinde und schließlich auch der Gliazellen den Anfang bilden. Das massenhafte Zugrundegehen von Nervenfasern und Zellen ist für die Dementia paralytica kennzeichnend. Stauungen und degenerative Veränderungen, später auch Wandverdickungen und zuletzt Obliterationen in den feinsten Venen und in den Saftbahnen folgen nach. Weiterhin gesellen sich Exsudationen von Serum und Zellen in die Saftbahnen hinzu. Die zarte Gehirnhaut zeigt ebenfalls Verdickung und Kernvermehrung der Endotheladventitia der Gefäße.
Für die paralytischen Anfälle ergibt sich makroskopisch nur ausnahmsweise ein ursächlicher Befund; wahrscheinlich sind sie teils auf Hirndruckschwankungen, teils auf örtliche exsudativ-entzündliche Nachschübe oder auf Gefäßverschließungen zurückzuführen.
Im Rückenmark finden sich häufig Strangerkrankungen, und zwar entweder graue Degeneration der Hinterstränge, nicht selten mit etwas anderer Verteilung als bei der eigentlichen Tabes, oder chronisch-entzündliche Veränderungen in den Pyramidenseitensträngen, am häufigsten beides vereint. Nur bei einem kleinen Bruchteil der Fälle bleibt das Rückenmark gesund. Auch in den vorderen und hinteren Wurzeln kommen Entartungsvorgänge oft vor. In den peripheren Nerven ist mehrfach Neuritis nachgewiesen.
Ursachen. Die Erblichkeit spielt bei der Dementia paralytica eine geringere Rolle als bei vielen anderen Geisteskrankheiten, doch ist sie in etwa 20% der Fälle nachweisbar. Bedeutenden Einfluß hat die Syphilis, woran etwa 70% der Paralytiker früher gelitten haben. Dementsprechend liegen weitaus die meisten Erkrankungen zwischen dem 35. und 45. Jahre. Im Kindes- und Jugendalter sind neuerdings mehrfach Erkrankungen beobachtet, sie beruhten wohl sämtlich auf Syphilis der Eltern. Das ursächliche Verhältnis ist voraussichtlich ähnlich wie bei Tabes, nämlich so, daß ein chemisches Produkt der Syphilisbazillen oder eine Veränderung des Serums Erscheinungen hervorruft, die von den direkten Wirkungen der Syphilisbazillen, den Granulationsgeschwülsten, ganz verschieden sind. Nächstdem haben Trunk und Kopfverletzungen den größten Einfluß auf die Entstehung, endlich auch Überanstrengung in Verbindung mit Gemütsbewegungen. Zwischen der Erkrankung an Syphilis und dem Beginn der Dementia paralytica liegen meist viele Jahre; nicht selten tritt die Paralyse in solchen Fällen auf, wo alle Sekundärerscheinungen gefehlt haben und deshalb keine oder doch keine genügende Behandlung vorgenommen worden war, oder sie schließt sich an die bestehende Tabes an. Nach der ursächlichen Kopfverletzung können Jahre vergehen, ehe deutliche Folgen erscheinen.
Diagnose. Die frühzeitige Erkennung der Dementia paralytica ist wegen ihrer Häufigkeit — fast 1/5 aller Geisteskrankheiten —, wegen ihrer durchaus ungünstigen Prognose und wegen ihrer sozialen Bedeutung (vgl. S. 241) überaus wichtig. Sehr häufig wird sie in den Anfängen mit der Neurasthenie verwechselt, aber eine sorgfältige Untersuchung kann häufig schon Pupillenveränderungen und leichte charakteristische Sprachstörungen, die meistens besonders deutlich beim Vorlesen hervortreten, namentlich aber die oft traumartige Gemüts- und Geistesschwäche herausfinden, wodurch sich die Dementia paralytica auch vor allen anderen Geisteskrankheiten von vornherein auszeichnet. Diesen gegenüber sind namentlich auch Schwindelanfälle u. dgl. ein wichtiger Hinweis auf paralytische Demenz. Gerade die Anfälle mit schnell verschwindenden Lähmungen, mit flüchtiger Aphasie u. dgl. sind sehr verdächtig. Natürlich müssen urämische Anfälle, Alkoholepilepsie und echte Epilepsie ausgeschlossen werden. Sehr schwer ist oft die Unterscheidung von Gehirnsyphilis (vgl. den folgenden Teil dieses Abschnittes) sowie von manchen Formen des chronischen Alkoholismus; hier entscheidet für Alkoholismus das Fehlen der Sprachstörung und der reflektorischen Pupillenstarre. Trägheit der Lichtreaktion kommt freilich auch beim Alkoholisten vor, sie bessert sich aber bei längerer Alkoholabstinenz.
Besondere Schwierigkeiten bietet die Unterscheidung der Paralyse von manischen Erregungszuständen, die als erste Phase eines manisch-depressiven Irreseins im mittleren Lebensalter auftreten, namentlich wenn vorher oder im Beginn des Anfalles Alkoholmißbrauch stattgefunden hat. Euphorie, Selbstüberschätzung bis zu ausgesprochenen Größenideen, Stimmungswechsel und Reizbarkeit, Vernachlässigung ethischer und gesellschaftlicher Rücksichten kommen auch bei manischer Erregung vor; bei der Dementia paralytica zeigt sich aber gewöhnlich schon frühzeitig deutliche Trübung der Auffassung und der Erinnerung, und die Kranken sind leichter zu beeinflussen, zeigen weniger Konsequenz und Nachdruck in ihren Forderungen usw. Entscheidend ist natürlich auch hier das Auftreten kennzeichnender Sprachstörung und deutlicher Lichtstarre der Pupillen.
Auch das depressive Stadium des manisch-depressiven Irreseins und die einfache Melancholie des Rückbildungsalters, letztere namentlich beim weiblichen Geschlecht, können erhebliche Ähnlichkeiten mit der Dementia paralytica aufweisen. Die depressive Beschränkung der Gedanken auf einen kleinen Kreis, die scheinbar schwachsinnige beständige Wiederholung derselben Klagen und Befürchtungen, die ebenfalls oft nur scheinbare Vernachlässigung der Umgebung usw. können bei der Melancholie und bei den Depressionszuständen durchaus den Gedanken an eine Paralyse nahelegen. Abenteuerliche Wahnvorstellungen von ungenügender Motivierung sprechen jedenfalls für Dementia paralytica. Oft können auch hier nur die körperlichen Zeichen entscheiden.
Nicht ganz selten erwachsen diagnostische Schwierigkeiten zwischen der Dementia paralytica und der Katatonie. Auch die letztere kann mit epileptiformen Anfällen beginnen und Steigerung der Kniereflexe und träge Reaktion der erweiterten Pupillen aufweisen, andererseits kommen bei der Paralyse Erregungs- und Stuporzustände vor, die den katatonischen sehr ähnlich sehen. Für Paralyse spricht die Gedächtnisschwäche und die schwerere Störung der Auffassung, für Katatonie das Hervortreten von anhaltenden Stereotypen in Haltung und Bewegung und im Stupor das hartnäckigere Widerstreben.
Vor allem gilt für die Erkennung der Dementia paralytica der Satz, daß es grundsätzlich verwerflich ist Augenblicksdiagnosen machen zu wollen. Der Praktiker, der sich ein wenig mit Psychiatrie beschäftigt hat, ist geneigt, immer nach der ersten Untersuchung eine bestimmte Diagnose zu stellen, und möchte auch den hinzugezogenen Spezialisten gern zu einer sofortigen endgültigen Äußerung bringen. Dadurch werden nach beiden Richtungen schwere Fehler begangen: es werden Kranke für Paralytiker erklärt, die an heilbaren Krankheiten, z. B. an Melancholie, leiden, sie werden dadurch mit ihren Angehörigen aufs höchste beunruhigt, es wird vielleicht die richtige Behandlung unterlassen, das Geschäft aufgegeben usw., anderseits wird die richtige Zeit versäumt, den Paralytiker durch Fürsorge und nötigenfalls durch Entmündigung vor dem Verstreuen seines Vermögens, vor dem Ruin seiner Familie zu bewahren, und statt dessen werden kostspielige Reisen und Badekuren u. dgl. verordnet, die dem Kranken keinerlei Nutzen bringen können. Gerade für die Diagnose der Dementia paralytica ist große Vorsicht und genaue Überlegung erforderlich!
Behandlung. Die Quecksilberbehandlung der auf Syphilis zurückzuführenden Fälle hat bisher keine zweifellosen Erfolge, wohl aber manchmal Verschlimmerungen zur Folge gehabt. Man hat sich daher in dieser Richtung jedenfalls auf Jodkalium zu beschränken, das auch in den übrigen Fällen zuweilen Nachlässe hervorzubringen scheint (1,0–3,0 täglich). Noch wirksamere Jodbehandlung erreicht man bekanntlich mit subkutanen Einspritzungen von Jodipin 25%, täglich 5–10 ccm. wochenlang. Von anderen inneren Mitteln ist nur Ergotin (0,2–0,5 mehrmals täglich) zu nennen, das namentlich bei den Fällen mit stärkeren vasomotorischen Störungen angewendet zu werden verdient.
Im übrigen ist Ruhe, Entfernung aus den gewohnten Verhältnissen und aus der Arbeit, und namentlich bei erregten oder unternehmungslustigen Kranken Unterbringung in einer Anstalt dringend nötig. Leichte Wasserbehandlung in ganz milder Form, gute Ernährung, Fernhaltung von Reizmitteln sind wichtige Verordnungen. Von großer Bedeutung ist die symptomatische Behandlung im weiteren Verlauf: in den Aufregungszuständen womöglich Bettruhe, als Beruhigungsmittel Dauerbäder, Opium, Skopolamin, Veronal, dabei sorgfältigste Überwachung in bezug auf Phlegmonen, Verletzungen, Nahrungsaufnahme, in den späteren Stadien namentlich genaue Fürsorge für regelmäßige Darmentleerung, Überwachung des Blasenzustandes, Hautpflege zur Verhütung des Dekubitus. Im paralytischen Anfall ist dazu besondere Sorgfalt erforderlich; außer der Eisbehandlung des Kopfes und der Vermeidung von Nahrungszufuhr durch den Mund, die fast immer zum Teil in die Luftwege gelangt, ist es hier die Hauptsache, das Lager rein, trocken und glatt zu halten, die bedrohten Hautstellen, namentlich Kreuz-, Schulter-, Trochanteren- und Fersengegend, mit Zitronenwasser, Sublimatspirituswasser u. dgl. abzuwaschen, durch Eingießungen den Darm frei zu halten und nötigenfalls zu katheterisieren. In Benommenheitszustände läßt man zur Verhütung von Dekubitus und hypostatischer Pneumonie nach von Gudden den Kranken Tag und Nacht jede Viertelstunde anders legen. Wo die Nahrungszufuhr wegen längerer Dauer des Anfalles nicht entbehrt werden kann, ebenso bei Nahrungsverweigerung ist die Schlundsonde (vgl. S. 64) anzuwenden.
Abgesehen von der Dementia paralytica und von den geistigen Störungen, die sich an die syphilitischen Gehirngeschwülste anschließen und im wesentlichen als reizbarer Schwachsinn mit mehr oder weniger großer Benommenheit verlaufen, kommen durch die syphilitischen Gefäßerkrankungen nicht selten Geistesstörungen zustande, die schon aus prognostischen und therapeutischen Rücksichten einer Hervorhebung bedürfen.
Diese Form der syphilitischen Geistesstörung entwickelt sich allmählich aus körperlichen Störungen (Kopfschmerzen, besonders Nachts, leichte Schwindelanfälle oder vorübergehende, angedeutete Sprachstörungen) heraus, die nicht selten zu hypochondrischen Verstimmungen führen oder mit Angstanfällen und allgemein neurasthenischen Erscheinungen verbunden sind. Auf dieser Grundlage entwickelt sich nun ziemlich rasch eine geistige Schwäche, die entsprechend der umschriebenen organischen Ursache besonders häufig die Bedeutung eines Herdsymptoms hat (Vergessen einer bestimmten fremden Sprache, Erschwerung des Rechnens u. dgl.) und mit dem Wechsel der organischen Veränderung ebenfalls wechselt, wieder zurücktritt oder andere Gebiete des geistigen Lebens befällt (Gemütsreizbarkeit, ethische Schwäche). Dabei finden sich fast immer keine Krankheiteinsicht, leichte Ermüdbarkeit (bis zum Einschlafen im Gespräch), Empfindlichkeit gegen Alkohol, häufig auch Überschätzungsideen, blödsinnige Euphorie und wirklicher Größenwahn. In diesen Verlauf schieben sich nun ganz gewöhnlich epileptische oder apoplektische Anfälle ein, die übrigens auch aus der einleitenden Verstimmung heraus das Bild der schwereren Erscheinungen eröffnen und der Entwicklung des Schwachsinnes vorausgehen können. An die Anfälle, die im ganzen den paralytischen (S. 243) gleichen, schließen sich zuweilen manische Erregung und eigentümliche Zustände von rauschartiger Verwirrtheit an, die auch den Charakter des akuten Deliriums (S. 80) tragen können.
Die den ganzen Verlauf begleitenden motorischen Störungen sind im ganzen gröber als die der Dementia paralytica und bestehen in Lähmungen der Gehirnnerven (Ptosis, Schielen, Zungen- und Gesichtlähmungen), Monoplegien, Kontrakturen und Koordinationstörungen der Glieder, Sprachstörungen allerart usw. Auch ihnen ist, ebensowie den epileptiformen und apoplektiformen Anfällen, eine eigentümliche Flüchtigkeit und der sprunghafte Wechsel zwischen schwersten Erscheinungen und anscheinender Gesundheit eigentümlich. In vielen Fällen treten sie übrigens sehr zurück.
Die Krankheit setzt häufig schon im Beginn der zwanziger Jahre ein, wo die Dementia paralytica noch zu den großen Seltenheiten gehört, und dauert häufig zehn, fünfzehn und mehr Jahre in wechselvollstem Verlauf, aber gewöhnlich ohne so lange und ausgeprägte Remissionen wie die paralytische Demenz. Die Behandlung besteht in Quecksilber- und Jodkuren, besonders hat sich auch hier das Jodipin (vgl. S. 260) bewährt. Bei bedrohlichen Erscheinungen dürfte es sich empfehlen, mit den schnellwirkenden Injektionen von Quecksilbersalzen (Salizylquecksilber usw.) zu beginnen und nötigenfalls eine Schmierkur folgen zu lassen. Daneben sind Bäder usw. notwendig, wie die innere Medizin es lehrt.
Die Arteriosklerose der Gehirnarterien erscheint wesentlich in zwei sehr verschiedenen klinischen Formen, erstens als verhältnismäßig gutartige Erkrankung nur mit nervösen Störungen, und zweitens als progressive Hirnerkrankung mit psychotischen Folgen.
a) Die gutartige Gehirnarteriosklerose äußert sich gewöhnlich zuerst in Kopfdruck, Schwindelgefühl oder Gefühl von Blutandrang zum Kopf, Benommenheitsempfindungen, geistiger und körperlicher Ermüdbarkeit und meist auch in großer Reizbarkeit. Die Kranken haben selbst ein sehr unangenehmes Bewußtsein ihrer Krankheit, sie fühlen, daß sie nicht mehr arbeiten können wie früher, schämen sich ihrer übermäßigen, nicht selten bei geringem Anlaß zu Wutanfällen führenden Reizbarkeit und fürchten geisteskrank oder blödsinnig zu werden oder einen Schlaganfall zu bekommen. Oft besteht eine deutliche Gedächtnisschwäche, insbesondere für Namen und Zahlen, oder eine Erschwerung der Auffassung, so daß der Kranke einen Brief mehrmals lesen muß, um ihn zu verstehen, oder sich das Gesagte noch wiederholen lassen muß: psychische Schwerhörigkeit. Alle Erscheinungen steigern sich oder erneuern sich bei der geringsten Aufregung, ferner werden sie leicht durch Genuß kleiner Mengen von Alkohol oder auch wohl von Kaffee hervorgerufen.
Die beschriebenen Erscheinungen entstehen meist zwischen dem 50. und 60. Jahre, selten schon 10 Jahre früher. Manchmal sind gar keine weiteren Zeichen von Arteriosklerose vorhanden, nur die vermehrte Spannung des Pulses fehlt wohl nie. Manchmal besteht eine auffallende Rötung des Gesichtes andauernd. In anderen Fällen deuten Atemnot bei geringen Anstrengungen, immer wiederkehrende Katarrhe der Luftwege, Verstopfung und Blähungen auf die sich entwickelnde Arteriosklerose hin. Meist besteht eine Verstärkung des zweiten Aortentones; die beginnende Vergrößerung des linken Herzens ist oft wegen leichten Emphysems nicht nachweisbar. Nicht immer sind Härte und Schlängelung der Radialis, verstärkte Pulsation der Karotis, Schlängelung der Temporalis nachweisbar. Auch die Veränderung der Netzhautarterien kann fehlen. Ohne weiteres ergibt sich die Diagnose, wenn Angina pectoris, Asthma cardiacum, Schrumpfniere hinzutreten. Aber wie gesagt, die Arteriosklerose der Gehirnarterien kann das erste und lange Zeit das einzige Zeichen der Krankheit sein. Der beschriebene Zustand kann jahrelang, auch über ein Jahrzehnt, auf derselben Stufe stehen bleiben, aber auch wesentliche Nachlässe erfahren, namentlich unter dem Einflusse einer geeigneten Behandlung. Diese besteht in einer großen Zahl der Fälle in gründlicher antisyphilitischer Kur, zunächst mit Jodnatrium und noch besser mit subkutanen Einspritzungen von Jodipin Merck, darnach mit einer Quecksilberkur. Auch in den syphilisfreien Fällen ist das Jod in den genannten Formen das beste Heilmittel. Immer muß es monatelang angewendet werden. Zweckmäßig ist es, eine gründliche Jodipinkur, die einen Monat dauert, mit Pausen von einem bis zwei Monaten wiederholen zu lassen. Gute, aber nicht übermäßige Ernährung, mit reichlicher Heranziehung von Gemüsen und Milch, Enthaltung von Alkohol und Aufregungen, körperliche Übung ohne Überanstrengung, kohlensaure Solbäder und milde nasse Abreibungen sind wertvoll. In den meisten Fällen wird schließlich durch die hinzutretende Allgemeinerkrankung oder durch Apoplexie der Tod herbeigeführt.
b) Die progressive Gehirnarteriosklerose ist 1891 von Klippel als arthritische Hirnatrophie, der französischen Auffassung von Arthritismus folgend — einer Krankheitsanlage, die Rheumatismus, Gicht, gewisse Formen von Migräne und Hautleiden, sowie Neuralgien, Fettsucht, Diabetes, Asthma umfassen soll —, und 1894 von Binswanger und Alzheimer beschrieben worden und seitdem besonders von dem letzteren genauer erforscht worden. Vorher wurde sie mit der Dementia paralytica zusammengeworfen oder als Pseudoparalyse bezeichnet.
Während die vorhin beschriebene Form mehr durch den Elastizitätsverlust der Arterien bedingt zu sein scheint, handelt es sich bei der schwereren Form jedenfalls mehr um Verdickungen der Intima, die zum Verschluß der Gefäße und damit zu Störung oder zur Aufhebung der Blutversorgung kleinerer oder größerer Bezirke führen. Soweit kleinste Gefäße betroffen sind, kommt es dabei nicht zu den bekannten Erscheinungen der thrombotischen Erweichung, sondern zu einer unvollkommenen Zerstörung, zu einer allmählichen Auflösung des nervösen Gewebes, während zum Ersatz die Glia wuchert. Manchmal ist diese Veränderung nur mikroskopisch zu erkennen, in anderen Fällen stellen sich die Teile infolge der Gliawucherung als kleine Verhärtungen dar. Die Verbreitung der Vorgänge im Gehirn wechselt sehr. Die Arteriosklerose der höheren Jahre ist gewöhnlich ziemlich gleichmäßig durch das ganze Gehirn verbreitet, dagegen befällt die frühe Arteriosklerose, wie sie meistens durch Syphilis, seltener durch Alkoholismus oder durch ererbte Anlage hervorgerufen wird, oft einzelne Gehirnteile. Dann treten besonders gern Andeutungen von Herderscheinungen hervor, vorübergehende Sprachstörungen, Veränderungen des Gesichtsfeldes, z. B. Hemiopie, leichte Monoplegien, kortikale Störungen des Haut- und Muskelgefühls, apoplektiforme Anfälle. Andere Male kommt es nur zu Schwindelanfällen oder aber zu epileptiformen Anfällen. Zuweilen beginnt die Krankheit mit diesen Erscheinungen, häufiger schieben sie sich erst in ihren Verlauf ein, abwechselnd mit Anfällen von vorübergehender Benommenheit oder Verwirrtheit, Aufregung oder halluzinatorischen Delirien.